血脂異常脂蛋白異常血癥

1、血脂異常和脂蛋白血癥血脂異常和脂蛋白血癥綜述綜述n概念概念:血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，實(shí)際上血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。 血脂異常包括血中總膽固醇（血脂異常包括血中總膽固醇（TCTC）、低密）、低密度脂蛋白度脂蛋白膽固醇（膽固醇（LDL-CLDL-C）、甘油三酯（）、甘油三酯（TGTG）超過(guò)正常范圍及（或）高密度脂蛋白膽固醇超過(guò)正常范圍及（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CHDL-C）低下。高脂血癥是指）低下。高脂血癥是指TCTC或（和）或（和）LDL-CLDL-C或（和）或（和）TGTG增高。血脂異常在動(dòng)脈粥樣增高。血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化（硬化（A

2、SAS）的發(fā)生發(fā)展及其引起的心血管事件）的發(fā)生發(fā)展及其引起的心血管事件（CVECVE）中起非常重要的作用）中起非常重要的作用。 綜述綜述n少數(shù)為繼發(fā)性，多數(shù)為原發(fā)性。少數(shù)為繼發(fā)性，多數(shù)為原發(fā)性。n 代謝綜合征的組份之一，與多種疾病相關(guān)。代謝綜合征的組份之一，與多種疾病相關(guān)。n 長(zhǎng)期異常致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦血管長(zhǎng)期異常致動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦血管疾病發(fā)病及死亡率。疾病發(fā)病及死亡率。n 患病率已明顯升高?；疾÷室衙黠@升高。n血脂異常(不論是高膽固醇血癥、甘油三酯血癥或二者合并)是動(dòng)脈硬化的主因，會(huì)增加罹患冠狀動(dòng)脈心臟疾病和中風(fēng)的機(jī)率。高脂血癥引起的相關(guān)疾病十大死因十大死因中 心血管疾病心血管疾

3、病占第二位 腦腦血管疾病血管疾病占第三位 高血高血壓壓引起的疾病占第十位構(gòu)成身體的脂質(zhì)構(gòu)成身體的脂質(zhì) 基本結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu) 親水性親水性 主要生理功能主要生理功能脂肪脂肪磷脂磷脂膽固醇膽固醇疏水疏水頭部親頭部親水尾部水尾部疏水疏水親水部親水部分和疏分和疏水部分水部分儲(chǔ)能、維持體儲(chǔ)能、維持體溫恒定、溫恒定、構(gòu)成生物膜的構(gòu)成生物膜的主要成分主要成分動(dòng)物細(xì)胞膜的重要?jiǎng)游锛?xì)胞膜的重要成分、合成部分激成分、合成部分激素和維生素的原料素和維生素的原料R3R3H H2 2C C血脂和脂蛋白概述血脂和脂蛋白概述n什么是血脂？什么是血脂？n包括：中性脂肪包括：中性脂肪- -甘油三酯、膽固醇甘油三酯、膽固醇醇、甘油三

4、酯 類脂類脂- -磷脂、糖脂、固醇、類固醇磷脂、糖脂、固醇、類固醇n臨臨床上一般只床上一般只測(cè)測(cè)定定膽膽固醇和甘油三酯固醇和甘油三酯 血漿中的脂質(zhì)稱為血脂，它的主要成分是膽固醇、甘油三酯、磷脂和游離脂肪酸。血脂的存在形式血脂的存在形式脂蛋白脂蛋白1 1、脂蛋白的基本結(jié)構(gòu)脂蛋白的基本結(jié)構(gòu) 球形大分子聚球形大分子聚合物合物 由蛋白質(zhì)由蛋白質(zhì)ApoApo、甘油三酯、膽固醇、甘油三酯、膽固醇、磷脂磷脂4 4種成分等組成種成分等組成2 2、脂蛋白的種類脂蛋白的種類 超速離心法分超速離心法分5 5大類大類及脂蛋白及脂蛋白（a a）【Lp Lp （a a）】脂蛋白的基本結(jié)構(gòu)脂蛋白的基本結(jié)構(gòu) 甘油三酯甘油三酯

5、密度密度 顆粒顆粒乳糜微粒乳糜微粒(CM) (CM) 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL）中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDLIDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL） 脂蛋白的種類：脂蛋白的種類：脂蛋白的種類脂蛋白的種類 依據(jù)結(jié)構(gòu)決定功依據(jù)結(jié)構(gòu)決定功能的思想，你能否猜能的思想，你能否猜測(cè)出脂蛋白具有怎樣測(cè)出脂蛋白具有怎樣的功能嗎？的功能嗎？運(yùn)輸脂類物質(zhì)，與血運(yùn)輸脂類物質(zhì)，與血脂的代謝關(guān)系密切脂的代謝關(guān)系密切脂蛋白各種類的特性脂蛋白各種類的特性 來(lái)源來(lái)源 脂質(zhì)脂質(zhì) 功能功能CM食物食物甘油三酯甘油三酯運(yùn)送外源性運(yùn)送外源性G至

