危重癥患兒的護(hù)理

1、第二十章 危重癥患兒的護(hù)理第一節(jié) 小兒驚厥*概念驚厥(convulsions)是指全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識障礙。驚厥是兒科較常見的急癥，發(fā)生率很高，約為成人的1015倍，尤以嬰幼兒多見。 病因 (一)感染性疾病 1顱內(nèi)感染 細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲、真菌等引起的腦膜炎和腦炎或隨之而引起的腦水腫等。 2顱外感染 高熱驚厥，敗血癥、肺炎、細(xì)菌性痢疾或其他傳染病引起的中毒性腦病和破傷風(fēng)等，其中高熱是小兒驚厥最常見的原因。 (二)非感染性疾病 1顱內(nèi)疾病 各型癲癇；顱內(nèi)占位病變?nèi)缒[瘤、囊腫、血腫等；顱腦損傷如產(chǎn)傷、外傷等；先天發(fā)育異常如頭小畸形、腦積水、腦血管畸形、神經(jīng)皮膚綜合征

2、等；腦退行性??；其他如接種后腦炎等。 2顱外疾病 (1)中毒(見急性中毒)。 (2)水電解質(zhì)紊亂 脫水熱、水中毒、低血鈉(3)腎源性 尿毒癥、多種腎性高血壓、低血鈣和低血鎂等。 (4)其他 缺氧缺血性腦病、窒息、溺水、心肺嚴(yán)重疾病等。 (5)代謝性疾病 低血糖癥、苯丙酮尿癥和糖尿病等。發(fā)病機(jī)制 驚厥是神經(jīng)系統(tǒng)功能暫時(shí)的紊亂，主要是由于小兒大腦皮質(zhì)功能發(fā)育未完全，各種較弱刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然大量異常反復(fù)放電活動(dòng)。*臨床表現(xiàn) (一)驚厥 發(fā)作前可有先兆，但多數(shù)突然發(fā)生全身性或局部肌群的強(qiáng)直性或陣攣性抽動(dòng)，雙眼凝視、斜視或上翻，常伴有不同程度的意識改變。發(fā)作大多在數(shù)秒

3、鐘或幾分鐘內(nèi)自行停止，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)十分鐘或反復(fù)發(fā)作，抽搐停止后多入睡。根據(jù)抽搐表現(xiàn)分為3種類型： 1、全身性強(qiáng)直陣攣性抽搐 軀干及四肢對稱性抽動(dòng)，眼球上斜固定，呼吸暫停，面色蒼白或發(fā)紺，意識喪失。 2、強(qiáng)直性抽搐 全身及四肢張力增高，上下肢伸直，前臂旋前，足跖曲，有時(shí)呈角弓反張狀。見于破傷風(fēng)、腦炎或腦病后遺癥。 3、限局性抽搐 一側(cè)眼輪匝肌、面肌或口輪匝肌抽動(dòng)，或一側(cè)肢體抽動(dòng)，或手指腳趾抽動(dòng)，或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、眼球震顫或凝視，或呼吸肌痙攣抽搐，以致呼吸運(yùn)動(dòng)減慢、呼吸節(jié)律不勻或呼吸停止，表現(xiàn)陣發(fā)性蒼白或發(fā)紺。以上抽搐多見于新生兒或幼小嬰兒。限局性抽搐如恒定不變，有定位意義。 (二)驚厥持續(xù)狀態(tài) 驚厥

4、發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能恢復(fù)者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)。其原因有，嚴(yán)重感染引起的腦炎、腦膜炎或中毒性腦病、破傷風(fēng)等；還見于腦血管病、顱內(nèi)出血、顱腦外傷、代謝紊亂、腦發(fā)育缺陷、腦炎后遺癥、腦瘤和脫髓鞘病等。 (三)高熱驚厥 是嬰幼兒最常見的驚厥，多由急性病毒性上呼吸道感染引起。其特點(diǎn)為：主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲小兒，偶可見于45歲，5歲以后較少見；驚厥大多發(fā)生于急驟高熱開始后12小時(shí)之內(nèi)；驚厥發(fā)作時(shí)間短暫，在一次發(fā)熱性疾病中，很少連續(xù)發(fā)作多次，發(fā)作后意識恢復(fù)快，沒有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；已排除了上述各種小兒驚厥的病因(尤其顱內(nèi)病變)；熱退后一周作腦電圖正常。如果一次發(fā)熱過程中驚厥發(fā)作頻繁，

