腎內(nèi)科問診思路

1、腎內(nèi)科問診思路北京大學(xué)人民醫(yī)院問診要點(diǎn)n誘n癥n伴n查n治誘n似易實(shí)難n不一定很快問出癥n發(fā)生n發(fā)展n性質(zhì)n程度n頻率n加重與緩解因素伴n最難的部分n按疾病詢問（難）n按系統(tǒng)詢問（易）查n體格檢查n輔助檢查治n治療經(jīng)過n治療方案n治療效果水腫n組織間隙液體過多n全身性n局部性問診要點(diǎn)n誘n癥：部位（起始、發(fā)展） 速度 可凹 程度 問診要點(diǎn)n伴：心臟（心悸、胸悶、乏力、活動后 氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難） 腎臟（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、頭疼、視物不清） 肝臟（食欲下降、厭油、黃疸、嘔 血、便血） 內(nèi)分泌（食欲下降、反應(yīng)遲鈍、畏寒、情 緒低落）問診要點(diǎn)n查：心臟（心界、心率、心律、肝頸回 流征、

2、頸靜脈） 腎臟（血壓、腎區(qū)叩痛） 肝臟（黃疸、肝掌、腹壁靜脈） 內(nèi)分泌（面色、毛發(fā)、心率）問診要點(diǎn)n查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常規(guī) 腎功能血色素 甲狀腺功能問診要點(diǎn)n治：限鹽限水 利尿 抗炎 糾正心力衰竭 其它水腫診斷思路急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎n急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(APSGN)兒童多兒童多于成人于成人n病因病因nA族族溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌n病理：病理：n免疫熒光（免疫熒光（IF）：）：IgG、C3顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和/或系膜區(qū)沉積或系膜區(qū)沉積n光鏡（光鏡（LM）：）：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

3、n電鏡（電鏡（EM）：上皮細(xì)胞下駝峰狀大塊電子致密物）：上皮細(xì)胞下駝峰狀大塊電子致密物臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查n上呼吸道感染，或皮膚感染等上呼吸道感染，或皮膚感染等前驅(qū)感染后前驅(qū)感染后13周周起病起病n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征n重癥：充血性心力衰竭、腎病綜合征、急性腎衰竭重癥：充血性心力衰竭、腎病綜合征、急性腎衰竭n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n尿常規(guī)：尿尿常規(guī)：尿RBC增多、尿蛋白（增多、尿蛋白（+）、）、RBC管型管型n腎功能：腎功能：Scr一過性升高一過性升高nASOn補(bǔ)體補(bǔ)體C3下降，下降，8周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常鑒別診斷鑒別診斷n與表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的腎

4、小球疾病鑒別與表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的腎小球疾病鑒別nIgA腎病腎病n急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎n系膜毛細(xì)血管性腎炎（又稱膜增生性腎小球腎系膜毛細(xì)血管性腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）炎）n狼瘡性腎炎（狼瘡性腎炎（lupus nephritis）n過敏性紫癜過敏性紫癜治療及預(yù)后治療及預(yù)后n一般治療一般治療n治療感染灶治療感染灶n對癥治療對癥治療n利尿消腫：利尿劑利尿消腫：利尿劑n控制高血壓控制高血壓n防治心腦合并癥防治心腦合并癥n透析治療透析治療n預(yù)后良好預(yù)后良好 8周內(nèi)恢復(fù)周內(nèi)恢復(fù)急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 (RPGN)n定義：定義：n腎炎綜合征腎炎綜合征n腎功能快速、進(jìn)行性惡化腎功

5、能快速、進(jìn)行性惡化終末期腎衰終末期腎衰n早期診斷，積極治療早期診斷，積極治療n病理特征：新月體性腎炎（病理特征：新月體性腎炎（crescentic glomerulonephritis）n50% 腎小囊面積（大新月體）腎小囊面積（大新月體） n50% 占腎小球比例占腎小球比例臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征n50%少尿、無尿；少尿、無尿；1/3 NS；3/4高血壓高血壓治療治療n誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解強(qiáng)化免疫抑制治療強(qiáng)化免疫抑制治療n甲基強(qiáng)的松龍（甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊：）沖擊： 5001000mg/d3，13個療個療程；口服強(qiáng)的松程；口服強(qiáng)的松1mg/kg/d，逐漸減量，逐漸減量n