6、外周組至外周組織織VLDL肝臟肝臟甘油三酯甘油三酯運(yùn)內(nèi)源性運(yùn)內(nèi)源性GLDLVLDL分解代分解代謝謝膽固醇酯膽固醇酯運(yùn)送內(nèi)源性運(yùn)送內(nèi)源性C至外周組至外周組織織HDL肝、腸道肝、腸道膽固醇酯膽固醇酯逆向轉(zhuǎn)運(yùn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)C CM ：顆粒最大，密度最小，富含G，Apo比例最少，運(yùn)送外源性G至體內(nèi)肝外組織。 誘發(fā)急性胰腺炎，一般（殘?？杀粩z?。┎灰餉S VLDL：顆粒小于CM，密度約1，富含G，含C、磷脂、Apo比例增大，運(yùn)送內(nèi)源性G至肝外組織，也提供膽固醇。 水平升高-冠心病危險(xiǎn)因素 LDL：比VLDL顆粒小密度高，C比例很大，Apo中B100約占95%，轉(zhuǎn)運(yùn)C至肝外組織。 導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白

7、-LDL3小而致密 (sLDL)易進(jìn)入動(dòng)脈壁和被氧化修飾血中60-70的膽固醇是由低密度脂蛋白攜帶，主要是將膽固醇由肝臟帶到周邊組織。 LDL過(guò)高所引起的高膽固醇血癥是冠狀動(dòng)脈硬化和心臟疾病的危險(xiǎn)因子，所以低密度脂蛋白-膽固醇被稱為“壞”的膽固醇。 HDL：顆粒最小度最高，蛋白質(zhì)和脂肪各半，Apo以 和為主，轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)脈壁等外周組織的C至肝進(jìn)行代謝（逆轉(zhuǎn)運(yùn)）-抗動(dòng)脈粥樣硬化高密度脂蛋白(HDL) 血中20-30的膽固醇由高密度脂蛋白運(yùn)送。 主要是將周邊的膽固醇帶回肝臟代謝。 高密度脂蛋白-膽固醇愈高，罹患冠狀動(dòng)脈心 臟疾病之機(jī)率愈低，所以高密度脂蛋白-膽固 醇被稱為“好”的膽固醇。脂蛋白的代謝脂蛋

8、白的代謝兩條代謝途徑兩條代謝途徑： 外源性外源性- 經(jīng)飲食攝入的膽固醇、甘油三酯在小腸經(jīng)飲食攝入的膽固醇、甘油三酯在小腸中合成中合成CM及其代謝過(guò)程及其代謝過(guò)程 內(nèi)源性內(nèi)源性 -肝合成的肝合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镮DL和和 LDL,及及LDL被肝等器官代謝被肝等器官代謝 膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)：HDL代謝代謝血脂的代謝 Cn外源性：食物中游離C小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸形成微粒，吸收后與長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合成膽固醇酯-多數(shù)成CM，少量成VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)入體循環(huán)。n內(nèi)源性：由乙酸于肝和小腸合成。n去路：構(gòu)成細(xì)胞膜、類固醇激素、維生素D、膽酸鹽、存儲(chǔ)于組織，未吸收的C小腸下段轉(zhuǎn)為類固醇糞便排出，排

9、入腸腔的C和膽酸鹽可再吸收經(jīng)腸肝循環(huán)回收肝臟再利用膽固醇是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)還是代謝產(chǎn)物?膽固醇是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 它在血中濃度受遺傳，飲食(主要是脂肪和膽固醇攝入量)影響。 其次，肥胖和缺乏體力活動(dòng)也影響血膽固醇濃度。膽固醇對(duì)人體有什么作用?膽固醇的生理生化作用，包括：1.構(gòu)成所有細(xì)胞膜的框架成份。2.制造各種類固醇激素，包括糖皮質(zhì)激素、性激素(如男性激素-睪丸酮，女性激素-雌二醇)的原料。3.制造維生素D的原料。4.制造膽酸的原料。Gn外源性：食物，消化吸收后為CM主要組份n內(nèi)源性：小腸利用吸收的脂肪酸和肝利用乙酸和脂肪酸合成構(gòu)成脂蛋白（主要為VLDL）進(jìn)入血漿-機(jī)體恒定能量來(lái)源n去路：LPL作用下分解為