5、發(fā)作后昏睡、有錐體束征，38以下即可引起驚厥，腦電圖持續(xù)異常，有癲癇家庭史者則日后可能轉(zhuǎn)為癲癇。 輔助檢查 根據(jù)需要作血、尿、便常規(guī)，血糖、血鈣、血尿素氮測定等。必要時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺檢查腦脊液、X線頭顱攝片、腦電圖、頭顱CT及MRI等。 治療要點(diǎn) *#(一)控制驚厥 1、止驚藥物 (1)地西泮：首選藥物，0305mgkg(最大劑量10mg)靜注(每分鐘l 2 mg)，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)。也可保留灌腸，同樣有效。但肌注吸收不佳。氯羥安定的效果也較好，為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。 (2)苯巴比妥：新生兒驚厥時(shí)首選，1530mgkg靜注，新生兒破傷風(fēng)仍應(yīng)首選地西泮。其他年齡組小兒

6、可用苯巴比妥10 mgkg靜注(每分鐘不50mg)。 (3)10水合氯醛：每次0.5mlkg，1次最大劑量不超過10 ml，加等量生理鹽水保留灌腸。以上措施無效時(shí)，可選用苯妥英鈉或硫噴妥鈉。 2針刺法 針刺人中、百會(huì)、涌泉、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)等，在23分鐘內(nèi)不能止驚時(shí)，應(yīng)迅速選用上述藥物。此法適用于藥物暫時(shí)缺如時(shí)。 (二)對癥治療 高熱者宜物理降溫，也可用安乃近滴鼻、來比林靜注或肌注?；杳曰純撼Ｓ心X水腫，可靜注甘露醇及呋塞米；腎上腺皮質(zhì)激素對炎癥性、創(chuàng)傷性腦水腫效果較好。 (三)病因治療 盡快找出病因，采用相應(yīng)治療。 常見護(hù)理診斷與合作性問題 1有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥發(fā)作有關(guān)。 2有受傷的危險(xiǎn) 與

7、抽搐有關(guān)，意識障礙、咳嗽反射和嘔吐反射減弱導(dǎo)致誤吸有關(guān)。 3體溫過高 與感染或驚厥持續(xù)狀態(tài)有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓癥。 *護(hù)理措施 1、防止窒息 (1)保持安靜，禁止一切不必要的刺激。 (2)驚厥發(fā)作時(shí)不要搬運(yùn)，應(yīng)就地?fù)尵?，立即松解患兒衣扣，讓患兒去枕仰臥，頭偏向一側(cè)，以防衣服對頸、胸部的束縛影響呼吸及嘔吐物誤吸發(fā)生窒息。將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道引起呼吸不暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢。 (3)按醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物如地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等以解除肌肉痙攣，觀察患兒用藥后的反應(yīng)并記錄。 2防止外傷 (1)對有可能發(fā)生皮膚損傷的患兒應(yīng)將紗布放在患兒的手中

8、或腋下，防止皮膚摩擦受損；已出牙的患兒在上下齒之間放置牙墊，防止舌咬傷。 (2)床邊設(shè)置防護(hù)床檔，防止墜地摔傷；有欄桿的兒童床應(yīng)在欄桿處放置棉墊，防止患兒抽搐時(shí)碰到欄桿上，同時(shí)注意將床上的一切硬物移開，以免造成損傷。若患兒發(fā)作時(shí)倒在地上，應(yīng)就地?fù)尵?，及時(shí)移開可能傷害患兒的一切物品，切勿用力強(qiáng)行牽拉或按壓患兒肢體，以免骨折或脫臼。對有可能發(fā)生驚厥的患兒要有專人守護(hù)，以防患兒發(fā)作時(shí)受傷。 3密切觀察病情變化 (1)應(yīng)經(jīng)常巡視，注意患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及神志改變。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，以便采取緊急搶救措施。 (2)驚厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意驚厥類型。若驚厥持續(xù)時(shí)間長、頻繁發(fā)作，應(yīng)警惕有無腦水腫

9、、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患兒收縮壓升高、脈率減慢、呼吸節(jié)律慢而不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，則提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采用降顱內(nèi)壓措施(詳見顱內(nèi)高壓)。4健康教育 根據(jù)患兒及家長的接受能力選擇適當(dāng)?shù)姆绞较蛩麄冎v解驚厥的有關(guān)知識，指導(dǎo)家長掌握止痙的緊急措施及物理降溫方法。如發(fā)作時(shí)要就地?fù)尵?，針?或指壓)人中穴，保持安靜，不能搖晃或抱著患兒往醫(yī)院跑，以免加重驚厥或造成機(jī)體損傷。發(fā)作緩解時(shí)迅速將患兒送往醫(yī)院查明原因，防止再發(fā)作。第二節(jié) 急性顱內(nèi)壓增高 *概念：急性顱內(nèi)壓增高(acute intracranial hypertension)簡稱顱內(nèi)高壓，是多種疾病引起腦實(shí)質(zhì)及其液體量增加所致

