住院病歷書寫制度

1、住院病歷書寫制度每位住院患者病歷必須注明患者姓名和 ID號。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄）、入院記錄、綜合診療計劃、病程記錄、知情同意書、評估記錄單、輔助檢查 報告單、體溫單及醫(yī)囑單等。住院病歷書寫要求遵循湖北省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）住院病歷書寫要求同時遵循本制度。住院病歷書寫人員必須具備相應(yīng)資質(zhì)。住院病歷書寫人員資質(zhì)（符合以下條件之一即可）：獲得中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書 且獲得我院病歷書寫資質(zhì) 授權(quán)的醫(yī)師。因執(zhí)行工作職責(zé)而需要在病歷中做記錄的人員：麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、護士、臨床藥師。在導(dǎo)師指導(dǎo)下獲得我院病歷書寫資質(zhì)授權(quán)的受訓(xùn)醫(yī)師。住院病歷書寫基本要求：

2、原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。打印及手寫：計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，手寫部分一律使用黑色碳素筆。術(shù)語及符號：病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、清晰， 語句通順，避免重復(fù)，標(biāo)點符號及醫(yī)學(xué)術(shù)語縮寫只限于醫(yī)院規(guī)定的可 用清單內(nèi)正確使用；對無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可 以使用英文。格式及時限：病歷書寫格式和時限參照湖北省病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）。審核及簽名：每一項記錄必須有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名、日期和時間，簽 名應(yīng)清晰可認(rèn)，日期和時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時制記錄，具體到分鐘。首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄、出

3、院（死亡） 記錄如為住院醫(yī)師書寫須有上級醫(yī)師的審核并簽名。上級醫(yī)師需在 24小時內(nèi)完成審核，注明審核時間并簽名。受訓(xùn)醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有導(dǎo)師的審核并簽名。術(shù)者術(shù)前溝通、手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄須有手術(shù)者簽名。有創(chuàng)診 療操作記錄必須有書寫者、操作者簽名。入院記錄：詳細填寫患者入院前藥物清單。男性患者婚育史情況在個人史中記錄。做好疼痛、營養(yǎng)、深靜脈血栓預(yù)防的篩查評估記錄。輔助檢查如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查應(yīng)當(dāng)寫明檢查機構(gòu)名稱及檢 查號，并加用（）標(biāo)示。再次或多次入院記錄內(nèi)容據(jù)實書寫，禁止用“參閱前病歷”“同前”等類似字樣代替。首次病程記錄：診療計劃中包括護理常規(guī)、檢查計劃、治療計劃、飲食及康復(fù)計

4、劃、出院計劃、患者住院期間主管醫(yī)師、診療計劃制定者。其中出院計劃 包括預(yù)計住院的天數(shù)和患者出院標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)具有個性化、可衡量化、 具體化等特點。并指定主管醫(yī)師負(fù)責(zé)患者在住院各個階段的診療工作。主管醫(yī)師、診療計劃制定者均應(yīng)為主治及以上醫(yī)師。并由書寫者及診 療計劃制定者簽字。病程記錄：頻次要求：一般情況下每天至少記錄1次；康復(fù)科患者住院時間超過 1個月，生命體征正常、診療方案、醫(yī)囑沒有更改，沒有檢查檢驗結(jié) 果回報，可以3天記錄1次。上級醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成，危重癥患 者24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完 成，緊急情況須在轉(zhuǎn)出后6

5、小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入記錄診療計劃書寫要求 同首程診療計劃要求。階段小結(jié)：患者連續(xù)住院滿1個月者必須書寫階段小結(jié)（即患者住院 第31天必須寫階段小結(jié)）。術(shù)后首次病程：應(yīng)于患者離開手術(shù)室前由手術(shù)者或一助完成， 手術(shù)者 簽名，術(shù)后首程應(yīng)包括術(shù)后治療及護理計劃。對于已歸檔的病歷中存在的錯誤或遺漏的記錄， 應(yīng)按以下規(guī)定進行修 改或補記：紙張記錄須由書寫者或其上級醫(yī)師進行修改或補遺。在錯誤的記錄上劃雙橫線，以保持原記錄清晰可辯。將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁。標(biāo)明修改或補記的日期并簽名，時間具體到分鐘。不得采用刮、粘、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。由于發(fā)生不可預(yù)料的原因如被溢濕而使記錄受