10、游離脂肪酸供肌細(xì)胞氧化、儲(chǔ)于脂肪組織中 脂肪被脂肪酶水解-FFA和甘油-進(jìn)入循環(huán)利用什么是甘油三酯(TG)?甘油三酯是由一份甘油和三個(gè)脂肪酸所組成。 它的主要作用是為肝臟和周圍組織，尤其是肌肉提供熱能。 血液中甘油三酯濃度也受遺傳、飲食、運(yùn)動(dòng)、 肥胖、吸煙等因素影響?；仡櫲梭w內(nèi)脂類物質(zhì)的來(lái)源和去路回顧人體內(nèi)脂類物質(zhì)的來(lái)源和去路釋放能量釋放能量糖類糖類來(lái)源來(lái)源去路去路血脂血脂血脂的代謝血脂的代謝（一）、血液中甘油三脂的來(lái)源和去路（一）、血液中甘油三脂的來(lái)源和去路 小腸小腸脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟血管血管食物中油食物中油脂和脂肪脂和脂肪的消化吸的消化吸收收甘油三酯甘油三酯甘油三酯分解轉(zhuǎn)甘油三酯分解

11、轉(zhuǎn)變?yōu)楦视秃椭咀優(yōu)楦视秃椭舅崴釋⒏视秃椭舅釋⒏视秃椭舅嶂匦潞铣筛视腿匦潞铣筛视腿ィ惶穷愇镔|(zhì)轉(zhuǎn)酯；糖類物質(zhì)轉(zhuǎn)化成甘油三酯化成甘油三酯乳糜微粒乳糜微粒極低密度極低密度脂蛋白脂蛋白1 1、血液中甘油三脂的、血液中甘油三脂的來(lái)源來(lái)源經(jīng)淋巴循環(huán)經(jīng)淋巴循環(huán)外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性（一）、血液中甘油三脂的來(lái)源和去路（一）、血液中甘油三脂的來(lái)源和去路 血管壁細(xì)胞血管壁細(xì)胞肝臟肝臟血管血管甘油三酯水甘油三酯水解為甘油和解為甘油和游離脂肪酸游離脂肪酸甘油三酯甘油三酯將甘油和脂將甘油和脂肪酸轉(zhuǎn)化成肪酸轉(zhuǎn)化成糖類物質(zhì)糖類物質(zhì)2 2、血液中甘油三脂的、血液中甘油三脂的去路去路組織細(xì)胞組織細(xì)胞甘油和脂肪甘油和

12、脂肪酸氧化分解酸氧化分解釋放能量釋放能量乳糜乳糜微粒微粒極低密極低密度脂蛋度脂蛋白白（二）、（二）、血液中膽固醇的來(lái)源和去路血液中膽固醇的來(lái)源和去路 小腸小腸小腸細(xì)胞小腸細(xì)胞肝臟肝臟血管血管食物中膽固食物中膽固醇的吸收醇的吸收300500mg300500mg膽固膽固醇醇自身合成膽自身合成膽固醇固醇1 1、血液中、血液中膽固醇膽固醇的的來(lái)源來(lái)源自身合成膽自身合成膽固醇固醇外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性（二）、（二）、血液中膽固醇的來(lái)源和去路血液中膽固醇的來(lái)源和去路 組織細(xì)胞組織細(xì)胞肝臟肝臟血管血管利用膽固醇合利用膽固醇合成生物膜、部成生物膜、部分激素、維生分激素、維生素素D D3 3等等膽固醇膽固醇2

13、 2、血液中、血液中膽固醇膽固醇的的去路去路膽固醇被加膽固醇被加工成膽汁酸工成膽汁酸排出體外排出體外低密度低密度脂蛋白脂蛋白高密度高密度脂蛋白脂蛋白內(nèi)分泌內(nèi)分泌系統(tǒng)系統(tǒng) 想一想想一想 n 人體中血脂代謝主要人體中血脂代謝主要受到哪些受到哪些系統(tǒng)系統(tǒng)的的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)？神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血脂代謝的調(diào)節(jié)血脂代謝的調(diào)節(jié)脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟血管血管血糖血糖甘油三酯分解為甘油三酯分解為甘油和脂肪酸，甘油和脂肪酸，代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化成葡萄糖化成葡萄糖將甘油和脂肪將甘油和脂肪酸轉(zhuǎn)化為葡萄酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖或肝糖元糖或肝糖元1 1、血脂的激素調(diào)節(jié)、血脂的激素調(diào)節(jié)血糖血糖甘油甘油三酯三酯胰高血胰高血糖素糖素