10、的一種較為常見的綜合征，重者可迅速發(fā)展成腦疝而危及生命，必須引起重視。 病因 多種疾病均可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，其中最常見的原因?yàn)楦腥?，腦缺氧、顱內(nèi)出血、腦腫瘤等。 1顱內(nèi)外感染 腦膜炎、腦炎、中毒性菌痢、重癥肺炎等。 2腦缺血缺氧 各種病因所造成的窒息、呼吸心跳驟停和休克等。 3顱內(nèi)占位性病變 腦腫瘤(包括腦膜白血病)，大多源自小腦幕下后顱凹，以星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤較多見；寄生蟲(如囊蟲病)；腦膿腫或腦血管畸形等；各種疾病引起的顱內(nèi)出血和血腫。 4腦脊液循環(huán)異常 先天及后天的各種疾病引起的腦脊液循環(huán)受阻。 5其他 如高血壓腦病、Reye綜合征等。 #發(fā)病機(jī)制 顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)各種結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的壓力

11、的總和，即腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液所產(chǎn)生的壓力。腦脊液壓力超過180mmHg(176kPa)即為顱內(nèi)高壓。小兒顱縫閉合后，密閉的顱腔內(nèi)腦實(shí)質(zhì)、腦脊液及腦血流量保持相對恒定，使顱內(nèi)壓維持在正常范圍內(nèi)。如腦組織、腦脊液或顱內(nèi)血管床中任何一種內(nèi)容物體積增大時(shí)，其余內(nèi)容物的容積則相應(yīng)地縮小或減少以緩沖顱內(nèi)壓的增高。當(dāng)代償功能超過其所能代償?shù)南薅葧r(shí)即發(fā)生顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)迫使部分腦組織嵌入孔隙，形成腦疝，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，甚至呼吸驟停，危及生命。 *臨床表現(xiàn) 1頭痛 可呈廣泛或局限性，早起時(shí)重，當(dāng)咳嗽、大便用力或改變頭位時(shí)可使頭痛加重。嬰幼兒表現(xiàn)為煩躁不安、尖叫或拍打頭部，新生兒表現(xiàn)為睜眼不睡和尖叫

12、。 2嘔吐 多不伴惡心，常為噴射性嘔吐。開始早起時(shí)重，以后可不定時(shí)，嘔吐可減輕頭痛。 3意識改變 顱內(nèi)壓增高影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致意識改變，早期有性格變化，表情淡漠、嗜睡或不安、興奮，以后可致昏迷。 4、頭部體征 l歲以內(nèi)小兒測量頭圍有診斷價(jià)值，頭圍增長過快多見于慢性顱內(nèi)壓增高。嬰幼兒可見前囟緊張隆起，失去正常搏動(dòng)，前囟遲閉可與頭圍增長過快并存，同時(shí)可有顱骨骨縫裂開。 5眼部體征 顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致第對顱神經(jīng)單或雙側(cè)麻痹，表現(xiàn)為復(fù)視；上丘受壓可產(chǎn)生上視受累(落日眼)；第腦室或視交叉受壓產(chǎn)生雙顳側(cè)偏盲、一過性視覺模糊，甚至失明等；眼底多有雙側(cè)視乳頭水腫，但顱內(nèi)高壓早期及嬰兒期前囟未閉者不一定發(fā)生。

13、 6生命體征改變 多發(fā)生在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，一般血壓(收縮壓為主)最先升高，繼而脈率減少，呼吸節(jié)律慢而不規(guī)則，若不能及時(shí)治療，顱內(nèi)壓將繼續(xù)上升發(fā)生腦疝。7腦疝 (1)小腦幕切跡疝：表現(xiàn)為四肢張力增高，意識障礙加深；同側(cè)瞳孔先縮小或忽大忽小，繼而擴(kuò)大，對光反應(yīng)減弱或消失，有時(shí)出現(xiàn)該側(cè)上瞼下垂或眼球運(yùn)動(dòng)受限和對側(cè)肢體麻痹。如不能及時(shí)處理，病兒昏迷加重，可呈去大腦強(qiáng)直至呼吸循環(huán)衰竭。 (2)枕骨大孔疝：早期小兒多有頸強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位(斜)，逐漸發(fā)展出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性抽搐，可突然出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭或呼吸猝然停止，雙瞳孔縮小后擴(kuò)大，眼球固定，意識障礙甚至昏迷。 輔助檢查 1血、尿、便常規(guī)檢查及必要的血液生化檢

