原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2011年版

1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第1位。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)肺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌診療水平，改善肺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二） 臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀： （1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）

2、氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過(guò)兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸

3、交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。 （三）體格檢查。1.多數(shù)肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。2.患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗

4、阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(四) 影像檢查。1.胸部X線(xiàn)檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段，也是術(shù)后隨訪(fǎng)的方法之一。 2.胸部CT檢查：胸部CT可以進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。3.B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)

5、的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。4.MRI檢查：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無(wú)轉(zhuǎn)移。 5.骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。6.PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較CT的敏感性、特異性高。(五) 內(nèi)窺鏡檢查。1.纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。2.經(jīng)纖

6、維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估N分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管CT、MRI 以及近年應(yīng)用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價(jià)值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價(jià)值。4.胸腔鏡檢查

7、：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對(duì)于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無(wú)法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對(duì)于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細(xì)胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。(六) 其他檢查技術(shù)。1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)涂片檢查可以獲得細(xì)胞學(xué)的診斷。2.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在診斷周?chē)头伟┑拿舾卸群吞禺愋陨暇^高。

8、3.胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時(shí)，可以進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。4.胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，胸膜活檢可以提高陽(yáng)性檢出率。5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對(duì)于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進(jìn)一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。(七) 血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：對(duì)于原發(fā)性肺癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物

9、應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評(píng)估的參考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)。（3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen

10、，SCC）：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。(八) 組織學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)病理診斷。（九）肺癌的鑒別診斷。1.良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易

11、誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪(fǎng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)、罕見(jiàn)的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。三、病理評(píng)估（一）肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。1.固定液：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避

12、免使用含有重金屬的固定液。2.固定液量：必須為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上。 3.固定溫度：常溫。4.按照收到標(biāo)本時(shí)腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：（1）標(biāo)本直接放入10%中性福爾馬林固定。（2）必要時(shí)從支氣管注入足夠量的10%中性福爾馬林固定液，結(jié)扎或鉗住支氣管，固定過(guò)夜。5固定時(shí)間：活檢標(biāo)本：6小時(shí)，48小時(shí)；手術(shù)標(biāo)本：12小時(shí)，48小時(shí)。（二） 取材要求。1. 活檢標(biāo)本。（1）核對(duì)臨床送檢活檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本。（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。2. 手術(shù)標(biāo)本。（1）局部肺臟切除標(biāo)本（肺段切除和肺楔形切除標(biāo)本）。去除外科

13、縫合線(xiàn)或金屬釘。記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有/無(wú)出血/壞死/空洞形成）及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系以及腫塊邊緣與切緣的距離。根據(jù)病變的部位和大小取1-4塊組織，切取腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣的組織塊。切取非腫瘤部位肺組織。（2）肺葉及全肺切除標(biāo)本。檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測(cè)量大小，以肺門(mén)給標(biāo)本定位。取支氣管切緣、血管切緣及胸膜緣。全肺切除標(biāo)本，查找肺門(mén)淋巴結(jié)。按照收到標(biāo)本時(shí)腫瘤的部位和狀態(tài)，可有兩種選擇：一是用剪刀沿縱軸打開(kāi)所有的主支氣管及其分支，以能最好地暴露病變與周?chē)谓M織結(jié)構(gòu)關(guān)系的平面剖開(kāi)肺組織。

14、二是對(duì)主支氣管內(nèi)注入福爾馬林的標(biāo)本，每隔0.5-1.0cm切開(kāi)，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門(mén)。描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無(wú)出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。視腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周?chē)谓M織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。切取非腫瘤部位肺組織。（3）淋巴結(jié)。建議外科醫(yī)師采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式（N）對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行分組。N2淋巴結(jié)通常單獨(dú)送檢并由外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的分組，因此應(yīng)當(dāng)單

15、獨(dú)報(bào)告這些淋巴結(jié)。肺切除標(biāo)本常附帶的N2淋巴結(jié)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體部位區(qū)分。沿支氣管查找肺門(mén)軟組織及肺實(shí)質(zhì)中的淋巴結(jié)，查找到的全部淋巴結(jié)均需取材，記錄部位。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。（4）推薦取材組織塊體積：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。（1）剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。 （2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨

16、床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)院自行處理。4. 病理類(lèi)型。（1）肺癌的大體類(lèi)型：直接描寫(xiě)腫瘤的部位，記錄腫瘤距隆突的長(zhǎng)度。（2）肺癌的組織學(xué)類(lèi)型：參照2004版WHO肺癌組織學(xué)分類(lèi)（附件1）。5.病理報(bào)告內(nèi)容。（1）活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求?；颊呋拘畔⒓八蜋z信息。如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí)。如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類(lèi)型。（2）手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求?；颊呋拘畔⒓八蜋z信息。大體情況：測(cè)量肺的大小，描述其他附帶的結(jié)構(gòu)；描述腫瘤與肺葉、肺段和（或）主氣道和胸膜的關(guān)系；描述腫瘤距支氣管切緣的遠(yuǎn)近，必要時(shí)說(shuō)明距其他切緣的遠(yuǎn)近（即胸壁軟組織肺門(mén)血管）；描述

17、腫瘤大小，是否有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；描述非腫瘤性肺組織。診斷報(bào)告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，如果可能，說(shuō)明具體的肺段。二是手術(shù)類(lèi)型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學(xué)類(lèi)型，具體包括以下幾個(gè)方面：組織學(xué)分級(jí)、切緣的組織學(xué)評(píng)價(jià)、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤(rùn)情況、神經(jīng)周?chē)那譂?rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項(xiàng)目：鱗狀細(xì)胞癌重點(diǎn)篩查CK14、CK5/6、34E12和p63；肺腺癌重點(diǎn)篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點(diǎn)篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。需要時(shí)可選做用藥及預(yù)后相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目：HER2、VEGF、p53、

18、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫(xiě)詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見(jiàn)及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。四、肺癌的分期（一）非小細(xì)胞肺癌。目前非小細(xì)胞肺癌的TNM分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)（IASLC 2009）。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。TX ：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。T0 ：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑3cm，周?chē)?/p>

19、被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管（即沒(méi)有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑2cm。T1b：腫瘤最大徑 >2cm且3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑>3cm; 但不超過(guò)7cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且7cm。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌

20、、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以?xún)?nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。MX：

21、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大部分肺癌患者的胸腔積液（或心包積液）是由腫瘤所引起的。但如果胸腔積液（或心包積液）的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液（或心包積液）又是非血性或非滲出性的，臨床判斷該胸腔積液（或心包積液）與腫瘤無(wú)關(guān)，這種類(lèi)型的胸腔積液（或心包積液）不影響分期。2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0

22、IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌分期：對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。五、治療（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類(lèi)型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）

23、模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對(duì)于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：（1）全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除

24、的可能性并制訂手術(shù)方案。（2）盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時(shí)盡量保留有功能的健康肺組織。（3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。（4）如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。（5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建

25、議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周?chē)浗M織。（6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管。（7）袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動(dòng)脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于全肺切除術(shù)患者。（8）肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。（9）心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。2.手術(shù)適應(yīng)證。（1）、期和

26、部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。（3）部分b期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。3.手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。（2）絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細(xì)胞肺癌，

27、以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。（三）放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。1.放療的原則。 （1）對(duì)根治性放療適用于KPS評(píng)分70分（Karnofsky評(píng)分見(jiàn)附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。 （2）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。 （3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。 （4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。

28、 （5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。 （6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。 （7）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。 （8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)。 （9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)

29、證。放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無(wú)法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對(duì)于切緣陽(yáng)性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在

30、有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適行的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。 3.小細(xì)胞肺癌（SCLC）放療的適應(yīng)證。 局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達(dá)到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。如果病情許可，小細(xì)胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，可以考慮與化療同步進(jìn)行。如果病

31、灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話(huà)，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開(kāi)始放療。 4.預(yù)防性腦照射。局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個(gè)患者的情況權(quán)衡利弊后確定。5.晚期肺癌患者的姑息放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對(duì)于此類(lèi)患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解

32、癥狀。6.治療效果。放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附件3）或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附件4）。7.防護(hù)。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附件5）。（四）肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物