14、胰島素胰島素血脂代謝的調(diào)節(jié)血脂代謝的調(diào)節(jié) 當(dāng)血液中甘油三酯含量上升時(shí)，身體內(nèi)當(dāng)血液中甘油三酯含量上升時(shí)，身體內(nèi)哪些激素的分泌量會(huì)上升？哪些激素的哪些激素的分泌量會(huì)上升？哪些激素的分泌量會(huì)相對(duì)下降？分泌量會(huì)相對(duì)下降？上升：胰高血糖素、腎上腺素上升：胰高血糖素、腎上腺素下降：胰島素下降：胰島素1 1、血脂的激素調(diào)節(jié)、血脂的激素調(diào)節(jié)分類分類n表型分類表型分類： （1）國(guó)際通用WHO制定的分類系統(tǒng)：脂蛋白異常血癥據(jù)脂蛋白升高程度分5型，其中型分2個(gè)亞型， 不涉及病因。脂蛋白異常血癥表型分類分型脂蛋白變化脂蛋白變化血脂變化血脂變化TGTC型CM增加a型LDL增加b型LDL和VLDL同時(shí)增加 型CM殘粒和

15、VLDL殘粒增加型VLDL增加型VLDL和CM同時(shí)增加分類分類（2）臨床上簡(jiǎn)單劃分血脂異常：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥血脂異常的臨床分型分型分型TCTGHDL-C 相當(dāng)于相當(dāng)于WHO表型表型高膽固醇血癥a高甘油三酯血癥（）混合性高脂血癥b（，）低高密度脂蛋白膽固醇血癥分類n按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)分類按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)分類（1）原發(fā)性血脂異常：排除繼發(fā)性（2）繼發(fā)性：全身系統(tǒng)疾病、藥物 兩者可同時(shí)存在分類n基因分類基因分類（ 1 ）遺傳基因缺陷（單或多個(gè)）有明顯遺傳傾向，多具家族聚集性家族性脂蛋白異常血癥： 家族性混合型高脂血癥 家族性高甘油三酯血癥（

16、突變基因未確定、常見(jiàn)）分類（ 2 ）不明原因者：散發(fā)性/多基因性脂蛋白異常血癥病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的代謝過(guò)程復(fù)雜的代謝過(guò)程：n脂質(zhì)來(lái)源n脂蛋白合成n代謝過(guò)程關(guān)鍵酶異常n降解過(guò)程受體通路障礙 血脂異常病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制n原發(fā)性血脂異常原發(fā)性血脂異常 基因缺陷家族性脂蛋白異常血癥 已闡明某些基因：家族性LPL缺乏癥和家族性Apo C缺乏癥（CM、VLDL降解障礙型/型脂蛋白異常血癥）家族性ApoB100缺陷癥（LDL結(jié)構(gòu)異常影響與LDL受體的結(jié)合a型脂蛋白異常血癥病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 大多數(shù)原因不明、呈散發(fā)性（多個(gè)基因與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果 臨床上血脂異常與肥胖癥、

17、高血壓、冠心病、糖耐量異常/糖尿病等同時(shí)發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，均與胰島素抵抗有關(guān)代謝綜合征 （血脂異?？赡軈⑴c其發(fā)病/是其危險(xiǎn)因素/有共同遺傳、環(huán)境發(fā)病基礎(chǔ)）病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制有關(guān)環(huán)境因素：不良的飲食習(xí)慣體力活動(dòng)不足肥胖年齡增加吸煙酗酒病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制n繼發(fā)性血脂異常：（1）全身系統(tǒng)疾病 糖尿病 甲減 庫(kù)欣綜合征 肝腎疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 骨髓瘤病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制（2）藥物： 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素（長(zhǎng)期大量使用促進(jìn)脂肪分解血漿TG、TC水平升高）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n不同年齡:嬰幼兒（家族性血脂異常）n不同性別人群n多于常規(guī)血液生化檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，而

18、無(wú)任何癥狀和體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n脂質(zhì)局部沉積所致黃色瘤常見(jiàn)，異常局限性皮膚隆起，黃、橘、棕紅色，結(jié)節(jié)、斑塊、丘疹樣，質(zhì)地軟，最常見(jiàn)為眼見(jiàn)周圍扁平黃色瘤早發(fā)性角膜環(huán)： 40歲,多伴血脂異常脂血癥眼底改變：嚴(yán)重的高甘油三酯血癥各種高脂血癥皆可產(chǎn)生脂肪瘤。脂肪瘤是在皮和腱鞘上含有脂質(zhì)的組織細(xì)胞組成的良性腫瘤。 分布於眼瞼，肘，膝，跟腱等處。 黃脂瘤本身無(wú)其他危害，但往往提示有某種代謝異常引起的高脂血癥。經(jīng)積極治療，降脂后，黃脂瘤可消退。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n動(dòng)脈粥樣硬化（脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積）早發(fā)性、進(jìn)展迅速的心腦血管、周圍血管病變甘油三酯濃度在200-400mg/dl間，致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)最大。 作