6、損等情況，需重新打印并保留原件。計算機化的記錄，亦由書寫者或其上級醫(yī)師進行修改或補遺， 計算機 保修修改記錄。病案管理制度為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，制定團風(fēng)縣 人民醫(yī)院病歷管理規(guī)定。醫(yī)院任何人員都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)，研究 的目的泄漏患者的病歷資料。病歷保管：紙質(zhì)病歷：門（急）診紙質(zhì)病歷：未收入院患者：門（急）診紙質(zhì)病歷由患者保管。收入院患者：當(dāng)次門（急）診就診且住院的門（急）診紙質(zhì)病歷一式 兩份，一份放入住院紙質(zhì)病歷中由病案室負(fù)責(zé)保管，一份患者保管。留觀病歷：由病案室負(fù)責(zé)保管。住院病歷：由病案

7、室負(fù)責(zé)保管。由醫(yī)院轉(zhuǎn)出的患者轉(zhuǎn)診紙質(zhì)病歷：放入患者住院紙質(zhì)病歷中由病案室 負(fù)責(zé)保管。電子病歷：門（急）診病歷、留觀病歷、住院病歷：由信息科負(fù)責(zé)保管，具體保 管細則見電子醫(yī)療文件制度?；颊咦≡浩陂g運行病歷：其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由病案室人員負(fù)責(zé)回收、 集中統(tǒng)一保存和管理。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指 定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。病案室管理：管理原則：住院病歷實行條碼管理，嚴(yán)格管理住院病歷，嚴(yán)禁任何人 涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取

8、病歷。管理人員：庫房由病案室管理人員管理，并安裝門禁及監(jiān)控設(shè)備，非 病案室人員不得擅自進入庫房。存放內(nèi)容：病案室?guī)旆看娣抛≡翰v、留觀病歷。存放順序：住院病歷都按統(tǒng)一原則保存。庫房內(nèi)住院病歷應(yīng)按照病案 號有序存放。保存條件：室內(nèi)溫度保持在14C20C ,濕度保持在42%-60%做好 庫房防蟲害、防火、防盜、防光、防塵等工作。一旦發(fā)現(xiàn)蟲害，及時 徹底殺滅，以免蔓延。嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁在庫房 內(nèi)吸煙。工作人員離開庫房時，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電燈，確保庫房安 全。保存期限: 住院病歷：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）規(guī)定保存，一般病歷自患者最后一次住院出院之日起保存 30年。具有科

9、學(xué)研究價值病歷：需永久保存。病理銷毀：對于需要銷毀的病歷由病案室提出申請報質(zhì)控辦， 由分管 院長及院長簽字同意后方可銷毀，并在質(zhì)控辦、病案室人員在場情況 下使用碎紙機銷毀并送往造紙廠化漿。病歷回收：回收時限：一般出院病歷：應(yīng)于患者出院后 48小時內(nèi)回收到病案室。死亡病歷：7天內(nèi)回收到病案室?；厥樟鞒蹋?住院病歷：歸檔前的病歷應(yīng)由出院科室按歸檔病案順序排列， 所在科室應(yīng)對歸檔 前病歷進行全面整理、質(zhì)量檢查和評分。病案室工作人員回收病歷時，應(yīng)和科室質(zhì)控人員核對病歷清單后簽字 確認(rèn)。病案室按時回收出院病歷并進行裝訂、核對、編碼及上架。病歷拖欠及丟失：如有拖欠病歷者，每份扣責(zé)任人50元；凡在病房丟失病

