《美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》讀書(shū)筆記

1、2009讀書(shū)筆記尿路感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，占美國(guó)重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道醫(yī)院感染的30%以上。美國(guó)上報(bào)的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(Catheter-associated Urinary TractInfection, CAUTI )感染率差異很大，2006年重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的國(guó)家NHSN數(shù)據(jù)顯示， 每千插管日CAUTI 平均感染率在3.17.5之間，感染率最高的為燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU),其次是內(nèi)科病房和神經(jīng)外科ICU。CAUTI可增加住院患者病死率、住院費(fèi)用和住院時(shí)間。另外， 菌尿癥還可導(dǎo)致非必須的抗菌藥物的使用，從而引起尿液引流系統(tǒng)多重耐藥細(xì)菌的定植，成為

2、菌株傳播的傳染源。盡管相比于其他醫(yī)院感染來(lái)說(shuō)，CAUTI 的發(fā)病率和病死率較低，但是泌尿道插管的高使用率可引起大量的感染負(fù)擔(dān)，并可引起感染并發(fā)癥及死亡。根據(jù) 2002美國(guó)大范圍醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率調(diào)查結(jié)果，我們可發(fā)現(xiàn)尿路感染病例數(shù)最多(>560,000)，而因尿路感染死亡的病例數(shù)大于13000例(病死率為2.3%)。而不到5%的菌尿病例出現(xiàn)了菌血癥，CAUTI 是繼發(fā)醫(yī)院菌血癥的最主要的原因，大約17%的菌血癥具有尿路感染源，相關(guān)病死率約為10%。 有研究顯示大約17%69%的 CAUTI 可通過(guò)推薦的控制措施被預(yù)防，這意味著每年380， 000感染和與CAUTI相關(guān)的9000死亡病例

3、可被預(yù)防。這就需要有一個(gè)科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的指南來(lái)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行CAUTI的預(yù)防， 保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009是在1981年美國(guó)CDC制定的 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)預(yù)防指南”的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂和擴(kuò)展。隨著預(yù)防 CAUTI 的新研究和技術(shù)的進(jìn)步，把患者安置在非重癥監(jiān)護(hù)病房和患者需要長(zhǎng)期留置尿管的需求的增加以及人們?cè)絹?lái)越重視主動(dòng)預(yù)防、需要有明確的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等方面的發(fā)展使得對(duì)1981年版的修訂成為必要。本修訂版指南介紹了預(yù)防CAUTI 的各種措施，適用于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)需要留置尿管的患者，包括短期和長(zhǎng)期(如>30天)置管；另外還評(píng)估了尿液

4、引流的替代方法， 如間歇性置管、外部置管和恥骨上置管。本指南還包括如何實(shí)施預(yù)防控制措施的建議和如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及制定指南的方法。另外， 通過(guò)文獻(xiàn)綜述，對(duì)有待明確預(yù)防效果的措施，本指南還描述了需要進(jìn)一步研究的項(xiàng)目。一、評(píng)估CAUTI 預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)的方法為了評(píng)估CAUTI 預(yù)防措施的相關(guān)證據(jù)，該指南用了3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題及相關(guān)亞問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估：誰(shuí)應(yīng)該進(jìn)行泌尿道插管？A.什么時(shí)候需要留置尿管？B.發(fā)生CAUTI的危險(xiǎn)因素有哪些？C.哪些是因插管而導(dǎo)致死亡的高危人群？對(duì)于需要留置尿管的患者，如何進(jìn)行操作可有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生？尤其是以下操作有何利弊：A.不同的插管方法？B.不同的導(dǎo)管或收集系統(tǒng)？C.不同

5、的導(dǎo)管管理技術(shù)？D.不同的系統(tǒng)干預(yù)（如質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）？如何更好地預(yù)防與尿管阻塞相關(guān)的尿路感染的發(fā)生？這幾個(gè)問(wèn)題包括了插管指征、插管方法、導(dǎo)管維護(hù)等方面內(nèi)容。并且在整個(gè)指南中， 推薦的建議、優(yōu)先推薦的建議及證據(jù)綜述等章節(jié)均按照這幾個(gè)問(wèn)題的順序進(jìn)行解答，條理非常清楚，便于讀者閱讀和理解。二、預(yù)防 CAUTI 的推薦建議指南中推薦建議是按照以下方式進(jìn)行總結(jié)的：1）哪些患者應(yīng)該接受內(nèi)置尿管（或者使用內(nèi)置尿管替代方法的人群）的建議；2）尿管插管方法的建議；3）尿管維護(hù)建議；4）為保證導(dǎo)管正確放置、護(hù)理以及拔除的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；5）管理組織要求；6）監(jiān)測(cè)策略。1、合理使用導(dǎo)尿管指南中指出只有在有適當(dāng)?shù)闹刚鲿r(shí)

6、才進(jìn)行泌尿道插管，并且盡量縮短插管時(shí)間， 尤其是容易發(fā)生CAUTI 或因泌尿道插管死亡的高危患者，如婦女， 老人和免疫功能受損的患者。對(duì)于手術(shù)患者，不應(yīng)常規(guī)使用，需掌握使用指征如患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻、對(duì)危重患者尿量的精確測(cè)量的需要、接受泌尿系統(tǒng) 手術(shù)或其他泌尿生殖道毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)的患者、臨終關(guān)懷需要提高患者生活質(zhì)量 等，對(duì)有留置尿管的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除，除非有繼續(xù)使用的必要， 最好在24小時(shí)內(nèi)拔除。這些均是強(qiáng)烈建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最好嚴(yán)格執(zhí)行的。而我國(guó)目 前在掌握插管指征方面有所欠缺，有時(shí)甚至因排尿不方便的原因而進(jìn)行插管， 并 且插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，特別容易引發(fā) CAUTI的發(fā)生。另外