33、和（或）劑量?；煹倪m應(yīng)證為：PS評(píng)分2（附件6，ZPS評(píng)分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。1.晚期NSCLC的藥物治療。 （1）一線(xiàn)藥物治療。 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線(xiàn)治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見(jiàn)附件7。對(duì)一線(xiàn)治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線(xiàn)藥物治療。二線(xiàn)治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線(xiàn)藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。2.不能手術(shù)切除的N

34、SCLC的藥物治療。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類(lèi)。序貫治療化療藥物見(jiàn)一線(xiàn)治療。3.NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開(kāi)始。新輔助化療：對(duì)可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方

35、案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。4.小細(xì)胞肺癌（SCLC）的藥物治療。 局限期小細(xì)胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵担↖P）或加伊立替康（IC）。二線(xiàn)方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參加新藥臨床研究。5.肺癌化療的原則。（1） KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。（2） 白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于

36、8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。（5）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類(lèi)藥物除卡鉑外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測(cè)血常規(guī)。（6）化療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體

37、瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（五）非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式。1.期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開(kāi)胸或VATS等術(shù)式。（2）對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。 （4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。（5）切緣陽(yáng)性的期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。2.期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（2）對(duì)肺功能差的患者可以

38、考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全性切除的期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。 （5）切緣陽(yáng)性的期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。 3.期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細(xì)胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類(lèi)。其中：（1）可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括： T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，

39、術(shù)后行輔助化療。N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類(lèi)肺癌為T(mén)3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。 肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，

40、行放療加化療。（2）不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌包括：影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。T4N2-3的患者。胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類(lèi)為M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。 4.期非小細(xì)胞肺癌的治療。期肺癌在開(kāi)始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）是否突變的檢測(cè)，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。（1）孤立性轉(zhuǎn)移期肺癌的治療。孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病

41、變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。（2）期肺癌的全身治療。EGFR敏感突變的期非小細(xì)胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線(xiàn)治療。 對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的期非小細(xì)胞肺癌，如果功能狀態(tài)評(píng)分為PS=01，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類(lèi)治療的患者，可考慮非鉑類(lèi)兩藥聯(lián)合化療。PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)PS>2的患者使用細(xì)胞毒類(lèi)

42、藥化療。 目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。 一線(xiàn)化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線(xiàn)化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線(xiàn)或三線(xiàn)口服治療。 評(píng)分為PS>2的期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。 （六）小細(xì)胞肺癌分期治療模式。 1.I期SCLC。手術(shù)+輔助化療（EP/EC 4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化療聯(lián)合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過(guò)規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。3.I

43、V期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。 一線(xiàn)推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。六、診療流程和隨訪(fǎng) （一）肺癌診療流程。 肺癌診斷與治療的一般流程見(jiàn)附件8。 （二）隨訪(fǎng)。對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪(fǎng)和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估生活質(zhì)量等。隨訪(fǎng)頻率為治療后2年內(nèi)每36個(gè)月隨訪(fǎng)一次，25年內(nèi)每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，5年后每年隨訪(fǎng)

44、一次。附件：1. 2004年WHO肺癌組織學(xué)類(lèi)型 2. Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)3. WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4. RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5. 急性放射性肺損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6. Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分(ZPS，5分法)7. 常用的NSCLC一線(xiàn)化療方案8. 肺癌診療流程附件12004年WHO肺癌組織學(xué)類(lèi)型鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌，乳頭狀亞型鱗狀細(xì)胞癌，透明細(xì)胞亞型鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞亞型鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞亞型小細(xì)胞癌復(fù)合性小細(xì)胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌細(xì)支氣管肺泡癌細(xì)支氣管肺泡癌，非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌。黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌胎兒性腺癌黏液性(膠樣)腺癌黏液性囊腺癌印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞腺癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細(xì)胞樣癌淋巴上皮樣癌透明細(xì)胞癌大細(xì)胞癌伴有橫紋肌樣表型腺鱗癌肉瘤樣癌多形性癌梭形細(xì)胞癌巨細(xì)胞癌癌肉瘤肺母細(xì)胞瘤類(lèi)癌典型類(lèi)癌不典型類(lèi)癌唾液腺腫瘤黏液表皮樣癌腺樣囊性癌上皮-肌上皮癌癌前