6、細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點(diǎn)；霉酚酸酯）口服或靜點(diǎn)；霉酚酸酯（MMF）n血漿置換（血漿置換（PE）：新鮮血漿或）：新鮮血漿或5%白蛋白，每日或隔日一次；白蛋白，每日或隔日一次； I型型RPGN首選、首選、III型伴肺出血型伴肺出血n維持緩解維持緩解n口服強(qiáng)的松口服強(qiáng)的松1mg/kg/d，逐漸減量，逐漸減量n細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點(diǎn)；霉酚酸酯）口服或靜點(diǎn)；霉酚酸酯（MMF）、）、硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）等）等慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n診斷診斷n腎炎綜合征，病程遷延腎炎綜合征，病程遷延n除外

7、除外繼發(fā)性及遺傳性腎炎繼發(fā)性及遺傳性腎炎n鑒別診斷鑒別診斷n繼發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎n遺傳性腎炎：遺傳性腎炎：Alport綜合征綜合征n高血壓腎損害高血壓腎損害治療治療n控制高血壓控制高血壓n治療原則治療原則：蛋白尿：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下以下 蛋白尿蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下以下n不宜過低：平均動脈壓不宜過低：平均動脈壓90mmHgn避免血壓波動避免血壓波動n合理選擇藥物合理選擇藥物n治療方法治療方法n非藥物治療：生活方式及飲食調(diào)整非藥物治療：生活方式及飲食調(diào)整n藥物治療：藥物治療：治療治療n較少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展較少尿蛋白，延緩腎

8、功能進(jìn)展nACI/ARB，雙倍劑量，雙倍劑量n限制蛋白質(zhì)及磷攝入限制蛋白質(zhì)及磷攝入nGFR60ml/min起起n優(yōu)質(zhì)低蛋白，優(yōu)質(zhì)低蛋白，-酮酸酮酸n低磷飲食：低磷飲食：600800mg/dn免疫抑制治療免疫抑制治療n避免腎損害因素避免腎損害因素n感染、勞累、腎毒性藥物等感染、勞累、腎毒性藥物等n其它：他汀類降脂藥其它：他汀類降脂藥隱匿性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎n無癥狀性血尿和（或）蛋白尿無癥狀性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）n單純血尿（單純血尿（isolated hematuria）n無癥狀性蛋白尿：尿蛋白無癥狀性蛋白

9、尿：尿蛋白12周（周（FSGS6月）不緩解月）不緩解主要治療主要治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素副作用副作用水鈉潴留水鈉潴留感染感染高血壓高血壓類固醇性糖尿病類固醇性糖尿病CushingCushing綜合征綜合征消化性潰瘍消化性潰瘍骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死精神興奮精神興奮主要治療主要治療細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物n用于用于“激素依賴型激素依賴型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，的患者，或特殊病理類型者或特殊病理類型者n與激素配伍應(yīng)用與激素配伍應(yīng)用n一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥n種類：種類：n環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢素）、環(huán)孢素A

10、、霉酚酸酯（、霉酚酸酯（MMF）n氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、長春新堿）、長春新堿等等少尿n少尿的定義n無尿的定義問診要點(diǎn)n誘n癥：尿量 夜尿 排尿 速度 緩解問診要點(diǎn)n伴：一般（口渴、飲水習(xí)慣） 皮膚（大汗、水腫、腰疼） 消化（嘔吐、腹瀉、腹脹、肝區(qū)疼 痛） 心臟（ 喘憋、胸悶胸痛） 問診要點(diǎn)n查：皮膚（干澀、水腫、黃疸） 呼吸（啰音，胸腔積液） 心臟（血壓、心界增大） 消化（壓痛、反跳痛） 腎臟（腎區(qū)叩痛） 問診要點(diǎn)n查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常規(guī) 腎功能（腎小管功能） 血常規(guī) 問診要點(diǎn)n治：限鹽限水 利尿 抗炎 糾正心力衰竭 其它少尿的診

