左肩周炎(肩凝癥)病程記錄

1、病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：204-2住院號(hào)：12930首次病程記錄09:30病例特點(diǎn)：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。2、主訴：左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月。3、現(xiàn)病史：患者自訴兩月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時(shí)為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動(dòng)受限，穿衣活動(dòng)困難。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶及上肢麻木無(wú)力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來(lái)我院就診，門診以左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無(wú)改變。4、 既往史：既往有慢性胃炎”病史多年，否認(rèn) 肝炎”結(jié)核”病史，無(wú)手術(shù)外傷及輸、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物 及食物過(guò)敏史。5

2、、體格檢查：T、P80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無(wú)畸形，心肺腹未查見(jiàn)異常，脊柱無(wú)畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+），左肩關(guān)節(jié)前屈40°后伸30°外展50°臂叢牽拉試驗(yàn)（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料于市人民醫(yī)院行左肩關(guān)節(jié) X線、胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。擬診討論：1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以 左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī) 肩凝癥”范疇。中老

3、年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體， 寒為陰邪，入于筋骨，癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛； 濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、 除濕通絡(luò)止痛。病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：204-2住院號(hào)：129302、中醫(yī)鑒別診斷：與肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無(wú)苔，脈象緩而無(wú)力，二者可相互鑒 別。3、中醫(yī)診斷：肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）4、 西醫(yī)診斷依據(jù)：1）中老年男患；2）因 左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月”入院；3）專科情況： 左肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，局部膚

4、色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+），左肩關(guān)節(jié)前屈40°后伸30°外展50°5、 西醫(yī)鑒別診斷：與神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受 限，臂叢牽拉試驗(yàn)（+），不予考慮。6、西醫(yī)診斷：左肩周炎診療計(jì)劃：1）針灸科常規(guī)護(hù)理，清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩醪、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補(bǔ)法，一日一次，每次留針 30min，力口 TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方

5、如下：羌活黃芪秦艽當(dāng)歸川芎桂枝木香乳香赤芍防風(fēng)桑枝威靈仙姜黃甘草上藥共14味，一日一劑，水煎服;5）針刀配合手法治療調(diào)節(jié)力學(xué)平衡;6）推拿理療舒筋通絡(luò)并指導(dǎo)患者功能鍛煉;病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：204-2住院號(hào)：129307）根據(jù)病情調(diào)整治療。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)09 : 00張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點(diǎn)：1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民；2、 因左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月”入院；3、既往有 慢性胃炎”病史多年；4、 查體：T、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+），左肩關(guān)節(jié)前屈40

6、6;后伸30°外展50°5、 輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血沉、肝功能及左肩關(guān)節(jié)X線片、胸透未查見(jiàn)異常；6、舌淡苔薄白脈沉緊。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）患者以左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī) 肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛； 濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與風(fēng)寒濕痹”相符。西醫(yī)：左肩周炎：1）中老年男患；2）因 左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月 ”入院；3）專科情 況：左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+）

7、，左肩關(guān)節(jié)前屈40°后伸30°外展50°三、鑒別診斷：中醫(yī)：與肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無(wú)苔，脈象緩而無(wú)力，二者可相互鑒別。西醫(yī)：與神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（+），一般不伴 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不予考慮。病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：204-2住院號(hào)：12930四、診療計(jì)劃：根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，目前 肩凝癥”診斷明確，左肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙評(píng)估為重度， VAS評(píng)分為重度。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人年近五十，氣血始衰，肝腎不足，經(jīng)脈空虛，筋骨

8、失養(yǎng)，再過(guò)度勞 累，外感風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)或勞傷經(jīng)脈，氣血痹阻則導(dǎo)致疼痛和活動(dòng)功能障礙，治療以溫 經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、散瘀止痛為法，方用蠲痹湯加減，方中黃芪、甘草益氣固衛(wèi)；當(dāng)歸、 赤芍養(yǎng)血和營(yíng)；木香、川芎行氣止痛；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，通痹止痛；姜黃為血中氣藥，能橫行肢 臂，逐邪止痛，諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛之功。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎是一種 典型的自我代償性疾病，由于局部的一個(gè)病變點(diǎn)，如肱二頭肌短頭起點(diǎn)損傷后，人體為了保護(hù)和修復(fù) 受傷的軟組織，必然限制肩關(guān)節(jié)的功能，使受傷的軟組織得到休息和部分修復(fù)，但肩關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu) 如肱二頭肌長(zhǎng)頭、岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩關(guān)

9、節(jié)周圍的滑液囊則因?yàn)槿梭w這種修復(fù)調(diào)節(jié)，長(zhǎng)期在 異常解剖位置進(jìn)行活動(dòng)，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑液囊進(jìn)一步損傷，在其內(nèi)形成廣泛的 粘連、瘢痕，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，通過(guò)在易發(fā)病部位行針刀松解和調(diào)節(jié)，才能更好地治療 該病。特別強(qiáng)調(diào)，治療期間指導(dǎo)患者加強(qiáng)肩部的功能鍛煉并注意保暖，可促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。五、預(yù)后：較好。上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)08： 55姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠差，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)明顯改 善，夜間痛甚難以入睡。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關(guān)節(jié)周圍廣 泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點(diǎn)及

10、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+）。姚振江科主任查看該病人后建議行肩部針刀松解治療，重點(diǎn)松解肱二頭肌短頭起點(diǎn)、 肱二頭肌長(zhǎng)頭在結(jié)節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、頑固性痛點(diǎn)，術(shù)后行上舉外展及后伸內(nèi)收手法松解，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前左肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，無(wú)紅腫及異常分泌物，左側(cè)喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛（+），搭肩試驗(yàn)（+），前屈70°后伸40°外展50°患者目前病情有所改

11、善，指導(dǎo)患者積極配合功能鍛煉，如：手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車等， 繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)08： 40患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。訴目前左肩周疼痛較前進(jìn)一步減輕，后背及上舉時(shí)覺(jué) 肩前部疼痛，穿衣活動(dòng)較前便利，未訴其他特殊不適。今擬行左肩部第二次針刀松解治療，重點(diǎn)松解 岡上肌及岡下肌止點(diǎn)、三角肌粘連、頑固性痛點(diǎn)，囑患者堅(jiān)持配合功能鍛煉，循序漸進(jìn)，加大肩關(guān)節(jié) 功能活動(dòng)范圍，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)09： 10姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)在后伸及外展活動(dòng)時(shí)疼痛，夜間睡眠及 上舉、外展功能已明顯改善，無(wú)其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，左

12、側(cè)喙突部壓 痛（+）,搭肩試驗(yàn)（±，上舉150°后伸50°外展90°姚振江科主任查看該病人后建議針對(duì)左肩 部頑固性痛點(diǎn)行痛點(diǎn)阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)08： 33患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前左肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動(dòng)基本正常，后背時(shí)覺(jué)肩前 部稍疼痛，穿衣活動(dòng)及夜間睡眠可，未訴其他不適?；颊卟∏楦纳屏己茫瑖诨颊哌M(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功 能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：204-2住院號(hào)：1293009: 00患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)后背時(shí)覺(jué)肩前部輕微