19、為代謝綜合征的組成部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異常/糖尿病同時(shí)存在或先后發(fā)生 嚴(yán)重的高G血癥(1000mg/dl)可致急性胰腺炎 嚴(yán)重的高C血癥可致游走性多關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n發(fā)現(xiàn)、診斷、分型：決定治療前至少有兩次血脂檢查結(jié)果（1）生化檢查最常用:測(cè)定空腹（禁食12-14h）血漿/血清TC、TG、LDL-C/HDL-CTC：所有脂蛋白中膽固醇總和TG:所有脂蛋白中甘油三酯總和LDL-C：LDL中膽固醇含量項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱參考范圍參考范圍檢查結(jié)檢查結(jié)果果單位單位總膽固醇總膽固醇3.606.53.606.50 05.915.91mmol/mmol/L L甘油三酯甘油三酯0.45

20、1.10.451.18 81.121.12mmol/mmol/L L高密度脂蛋高密度脂蛋白白0.901.60.901.68 81.351.35mmol/mmol/L L低密度脂蛋低密度脂蛋白白2.844.12.844.10 03.903.90mmol/mmol/L L血脂檢驗(yàn)報(bào)告單血脂檢驗(yàn)報(bào)告單實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n（2）超速離心技術(shù)：脂蛋白異常血癥分型的金標(biāo)準(zhǔn) 一般實(shí)驗(yàn)室難做到n（3）脂蛋白電泳：半定量分析，結(jié)果變異較大，不常用 將脂蛋白分為位于原點(diǎn)不移動(dòng)的乳糜微粒，前、和共4條脂蛋白區(qū)帶，相當(dāng)于超速離心法中的CM、VLDL、IDL、LDL、HDL診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n診斷診斷： 病

21、史:飲食及生活習(xí)慣、引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病史或藥物應(yīng)用史、家族史 體格檢查:黃色素瘤、角膜環(huán)、脂血癥眼底改變?cè)\斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 血脂檢查重點(diǎn)對(duì)象：（1）已有冠心病、腦血管病/周圍動(dòng)脈硬化病者（2）有高血壓病、糖尿病、吸煙者（3）有冠心病/動(dòng)脈粥樣硬化家族史者（4）有皮膚黃色瘤者（5）有家族性高脂血癥者診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 預(yù)防:建議20歲成人至少每5年測(cè)一次血脂 40歲男性及絕經(jīng)期后女性每年查 缺血性心血管疾病及其高危人群，每3-6月測(cè)一次 首次發(fā)現(xiàn)血脂異常應(yīng)在2-4周內(nèi)復(fù)查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n診斷標(biāo)準(zhǔn):中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）血清TC 合適范圍5

22、.18mmol/L（200mg/dl) 邊緣升高5.18-6.19（200-239） 升高6.22（240）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n血清LDL-C 合適范圍：3.37mmol/L（130mg/dl）邊緣升高：3.37-4.12（130-159）升高:4.14(160)診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n血清HDL-C合適范圍：1.04mmol/L（40mg/dl）升高:1.55減低：1.04診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷nTG合適范圍:1.07mmol/L(150mg/dl)邊緣升高：1.70-2.25（150-199）升高：2.26（200）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n分類診斷 表型分類 鑒

23、別原發(fā)性/繼發(fā)性血脂異常 基因診斷原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥治療治療n治療原則（1）繼發(fā)性血脂異常以治療原發(fā)病為主如原發(fā)病經(jīng)過(guò)治療正常一段時(shí)期后，血脂仍異常，應(yīng)考慮同時(shí)有原發(fā)性血脂異常，予相應(yīng)治療（2）治療措施綜合性 首要基本-治療性生活方式改變（TLC）藥物治療嚴(yán)格掌握指征必要時(shí)血漿凈化療法/外科治療，基因治療尚在探索治療治療（3）防治目標(biāo)水平：最主要目的-防治缺血性心血管疾病a。 指南建議:血脂異常危險(xiǎn)分層（危險(xiǎn)性越高，調(diào)脂越積極）依據(jù)：有否冠心病等危癥及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)人群血脂異常危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層(mmol/L、mg/dl