11、斷思路腎前性腎前性腎性腎性腎后性腎后性有灌注不良的誘因有灌注不良的誘因尿常規(guī)大致正常尿常規(guī)大致正常腎小管功能尚可腎小管功能尚可糾正原發(fā)病糾正原發(fā)病迅速恢復(fù)迅速恢復(fù)尿常規(guī)表現(xiàn)多樣尿常規(guī)表現(xiàn)多樣腎小管功能異常腎小管功能異常恢復(fù)困難恢復(fù)困難完全無尿罕見完全無尿罕見突發(fā)突止突發(fā)突止有尿路梗阻表現(xiàn)有尿路梗阻表現(xiàn)大量蛋白尿少見大量蛋白尿少見恢復(fù)時(shí)間數(shù)日恢復(fù)時(shí)間數(shù)日-2周周ARF與CRF鑒別診斷急性腎小管壞死Acute Tubular NecrosisATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-典型分期典型分期n少尿期(oliguric phase)n多尿期(diuretic phase)n恢復(fù)期(recovery phase

12、)少尿期-尿量減少n尿量減少n少尿(oliguria) 400ml/dn無尿(anuria) 176.8 Urea(mmoL/L) 3.6-7.1 10.1 K(mEq/L) 1 HCO3-1 (mmoL/L) 2 非少尿型ATNn尿量持續(xù)500mL/天n常見于n腎毒性藥物的應(yīng)用n腹部大手術(shù)后n心臟直視手術(shù)后n意義ATN合并癥n感染n心血管并發(fā)癥n上消化道出血ATN與腎前性ARF鑒別鑒鑒 別別 指指 標(biāo)標(biāo) 腎腎 前前 性性 A T N 病病 因因 尿尿 常常 規(guī)規(guī) 尿尿 比比 重重 1 .0 2 0 5 5 0 1 .3 2 0 1 0 尿尿 鈉鈉 (m E q /L ) 4 0 鈉鈉 排排

13、泄泄 分分 數(shù)數(shù) (% ) 2 腎腎 衰衰 指指 數(shù)數(shù) 1 補(bǔ)補(bǔ) 液液 試試 驗(yàn)驗(yàn) ATN與其它ARF鑒別n與腎后性ARF鑒別n與腎小球性ARF鑒別n與腎間質(zhì)性ARF鑒別1 1.休息、飲食調(diào)整、營養(yǎng)支持休息、飲食調(diào)整、營養(yǎng)支持2.水平衡的維持水平衡的維持:量出為入量出為入3.處理高鉀血癥處理高鉀血癥4.糾正酸中毒糾正酸中毒5.控制感染等合并癥控制感染等合并癥6.腎臟替代治療的指征腎臟替代治療的指征 急性肺水腫急性肺水腫,高血鉀高血鉀, 高分解高分解,無尿無尿2天或少尿天或少尿4天天 HCO3-21.4mmoL/L， Scr442 moL/L，ATN治療n控制原發(fā)病或致病因素n少尿期治療1.電解

14、質(zhì)紊亂的防治電解質(zhì)紊亂的防治2.水平衡的維持水平衡的維持 補(bǔ)液量補(bǔ)液量=尿量尿量2/33.治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥ATN治療n控制原發(fā)病或致病因素n少尿期治療n多尿期治療 隨訪隨訪 勿用傷腎藥物勿用傷腎藥物ATN治療n控制原發(fā)病或致病因素n少尿期治療n多尿期治療 n恢復(fù)期治療ATN預(yù)后n與下列因素有關(guān)n原發(fā)病n基礎(chǔ)腎臟病n年齡n診治早晚 nMOFn合并癥ATN預(yù)防n及早去除誘因n合理使用抗菌藥n合理使用造影劑n利尿n血管擴(kuò)張劑 n其它：ATP、鈣拮抗劑等K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病的定義慢性腎臟?。阅I臟病（chronic kidney disease, CKD）其定義為其定義為: 腎臟損傷腎臟損

15、傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常) 3月，可以月，可以有或無有或無GFR 下降。腎損傷指標(biāo)下降。腎損傷指標(biāo): 包括血、尿成分包括血、尿成分的異常或影像學(xué)檢測的異常；病理學(xué)檢查異常；的異?；蛴跋駥W(xué)檢測的異常；病理學(xué)檢查異常； GFR60ml/min/1.73m23月（無論有或無月（無論有或無腎損害證據(jù)）腎損害證據(jù)） 符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可診斷。符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可診斷。CKD的臨床分期慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭病因：病因：n任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰和功能者均可引起腎衰n最常見的原因：最常見的原因：n國外：