14、查，如電解質(zhì)、肝功能等。 2腰椎穿刺 疑有顱內(nèi)壓增高者，穿刺應(yīng)慎重。必須穿刺時(shí)，術(shù)前應(yīng)給予甘露醇等脫水劑，以細(xì)針緩慢放液，腦脊液除常規(guī)檢查外應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查以除外腫瘤。 3頭部B超4腦CT、腦MRI、腦MRA等影像學(xué)檢查。5眼底檢查 可見視神經(jīng)乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫、視神經(jīng)萎縮等改變。 *#治療要點(diǎn) 小兒顱內(nèi)壓增高，尤其是腦水腫病情進(jìn)展迅速，常危及生命。如能早期消除原因，積極降低顱內(nèi)壓，病變往往是可逆的。對部分疾病所致的顱內(nèi)高壓者，需穿刺放液或手術(shù)處理。 *1急診處理 意識障礙嚴(yán)重，疑有腦疝危險(xiǎn)時(shí)需作氣管插管保持氣道通暢，以氣囊通氣或呼吸機(jī)控制呼吸，監(jiān)測血?dú)??？焖凫o脈注入20甘露醇，051gkg，

15、有腦疝表現(xiàn)時(shí)可2小時(shí)給藥一次。有腦干受壓體征和癥狀者，行顱骨鉆孔減壓術(shù)，也可作腦室內(nèi)或腦膜下穿刺以降低和監(jiān)測顱內(nèi)壓。 2降低顱內(nèi)壓 使用高滲脫水劑，首選20甘露醇，每次o51gkg，靜脈滴入后20分鐘即可發(fā)揮明顯的脫水作用，23小時(shí)達(dá)高峰，可持續(xù)38小時(shí)，很少出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般68小時(shí)給藥一次；重癥或腦疝者可合并使用利尿劑如呋塞米 (速尿)，靜脈注射每次0。5一lmgkg(用20 ml的液體稀釋)，1525分鐘后開始利尿， 2小時(shí)作用最強(qiáng)，持續(xù)68小時(shí)，可在兩次應(yīng)用高滲脫水劑之間或與高滲脫水劑同時(shí)使用；腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松可減輕腦水腫，并能減少腦脊液的產(chǎn)生等，也能起到降低顱內(nèi)壓的作用，用量

16、一般為每次0105mgkg，靜脈注射每日34次，用藥 2日左右，用較大劑量時(shí)要逐漸減量而漸停；穿刺放液或手術(shù)處理，硬膜下積液、積膿或積血，腦膿腫，腦內(nèi)血腫，硬膜外血腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高均需藉此降低顱內(nèi)壓。 3對癥處理 患兒躁動(dòng)或驚厥者，應(yīng)迅速鎮(zhèn)靜止痙；發(fā)燒時(shí)全身可用亞冬眠療法(氯丙嗪和異丙嗪每次各05lmgkg肌注，每46小時(shí)1次)，將體溫控制在 38左右。頭部冰帽降溫。 4液體療法 液體入量每日1000mlm2，量出為入，入量應(yīng)略少于出量，用35 (10葡萄糖)：1(生理鹽水)的含鉀液。如同時(shí)有循環(huán)障礙，應(yīng)按“邊補(bǔ)邊脫”原則給予低分子右旋糖酐等擴(kuò)容；有酸中毒者按血?dú)鉁y定逐步給予糾正。5病因治療

17、 積極尋找產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的病因。按病因采取有效的治療措施。 常見護(hù)理診斷與合作性問題1潛在并發(fā)癥 呼吸驟停。 2有窒息的危險(xiǎn) 與驚厥、嘔吐物吸人有關(guān) 3恐懼 與病情危重有關(guān)。 護(hù)理措施1避免顱內(nèi)壓增高加重 有腦疝前驅(qū)癥狀者，檢查或治療時(shí)不可猛力轉(zhuǎn)頭、翻身、按壓腹部及肝臟。2嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、體溫，檢查瞳孔、肌張力及有無驚厥、意識狀態(tài)改變等。3用藥護(hù)理 應(yīng)用脫水劑 20甘露醇應(yīng)在1530分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入才能達(dá)到高滲利尿的目的。注射過快，可產(chǎn)生一時(shí)性頭痛加重、視力模糊、眩暈及注射部位疼痛；注射過慢，將影響脫水效果；注射時(shí)避免藥物外漏，因?yàn)槊撍畡┑耐饴?，可引起局部組織壞死，一