24、）血脂TC5.18-6.19（200-239）TC6.22（240）或HDL-C3.37-4.12（130-159）或LDL-C4.14（160）無(wú)高血壓或其他危險(xiǎn)因素3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素1中危高危冠心病等其他危癥高危高危治療治療低危患者：10年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性5%中危：5-10%高危：冠心病/冠心病等危癥，10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性10-15%極高危：急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿病治療治療 冠心?。杭毙怨诿}綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死）、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠脈介入治療及旁路移植術(shù)患者治療治療

25、 冠心病等危癥:非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)15%（a）有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病（TIA)等治療（b）糖尿?。╟）有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)20%治療 血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素： （a）高血壓（血壓140/90mmHg或已接受降壓藥物治療 （b）吸煙 （c）低HDL-C血癥（1.04mmol/L） （d）肥胖（體重指數(shù)BMI28kg/m） 治療（e）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一

26、級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲（f）年齡（男性45歲，女性55歲）（g）HDL-C1.55mmol/L為負(fù)性因素，其出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素治療 此外，代謝綜合征的存在也增加了發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)b。根據(jù)血脂異常患者心血管病危險(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平 此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L（150mg/dl） HDL-C的理想水平為1.04mmol/L（40mg/dl）血脂異常患者開(kāi)始調(diào)制治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值（mmol/L、mg/dl）危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)治療性生活方式開(kāi)始治療性生活方式開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)

27、值低危TC6.22（240）6.99(270)6.22HDL-C4.14(160)4.92(190）4.14中危TC5.18(200)6.22（240） 5.18HDL-C3.37(130)4.14（160） 3.37高危TC4.14(160）4.14（160） 4.14HDL-C2.59(100)2.59（100） 2.59極高危TC3.11(120)4.143.11HDL-C2.07(80)2.072.07治療n治療性生活方式改變1。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：為基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持高膽固醇血癥低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸外源性高甘油三酯血癥嚴(yán)格的低脂肪飲食，脂肪攝入量30%總熱量?jī)?nèi)源性高甘

28、油三酯血癥限制總熱量及糖類，減輕體重，增加多不飽和脂肪酸治療據(jù)患者血脂異常的程度、分型及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜治療2.增加有規(guī)律的體力活動(dòng)控制體重，保持合適的體重指數(shù)（BMI）3.其他：戒煙，限鹽，限制飲酒，禁烈性酒治療常用： （1） 羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類） 作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制體內(nèi)膽固醇合成過(guò)程中限速酶活性阻斷膽固醇生成上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝。主要降低血清T和LDL-C，一定程度降低TG和VLDL，輕度升高HDL-Cn適應(yīng)證：高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥n最重要、應(yīng)用最廣n制劑：除阿托伐他汀外，均晚上一次口

29、服n副作用:較輕，胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉痛、肌酸激酶升高，少見(jiàn)嚴(yán)重者橫紋肌溶解急性腎衰 與其他調(diào)脂藥合用時(shí)應(yīng)特別小心（2）苯氧芳酸類吧（貝特類)作用機(jī)制：激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體，刺激LPL，ApoA、基因表達(dá)，抑制ApoC基因表達(dá)增強(qiáng)LPL脂解活性促進(jìn)VLDL和TG分解及膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低TG、VLDL-C，一定程度降低TC和LDL-C，升HDL-C適應(yīng)證：高甘油三酯血癥、以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥n制劑：非諾貝特、苯扎貝特n副作用：胃腸道反應(yīng)、少數(shù)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶高、肌酸激酶高，明顯異常及時(shí)停藥，皮疹、白細(xì)胞減少，兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不良者禁用（3)煙酸類

30、：B族維生素，超維生素作用量時(shí)有調(diào)脂作用n適應(yīng)證:高甘油三酯血癥及以其為主者n制劑：煙酸、阿昔莫司n副作用：面部潮紅、瘙癢、胃腸道癥狀n（4）膽酸螯合劑（樹(shù)脂類）：堿性陰離子交換劑 腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸腸肝循環(huán)，促膽酸糞便排出，阻斷其膽固醇重吸收n（5）依折麥布：腸道膽固醇吸收抑制劑n（6)普羅布考：滲入脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝治療n1.調(diào)脂藥物的選擇： 依據(jù)患者血脂異常的分型、藥物調(diào)脂作用機(jī)制及藥物其他作用特點(diǎn)(1)高膽固醇血癥：首選他汀類，單用如不能達(dá)治療目標(biāo)值加用依折麥布（2）高甘油三酯血癥：首選貝特和煙酸類，也可選n-3脂肪酸劑（3）混合型高脂蛋白癥：以TC與LDL-C高