16、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎囊腎n國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病腎病 、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀n晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系 統(tǒng)、器官損害癥狀統(tǒng)、器官損害癥狀水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)n水、鈉平衡失調(diào)：水、鈉平衡失調(diào)：n常表現(xiàn)為水鈉潴留常表現(xiàn)為水鈉潴留 致水腫、高血壓和心

17、力衰竭致水腫、高血壓和心力衰竭n體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足 體位性低血壓體位性低血壓和殘腎功能惡化和殘腎功能惡化水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)n鉀平衡失調(diào)：鉀平衡失調(diào)：n增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常常n高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑尿劑n高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停停水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)n酸中毒：酸中毒：n酸性物質(zhì)潴留酸性物質(zhì)潴留n腎小管分泌氫功能缺陷腎小管分泌氫功能缺陷

18、n小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 n特點(diǎn)：血特點(diǎn)：血HCO3-濃度下降濃度下降n表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、無表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、無力、甚至昏迷、血壓下降力、甚至昏迷、血壓下降水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)n低鈣：活性低鈣：活性VitD3合成障礙合成障礙n高磷：腎小管排磷減少高磷：腎小管排磷減少n后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)亢進(jìn)心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀高血壓高血壓n鈉水潴留鈉水潴留n腎素增高腎素增高心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀心力衰竭：心力衰竭：n與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心

19、肌病有與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)關(guān)n臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似n對藥物治療效差，但透析有效對藥物治療效差，但透析有效心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀心包炎心包炎n與尿毒癥或透析有關(guān)與尿毒癥或透析有關(guān)n加強(qiáng)透析有效加強(qiáng)透析有效心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化n與高脂血癥和高血壓有關(guān)與高脂血癥和高血壓有關(guān)n冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因n全身動脈均可硬化全身動脈均可硬化心血管和肺癥狀心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)n酸中毒：呼吸深而長酸中毒：呼吸深而長n尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，致

20、肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼蝴蝶翼”癥癥n透析有效透析有效血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)n貧血：貧血：nEPO生產(chǎn)減少生產(chǎn)減少n造血源料不足造血源料不足n紅細(xì)胞壽命降低紅細(xì)胞壽命降低n尿毒癥毒素對骨髓抑制作用尿毒癥毒素對骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血n出血傾向出血傾向n出血時(shí)間延長，血小板第三因子活力下降，血小板出血時(shí)間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常聚集能力異常n表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血血、外傷后嚴(yán)重出血胃腸道癥狀胃腸道癥狀n食欲不振食欲不振n惡心、嘔吐惡心、嘔吐n口氣常有尿味口氣常有尿味n消

21、化道出血消化道出血腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良n原因：原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、不足、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重n表現(xiàn)為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、表現(xiàn)為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥其它其它n神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常n皮膚瘙癢和色素沉著皮膚瘙癢和色素沉著n內(nèi)分泌功能失調(diào)內(nèi)分泌功能失調(diào)n易并發(fā)感染易并發(fā)感染n代謝功能失調(diào)代謝功能失調(diào)診斷診斷促使腎功能惡化因素促使腎功能惡化因素n血容量不足血容量不足n感染感染n尿路梗阻尿路梗阻n心力衰竭和嚴(yán)重心律失常心力衰竭和嚴(yán)重心律失常n

22、腎毒性藥物腎毒性藥物n急性應(yīng)激狀態(tài)急性應(yīng)激狀態(tài)n高血壓高血壓n高鈣血癥高鈣血癥治療治療治療應(yīng)包括三個方面治療應(yīng)包括三個方面l治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素l延緩慢性腎衰措施延緩慢性腎衰措施l并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療1.腎替代治療腎替代治療治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素n治療某些活動性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎治療某些活動性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動性狼瘡腎炎功能：活動性狼瘡腎炎n糾正惡化因素：糾正惡化因素：n糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)n補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治療心力衰竭治療心力衰竭n停用腎毒性藥物停用腎毒性藥物延緩腎衰措施延緩腎衰措施明確有效的措施不多明確有效的措施不多n飲食治療：目前有爭議，重要的是保證病人不飲食治療：目前有爭議，重要的是保證病人不發(fā)生營養(yǎng)不良發(fā)生營養(yǎng)不良n限制蛋白質(zhì)：輕度早期病人可應(yīng)用限制蛋白質(zhì)：輕度早期病人可應(yīng)用n高熱量攝入高熱量攝入n其它：鈉鹽控制、低