18、旦發(fā)生藥物漏出血管，需盡快用2550硫酸鎂等局部濕敷和抬高患肢。冬季室溫較低，甘露醇易產(chǎn)生結(jié)晶，使用時(shí)需略加溫溶解后靜脈注射，靜脈滴入時(shí)最好應(yīng)用帶過濾網(wǎng)的輸血器，以防甘露醇結(jié)晶進(jìn)入血管內(nèi)。（復(fù)習(xí)）應(yīng)用利尿劑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 4保持呼吸道通暢 (1)保持患兒絕對安靜：避免躁動(dòng)、劇烈咳嗽及痰液堵塞呼吸道。臥床時(shí)頭肩抬高 25°30°，以利于顱內(nèi)血液回流。 (2)止驚：遵醫(yī)囑按時(shí)給止驚藥，并觀察有無呼吸抑制發(fā)生。全身降溫采用亞冬眠療法時(shí)，因大劑量氯丙嗪注射可促進(jìn)氣道分泌物增多，需注意吸痰，以防呼吸道阻塞。5健康教育 根據(jù)家長文化程度和接受能力選擇適當(dāng)方式介紹患兒的病情及預(yù)后，安慰和鼓勵(lì)

19、他們樹立信心，與醫(yī)務(wù)人員配合。解釋保持安靜的重要性及保證患兒頭肩抬高位的意義。根據(jù)原發(fā)病做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)。第三節(jié) 急性呼吸衰竭 *概念：急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)簡稱為呼衰，為小兒時(shí)期常見急癥之一，系指累及呼吸中樞或呼吸器官的各種疾病，導(dǎo)致肺氧合障礙和(或)肺通氣不足，影響氣體交換，引起低氧血癥或(和)高碳酸血癥，并由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 病因 小兒急性呼吸衰竭的病因很多，新生兒以窒息、呼吸窘迫綜合征、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)出血和感染比較常見。嬰幼兒以支氣管肺炎、急性喉炎、異物吸人和腦炎為主。兒童則以支氣管肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)

20、、多發(fā)性神經(jīng)根炎和腦炎常見。 #發(fā)病機(jī)制 急性呼吸衰竭主要分為中樞性和周圍性兩種。中樞性呼衰是因呼吸中樞的病變，呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，通氣量明顯減少。周圍性呼衰常發(fā)生于呼吸器官的嚴(yán)重病變或呼吸肌麻痹，可同時(shí)發(fā)生通氣與換氣功能障礙。在臨床上，這兩種呼衰有密切關(guān)系。兩者的最終結(jié)果是發(fā)生缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，腦細(xì)胞滲透性發(fā)生改變，出現(xiàn)腦水腫。呼吸中樞受損，使通氣量減少，其結(jié)果又加重呼吸性酸中毒和缺氧，形成惡性循環(huán)。嚴(yán)重的呼吸性酸中毒則影響心肌收縮力，心搏出量減少，血壓下降，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致腎功能不全，產(chǎn)生代謝性酸中毒，使呼吸性酸中毒難于代償，酸中毒程度加重，血紅蛋白與氧結(jié)

21、合能力減低，血氧飽和度進(jìn)一步下降，形成又一個(gè)惡性循環(huán)。 *臨床表現(xiàn) 除原發(fā)病的癥狀外，主要為呼吸系統(tǒng)癥狀以及低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀。 (一)呼吸系統(tǒng)癥狀 1呼吸困難 氣道阻塞性疾病常見呼吸頻率加快及鼻翼扇動(dòng)，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)。呼吸中樞受累常表現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，呈現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣及下頜呼吸等。 2呼吸抑制 可由神經(jīng)系統(tǒng)疾患及鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒所致。有呼吸中樞抑制、顱神經(jīng)損害和呼吸肌麻痹等表現(xiàn)。 (二)低氧血癥 1紫紺 以唇、口周、甲床等處為明顯。PaO240mmHg(53kPa)，Sa O2<075時(shí)出現(xiàn)紫紺。但在嚴(yán)重貧血、血紅蛋白低于50gL時(shí)可不出現(xiàn)紫紺。 2心血管功能