10、歷者，每份扣責(zé)任人10000 ;不能明確責(zé)任人的由科室承擔(dān)， 丟失重要病歷者同時給予相應(yīng)行政處分。病歷查閱、借閱：要求：醫(yī)院及其他相關(guān)人員因科研、晉升及其他原因需查閱、借閱住 院病歷時，證明材料必須提供齊全，方有權(quán)查閱、借調(diào)病案。查閱、 借閱病案人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）不得向任何個人或單位泄漏患者住院信息，不得涂改、損壞、拆散病 歷。查閱：查閱病歷時不能將病歷帶出病案室?guī)旆俊Ｈ藛T：以下人員可以查閱患者的病歷：患者醫(yī)療小組成員。因執(zhí)行工作職責(zé)而需要查閱病歷的人員，如各類醫(yī)師（營養(yǎng)師、康復(fù) 師、麻醉師等）、護士、臨床藥師、職能科室工作人員。經(jīng)研究生導(dǎo)師及 教學(xué)辦批準(zhǔn)同意的

11、研究生。因辦理案件需查閱病案的公安、司法、醫(yī)保部門。因辦理理賠需查閱病案的保險公司。證明材料：查閱病案人員需提供以下證明材料， 病案室方可提供查閱 服務(wù)：患者醫(yī)療小組成員需要查閱病歷，應(yīng)攜帶工作牌。經(jīng)管患者本次住院科室的護士、營養(yǎng)師、理療師和呼吸治療師 等醫(yī)務(wù) 人員，應(yīng)攜帶工作牌。研究生，應(yīng)持蓋有 教學(xué)辦公章的查閱申請單及本人工作牌。公安、司法部門，應(yīng)持有單位介紹信、本人身份證、工作證。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出查閱病歷資料要求的應(yīng)持單位介紹信、本人身份證、工作證、保險合同復(fù)印件、患者本人或其代理 人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死 亡患者法定繼承人或者其代理

12、人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病案借閱：人員：可以借閱病歷的人員包括：患者醫(yī)療小組成員。因執(zhí)行工作職責(zé)而需要借閱病歷的人員，如各類醫(yī)師（營養(yǎng)師、康復(fù)師、麻醉師等）、護士、臨床藥師、職能科室工作人員。借閱要求：在院內(nèi)借閱病歷時，本院醫(yī)護人員必須填寫書面申請表，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、 分管院長同意并簽字后方可借閱，并由病案室工作人員登記病歷去向。因職稱晉升、醫(yī)療鑒定、糾紛、醫(yī)保檢查等需要長期借閱病歷者，由相關(guān)科室統(tǒng)一借閱并填寫書面申請表。歸還時限：借閱病案人員需在7天內(nèi)歸還病案。因職稱晉升、醫(yī)療鑒定、糾紛、醫(yī)保檢查等需要長期借閱病歷者，6個月內(nèi)歸還，到期不能歸還借閱者需要到病案室辦理續(xù)借手

13、續(xù)。催還：病案室對借閱病歷到期未歸還的要及時催還，并做記錄。病歷復(fù)印人員要求：病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：患者本人或其代理人。死亡患者近親屬或其代理人。保險機構(gòu)。公安、司法、人力資源社會保障以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門。證明材料：由病案室專職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。 受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料。申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人和患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。申請人為死亡患者法定繼承人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死

14、亡患者和法定繼承人關(guān)系的法定證明 材料。申請人為死亡患者法定繼承人代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死 亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者和法定繼承 人關(guān)系的法定證明材料，代理人和法定繼承貼心人法定證明材料及授 權(quán)委托書。公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的 部門因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商 業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦 人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者病歷復(fù)印。該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的 調(diào)取病歷的法定證明。經(jīng)辦人本人有效身份證明。經(jīng)辦人本

15、人有效工作證明（需和該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審校、查閱或者復(fù)制病歷資料 要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的 法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法 定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法律另有規(guī)定 的除外復(fù)印內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中 的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、 麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血 治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報 告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。未完成病歷復(fù)印：按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）要求,病歷尚未完成，申請人要求復(fù)印病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)印， 在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)印。復(fù)印流程：醫(yī)療機構(gòu)受理印病歷資料申請。由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T， 在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)印的病歷資料送至指定地點， 并在申請人在場 的情況下復(fù)印。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后， 加蓋醫(yī)療機構(gòu) 證明印記。病歷封存：依法需要封存病歷時：應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、 患者或其 代理人在場的情況下對病歷共同進行確認(rèn)，簽圭寸