31、為主，首選他汀類TG高為主，選貝特類三者均高，聯(lián)合用藥他汀類與依折麥布聯(lián)用強(qiáng)化降脂作用而不增加副作用他汀類與貝特或煙酸類聯(lián)用可明顯改善血脂譜，但增加肌病和肝毒性可能，應(yīng)高度重視輕型混合型高脂血癥可聯(lián)用他汀類與n-3脂肪酸制劑n其他治療n血漿凈化：濾過(guò)、吸附選擇性除LDL，僅用于藥物過(guò)敏或嚴(yán)重難治性n手術(shù)：少數(shù)非常嚴(yán)重者或藥物不耐受：回腸末端切除、門腔靜脈分流、肝移植n基因治療：未來(lái)根治基因缺陷所致者預(yù)防和預(yù)后n普及教育n均衡飲食n體力活動(dòng)n預(yù)防肥胖n預(yù)后良好高脂血癥高脂血癥3 3、血脂代謝異常會(huì)引發(fā)的疾病、血脂代謝異常會(huì)引發(fā)的疾病概念：空腹血脂濃度持續(xù)高于正常概念：空腹血脂濃度持續(xù)高于正常種類

32、：?jiǎn)渭冃愿吣懝檀佳Y、單純性種類：?jiǎn)渭冃愿吣懝檀佳Y、單純性高甘油三酯血癥、兩者兼具的血脂代高甘油三酯血癥、兩者兼具的血脂代謝紊亂疾病謝紊亂疾病什么是高脂血癥？什么是高脂血癥？高脂血癥有哪些種類？高脂血癥有哪些種類？高脂血癥的主要危害是什么？高脂血癥的主要危害是什么？如何預(yù)防高脂血癥？如何預(yù)防高脂血癥？2 2、血脂失衡、血脂失衡想一想：想一想：哪些因素會(huì)引發(fā)血脂含量失衡？哪些因素會(huì)引發(fā)血脂含量失衡？遺傳因素、膳食因素、疾病、遺傳因素、膳食因素、疾病、體重、體力活動(dòng)、藥物、體重、體力活動(dòng)、藥物、年齡和性別、飲酒、精神壓力年齡和性別、飲酒、精神壓力高脂血癥高脂血癥危害：危害：防治原則：控制飲食、適

33、當(dāng)運(yùn)動(dòng)、服用降脂藥防治原則：控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、服用降脂藥降低降低LDLLDL、VLDLVLDL，提高提高HDLHDL項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱檢查檢查結(jié)果結(jié)果檢查檢查結(jié)果結(jié)果參考范圍參考范圍單位單位總膽固醇總膽固醇5.705.70 7.807.803.606.53.606.50 0mmol/mmol/L L甘油三酯甘油三酯2.632.63 14.614.65 50.451.10.451.18 8mmol/mmol/L L高密度脂蛋高密度脂蛋白白1.161.16 0.850.850.901.60.901.68 8mmol/mmol/L L低密度脂蛋低密度脂蛋白白5.015.01 4.024.022.84

34、4.12.844.10 0mmol/mmol/L L甲和乙空腹時(shí)的血脂檢驗(yàn)報(bào)告單甲和乙空腹時(shí)的血脂檢驗(yàn)報(bào)告單1血液中乳糜微粒的結(jié)構(gòu)組成是（血液中乳糜微粒的結(jié)構(gòu)組成是（ ）A核心成分是甘油三酯，周圍包繞一層磷核心成分是甘油三酯，周圍包繞一層磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)分子脂、膽固醇、蛋白質(zhì)分子B核心成分是甘油三酯，周圍包繞兩層磷核心成分是甘油三酯，周圍包繞兩層磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)分子脂、膽固醇、蛋白質(zhì)分子C核心成分是膽固醇，周圍包繞一層磷脂、核心成分是膽固醇，周圍包繞一層磷脂、甘油三酯、蛋白質(zhì)分子甘油三酯、蛋白質(zhì)分子D核心成分是膽固醇，周圍包繞兩層磷脂、核心成分是膽固醇，周圍包繞兩層磷脂、甘油三酯、蛋白