22、紊亂 急性缺氧早期，血壓上升，心率增快，心排血量增加。以后則因心率減慢，心律不齊，心排血量減少，致血壓下降而出現(xiàn)休克。 3神經(jīng)精神癥狀 早期有煩躁、易激動(dòng)、視力模糊，繼之神志淡漠、嗜睡、意識障礙，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)。 4消化系統(tǒng)癥狀 消化道出血，常與腦病、休克并存。肝臟嚴(yán)重缺氧時(shí)，可發(fā)生小葉中心壞死，轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能改變等。 5腎功能障礙 少尿或無尿，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰竭。 (三)高碳酸血癥 PaC02增高時(shí)，患兒出現(xiàn)出汗、搖頭、煩躁不安、意識障礙等，由于體表毛細(xì)血管擴(kuò)張，可有皮膚潮紅；PaC02繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經(jīng)乳頭水腫，H+濃

23、度不斷增加，pH值下降，形成呼吸性酸中毒。pH值降至720以下時(shí)，將嚴(yán)重影響循環(huán)功能及細(xì)胞代謝。 輔助檢查 1血?dú)夥治?呼吸衰竭早期或輕癥，Pa02<50mmHg(665kPa)，PaC02正常 (1型呼衰，即低氧血癥型呼衰)：晚期及重癥，Pa02 < 50mmHg，PaC02>50mmHg (型呼衰，即低氧血癥并高碳酸血癥型呼衰)。在海平面、休息狀態(tài)、呼吸室內(nèi)空氣的情況下，Pa02<60mmHg(8kPa)，PaC02>45mmHg(6kPa)，Sa02<091，為呼吸功能不全；Pa0250mmHg(665kPa)，PaC0250mmHg(665kPa)，

24、Sa02085，可確診為呼吸衰竭。 2根據(jù)可能的病因做相應(yīng)的檢查：如胸部X光片，頭顱CT等。 *治療要點(diǎn) 基本原則是治療原發(fā)病及防治感染；改善呼吸功能；糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；維持心、肺、腦、腎功能；及時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。 1病因治療及防治感染 根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，盡快查明呼衰的病因及誘因，及時(shí)處理。選用敏感抗生素防治感染。 2改善呼吸功能 保持氣道通暢，解除支氣管痙攣，給氧。 3糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 靜脈輸液供給應(yīng)有的熱量、水和電解質(zhì)，以防止脫水及電解質(zhì)失衡。呼吸性酸中毒以改善通氣為主，合并代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。 4維持心、腦、肺、腎功能 (1)呼吸興奮劑：中樞性呼衰可用

25、山梗菜堿藥。尼可剎米等交替肌肉注射或靜脈給藥。 (2)強(qiáng)心劑及血管活性藥物：伴發(fā)嚴(yán)重心衰時(shí)，及時(shí)應(yīng)用毒毛花甙K等快速強(qiáng)心劑，量宜小并緩慢給予。血管活性藥物主要選擇酚妥拉明或東莨菪堿。呼衰糾正后，不宜驟然停藥，應(yīng)逐漸減量和延長每次給藥間期，以防反跳。 (3)脫水劑：治療腦水腫是打斷通氣功能衰竭呼吸性酸中毒腦水腫惡性循環(huán)的重要環(huán)節(jié)，常用20甘露醇。 (4)利尿劑：防治肺水腫是治療呼衰的措施之一?？捎眠蝗谆蛞阴＿虬?。 (5)腎上腺皮質(zhì)激素：可增加患兒應(yīng)激機(jī)能，減少炎癥滲出，緩解支氣管痙攣，改善通氣；降低腦血管通透性，減輕腦水腫及抗過敏作用等；一般采用地塞米松。 5人工輔助呼吸 氣管插管或切開，采用

26、機(jī)械呼吸機(jī)。 常見護(hù)理診斷及合作性問題1氣體交換受損 與肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2不能維持自主呼吸 與呼吸肌麻痹及呼吸中樞功能障礙有關(guān) 3恐懼 與病情危重有關(guān)。 *護(hù)理措施 1、維持氣道通暢，改善呼吸功能 (1)協(xié)助排痰：鼓勵(lì)清醒患兒用力咳痰，對咳嗽無力的患兒定時(shí)翻身拍背，邊拍背邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，使痰易于排出。 (2)吸痰及霧化吸入：無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患兒，定時(shí)給予吸痰，一般每2小時(shí)吸痰1次。吸痰前充分給氧，取仰臥位，吸出口、鼻、咽部、氣管內(nèi)粘痰。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓不宜過大，吸痰時(shí)間不宜過長。霧化吸人以超聲霧化器進(jìn)行霧化的霧粒小(通常15µm)，易達(dá)呼吸道深部，效

27、果較好，每次15分鐘，每日34次。霧化器內(nèi)可同時(shí)加入解痙、化痰、消炎等藥物，以利于通氣和排痰。*(3)合理用氧：以溫濕化吸人氧氣為佳，濕化不足，氣體可引起纖毛上皮變性，影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能，故應(yīng)將氧氣裝置的濕化瓶盛60左右的溫水，使吸人氧溫濕化。一般采用鼻導(dǎo)管、口罩、頭罩或面罩等給氧。通常氧流量為12L分，濃度25 30。嚴(yán)重缺氧、緊急搶救需要時(shí)，可用60100純氧，但持續(xù)時(shí)間以不超過46小時(shí)為宜。長期使用高濃度氧，可使早產(chǎn)嬰兒晶狀體后纖維組織增生，導(dǎo)致失明；肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺不張；肺間質(zhì)纖維化，甚至支氣管肺發(fā)育不良等。氧療期應(yīng)定期作血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)護(hù)，一般要求Pa02保持在6585mmHg(

28、865113kPa)為宜。（4）按醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張劑和地塞米松等緩解支氣管痙攣和氣道黏膜水腫。 2應(yīng)用人工輔助呼吸，維持有效通氣 （復(fù)習(xí)）3心理支持 關(guān)心體貼患兒，耐心向患兒及家長解釋有關(guān)問題，樹立患兒信心，減輕患兒及家長的恐懼心理。4密切觀察病情：監(jiān)測呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，包括呼吸頻率、節(jié)律、類型、心率、心律、血壓及血?dú)夥治?。注意患兒全身情況、皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度變化。準(zhǔn)確記錄出入量。5保證營養(yǎng)和液體供給：昏迷患兒應(yīng)給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。6藥物治療的護(hù)理。第四節(jié) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heartfailure)簡稱心衰，是指心臟在充足的回心血量的前提下，心搏

29、出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織器官灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。充血性心力衰竭是小兒時(shí)期常見的危重急癥。 病因 充血性心力衰竭的病因可分為： 1心血管因素 包括容量負(fù)荷過重，如左向右分流先天性心臟??；心肌收縮力減弱，如心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥；梗阻性病變，如心瓣膜狹窄、主動(dòng)脈狹窄、肥厚性心肌病等。 2非心血管因素 包括呼吸系統(tǒng)疾?。盒簳r(shí)期常見支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘等；泌尿系統(tǒng)疾?。憾嘁娪诩毙阅I小球腎炎急性期嚴(yán)重循環(huán)充血；其他：如嚴(yán)重貧血、膿毒敗血癥、嬰兒期嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素B1缺乏、低血糖等。病理生理心

30、臟的主要功能是向全身組織輸送足夠的血液，來滿足機(jī)體的正常代謝活動(dòng)和生長發(fā)育的需要。當(dāng)心肌發(fā)生病損或心臟長期負(fù)荷加重，心肌收縮就會(huì)逐漸減退。早期機(jī)體通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大進(jìn)行代償，以調(diào)整心排血量來滿足機(jī)體需要，這個(gè)階段臨床上無癥狀，為心功能代償期。心功能進(jìn)一步減退后，以上代償機(jī)制不能維持足夠的心排血量，而出現(xiàn)靜脈回流受阻、體內(nèi)水分潴留、臟器瘀血等，即為充血性心力衰竭。*臨床表現(xiàn)一、表現(xiàn)1、年長兒心衰的癥狀與成人相似，主要表現(xiàn)為心排血量不足：乏力、勞累后氣急、食欲減退、多汗、心率增快、呼吸淺快等；體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝臟腫大有壓痛，尿少和水腫；肺靜脈淤血：呼吸困難、氣促、咳嗽、端坐呼

31、吸、肺底部聞及濕啰音，心臟聽診?？陕劶暗谝恍囊魷p低和奔馬律。2、嬰幼兒表現(xiàn)：有喂養(yǎng)困難、煩躁多汗、哭聲低弱，而頸靜脈怒張、水腫和肺部濕啰音等體征不常見。二、心功能分級1、小兒心功能分級：I級：僅有心臟病體征，無癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償；級：活動(dòng)量大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限；級：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限；級：安靜休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)完全受限。2、嬰兒心功能分級0級：無心衰的表現(xiàn)；I級：既輕度心衰。特點(diǎn)：每次哺乳量<105ml，或哺乳時(shí)間需30分鐘以上，呼吸困難，心率>150次/分，可有奔馬律，肝臟肋下2cm。級：既中度心衰。特點(diǎn)：每次哺乳量<90ml，或哺乳時(shí)間需4