35、質(zhì)分子甘油三酯、蛋白質(zhì)分子課堂練習(xí)：課堂練習(xí)：A A例例2 2、下列哪些情況可能會(huì)引發(fā)、下列哪些情況可能會(huì)引發(fā)脂肪肝脂肪肝的的是（是（ ）脂肪攝入過(guò)多脂蛋白合成快脂肪攝入過(guò)多脂蛋白合成快磷脂合成不足高糖飲食磷脂合成不足高糖飲食A A B B C C D DB B例例3下列為甲、乙、丙、丁下列為甲、乙、丙、丁4人的血脂檢驗(yàn)人的血脂檢驗(yàn)報(bào)告單。由此可以判斷（報(bào)告單。由此可以判斷（ ）項(xiàng)目項(xiàng)目參考值參考值mmolmmolL L-1-1甲甲乙乙丙丙丁丁總膽固醇總膽固醇3.603.606.506.505.705.70 5.915.91 7.607.607.807.80甘油三酯甘油三酯0.450.451.

36、181.182.632.63 1.121.12 1.101.10 14.6514.65高密度脂蛋高密度脂蛋白（白（HLDHLD）0.900.901.681.681.161.16 1.351.35 0.800.800.850.85低密度脂蛋低密度脂蛋白（白（LDLLDL）2.842.844.104.105.015.01 3.903.90 5.215.214.024.02例例3下列為甲、乙、丙、丁下列為甲、乙、丙、丁4人的血脂檢人的血脂檢驗(yàn)報(bào)告單。由此可以判斷（驗(yàn)報(bào)告單。由此可以判斷（ ）A A甲屬于單純性高甘油三酯血癥，沒(méi)有發(fā)展為甲屬于單純性高甘油三酯血癥，沒(méi)有發(fā)展為高膽固醇血癥的危險(xiǎn)高膽固醇血

37、癥的危險(xiǎn)B B乙不患高血脂癥，但需服降總膽固醇藥，以乙不患高血脂癥，但需服降總膽固醇藥，以防膽固醇含量繼續(xù)升高防膽固醇含量繼續(xù)升高C C丙患單純性高膽固醇血癥，這與丙患單純性高膽固醇血癥，這與HDLHDL和和LDLLDL的的異常均有一定關(guān)系異常均有一定關(guān)系D D丁患高血脂癥，需要服用降丁患高血脂癥，需要服用降HDLHDL的藥物，以的藥物，以有效降低甘油三酯含量有效降低甘油三酯含量C 作業(yè)布置：作業(yè)布置：n完成相關(guān)練習(xí)題完成相關(guān)練習(xí)題膽固醇分子結(jié)構(gòu)膽固醇分子結(jié)構(gòu) 患者男，患者男，6161歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛1 1年，持續(xù)年，持續(xù)1 1小時(shí)小時(shí) 平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息平時(shí)在上坡及快走

38、時(shí)誘發(fā)，休息3-53-5分鐘后好分鐘后好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)，ECGECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。1 1小小時(shí)前，患者胸痛持續(xù)時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1 1小時(shí)不緩解，吸煙史小時(shí)不緩解，吸煙史3030年年。冠心病家族史。無(wú)出血傾向史。冠心病家族史。無(wú)出血傾向史。入院查體：血壓入院查體：血壓138/90 mmHg138/90 mmHg，HR 88 bpmHR 88 bpm 心、肺（心、肺（- -） ECGECG示：示：V1-V4 STV1-V4 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高急查血（距胸痛急查血（距胸痛2 2小時(shí)）：小時(shí)）：TC 4.8 mmol/L (186mg/dL), TC

39、4.8 mmol/L (186mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), TG 2.6 mmol/L (230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALTALT、CK-MBCK-MB、TnITnI、CrCr均正常均正常診斷：診斷：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型）血脂異常（混合型） 極高?；颊撸O高危患者（ACS,ACS,吸煙，吸煙，

40、男，男，6161歲）歲） （1 1）再灌注：）再灌注： LADLAD堵塞堵塞 PCI, PCI, 支架支架1 1（2 2）阿司匹林）阿司匹林300 mg Qd300 mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd75 mg Qd， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 12.5 mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 25 mg Bid, 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn， 消心痛消心痛 15 mg Tid15 mg Tid1 1周時(shí)周時(shí) 無(wú)不適感覺(jué)無(wú)不適感覺(jué), , 血壓血壓110/70 mmHg110/70 mmHg，HR 60 bpmHR 60 bpm ECG:V1-V4 QR ECG:V1-V4 QR，T T倒置倒置 血血 LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)， TG140 mg/dL (1.58mmol/L)TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院出院6 6周時(shí)周時(shí) 無(wú)不適感覺(jué)無(wú)不適感覺(jué), , 血壓血壓120/70 mmHg120/70 mmHg，HR 64 bpm,HR 64 bpm, ECG:V1-V4 QR EC