32、0分鐘以上，呼吸>60次/分，呼吸形式異常，心率>160次/分，肝臟肋下2-3cm，可有奔馬率。級：既輕度心衰。特點(diǎn)：每次哺乳量<75ml，或哺乳時(shí)間需40分鐘以上，呼吸>60次/分，呼吸形式異常，心率>170次/分，肝臟肋下3cm以上，可有奔馬律，并有末梢灌注不良。三、心力衰竭的臨床診斷指征：安靜時(shí)心率增快，嬰兒>180次分，幼兒>160次分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸>60次分。肝臟腫大，超過肋緣下3以上，或在短時(shí)間內(nèi)較前腫大，而不能以橫膈下移等原因解釋者。心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰

33、，而不能用原有疾病解釋者。尿少和下肢浮腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因造成者。上述l4項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)，尚可根據(jù)其他表現(xiàn)和12項(xiàng)輔助檢查綜合分析。 輔助檢查 1胸部X線檢查 心影多呈普遍性擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺部瘀血。 2心電圖檢查 心動(dòng)過速，不能表明有無心力衰竭，但可有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。 3超聲心動(dòng)圖檢查 可見心房和心室腔擴(kuò)大，M型超聲顯示心室收縮時(shí)間間期延長，射血分?jǐn)?shù)降低。 治療要點(diǎn) 除對病因或原發(fā)病進(jìn)行積極的治療外，還要改善心功能、去除過量潴留的鈉和水，降低氧耗和糾正代謝紊亂。 1一般治療 臥床休息，對煩躁、哭鬧患兒可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。限制鈉鹽和液體

34、入量，對氣急和紫紺的患兒應(yīng)及時(shí)給予吸氧。 *2洋地黃制劑的應(yīng)用 洋地黃能增強(qiáng)心肌的收縮力、減慢心率，從而增加心搏出量，改善體、肺循環(huán)。地高辛為小兒時(shí)期最常用的洋地黃制劑，口服、靜脈注射均可，作用時(shí)間與排泄速度均較快，可監(jiān)測血藥濃度，劑量容易調(diào)節(jié)。如需迅速洋地黃化，除地高辛外，尚可應(yīng)用毛花甙丙(西地蘭)等藥物。小兒常用劑量和用法見表 10一l。 小兒心力衰竭多急而重，故多采用首先達(dá)到洋地黃化的方法，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)用維持量。病情較重或不能口服者可選擇地高辛靜注，首次給洋地黃化總量的12，余量分23次，每隔68小時(shí)靜脈注射1次，多數(shù)患兒可于1224小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化。能口服的患兒，開始給予口服

35、地高辛，首次給洋地黃化總量的l3或12，余量分為2次，每隔68小時(shí)給予。對輕度慢性心衰者，也可用地高辛維持量57天，進(jìn)行緩慢洋地黃化。 洋地黃化后12小時(shí)可開始給予維持量，維持量每日為洋地黃化總量的15，分兩次給予。 3利尿劑的應(yīng)用 利尿劑能使潴留的水、鈉排出，減輕心臟負(fù)荷，以利心功能的改善。對心力衰竭急重病例或肺水腫患兒，可選用快速強(qiáng)力利尿劑，一般應(yīng)用呋塞米 (速尿)；慢性心力衰竭一般聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類和保鉀類利尿劑，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)和螺內(nèi)脂(安體舒通)，并間歇用藥，防治電解質(zhì)紊亂。小兒常用利尿劑的劑量和用法見表102。 4其他藥物治療 小動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張可使前后負(fù)荷降低，從而增加心搏出

36、量，使心室充盈量下降，肺部充血的癥狀得到緩解。常用的藥物有卡托普利(巰甲丙脯酸)、硝普鈉等。但在小兒心衰治療中尚需謹(jǐn)慎使用。 常見護(hù)理診斷與合作性問題 1心輸出量減少(decreased cardiac output) 與心肌收縮力降低有關(guān)。 2體液過多(fluid volume excess) 與心功能下降，微循環(huán)瘀血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)。 3氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥 藥物副作用、肺水腫。 5焦慮(anxiety) 與疾病的痛苦、危重程度及住院環(huán)境改變有關(guān)。 護(hù)理措施 *1減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌功能 (1)休息，以降低代謝、減少氧耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)?；純嚎扇“肱P位，青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位，以減少靜脈回流。集中進(jìn)行護(hù)理，避免引起嬰幼兒哭鬧，鼓勵(lì)