7、，指南中還推薦了內(nèi)置導(dǎo)尿管的替代方法， 如外置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和 恥骨上置管等方法，但這些均為弱的建議，因患者條件的不同可供選擇的方法有 限，如對(duì)配合治療的無(wú)尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者，可考慮使用外置導(dǎo)尿 管法；對(duì)長(zhǎng)期使用內(nèi)置導(dǎo)尿管的脊髓損傷患者， 考慮使用間歇性導(dǎo)尿等，而且支 持的證據(jù)不太充分，選擇這些方法的利弊交替出現(xiàn)，有些需要進(jìn)一步研究以確定 其效果。2、泌尿道插管的技術(shù)規(guī)范關(guān)于置管技術(shù)方面，指南強(qiáng)烈建議在泌尿道插管以及任何與導(dǎo)管裝置及插管 部位有關(guān)的操作前后應(yīng)立刻進(jìn)行手衛(wèi)生；確保只有掌握正確進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)管插入和 維護(hù)的技術(shù)并接受過(guò)培訓(xùn)的人員（例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身）

8、 負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作；在重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作； 在非重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)于需要長(zhǎng)期間歇性導(dǎo)尿的患者，清潔的間歇性導(dǎo)尿技術(shù) 相對(duì)于無(wú)菌技術(shù)來(lái)說(shuō)更易接受和操作； 除非有特殊臨床指征，最好使用孔徑最小 的導(dǎo)管，維持通暢引流，最大降低膀胱頸及尿道損傷等。另外指南還建議對(duì)間歇 性導(dǎo)尿患者考慮使用便攜式超聲設(shè)備評(píng)估尿量， 減少不必要的插管時(shí)間，但這個(gè) 方法是否肯定有效，還有待考證，不過(guò)如果使用超聲膀胱掃瞄器，確保使用者掌 握設(shè)備使用說(shuō)明并接受過(guò)培訓(xùn)，而且不同患者間使用應(yīng)進(jìn)行正確的清潔與消毒。3、正確的尿管維護(hù)技術(shù)指南中不斷強(qiáng)調(diào)密閉的引流系統(tǒng)和通常引流的重要性，如果無(wú)菌技術(shù)無(wú)法保

9、證、導(dǎo)管連接斷開(kāi)或者有滲漏發(fā)生，使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備替換原來(lái)的導(dǎo)管及 尿液收集系統(tǒng)。在日常護(hù)理過(guò)程中，要保持導(dǎo)管及收集管通暢，防止扭曲；保持 尿液收集袋一直低于膀胱水平，不要將收集袋放在地板上；定期清空尿液收集袋， 每個(gè)患者使用單獨(dú)的、清潔的收集容器，避免飛濺，防止非無(wú)菌收集容器與引流 接口接觸。這些要求強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念及避免交叉污染。日常診療護(hù)理中，尿管和引流系統(tǒng)的更換頻率是醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問(wèn)題，尤其是對(duì)于需長(zhǎng)期置管的患者。指南不建議在常規(guī)固定的時(shí)間間隔更換導(dǎo)管及引 流袋。當(dāng)發(fā)生感染、阻塞或當(dāng)封閉的系統(tǒng)受到損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管和引流袋。 因目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持多長(zhǎng)時(shí)間更換更合適，很多研究

10、顯示常規(guī)固定間隔更 換并不能達(dá)到預(yù)防CAUTI的效果，還可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)大家關(guān)注的問(wèn)題，便是預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的問(wèn)題，目前并無(wú)研究顯示 預(yù)防用藥的效果，另外還存在導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此指南強(qiáng)烈建議不要常規(guī) 使用全身抗菌藥物來(lái)預(yù)防需要短期或長(zhǎng)期插管的患者 CAUTI的發(fā)生，除非存在臨 床適應(yīng)癥（如在手術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)菌尿癥）。另外，指南還指出除非預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生阻塞（例如前列腺或膀胱手術(shù)后出血導(dǎo) 致），不建議進(jìn)行膀胱沖洗；不建議常規(guī)使用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗；不建議常 規(guī)使用消毒劑或抗菌藥物灌注尿液引流袋；沒(méi)有必要在拔除內(nèi)置導(dǎo)尿管之前使用 夾鉗夾住導(dǎo)尿管，因這些措施各項(xiàng)研究無(wú)法確認(rèn)其效果。

11、對(duì)于如何選擇導(dǎo)管材料，指南建議如果實(shí)施防止 CAUTI的綜合措施后， CAUTI感染率并沒(méi)有下降，可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導(dǎo)管； 針對(duì)需要 間歇導(dǎo)尿的患者，親水導(dǎo)管可能是最好的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管；對(duì)于需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管并且 經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者，為了防止生垢阻塞，相比于其他材料，硅膠可能是較好的 選擇。4、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目指南中指出已被證明有效的項(xiàng)目包括：一種警示或提示系統(tǒng)，以評(píng)估所有插管的患者是否需要繼續(xù)導(dǎo)尿。由護(hù)士決定拔除不必要導(dǎo)管的指南和操作規(guī) 范。有關(guān)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管應(yīng)用、手衛(wèi)生及插管護(hù)理的教育培訓(xùn)與實(shí)施反饋。圍手 術(shù)期導(dǎo)管管理的指南和法則。這提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展這些項(xiàng)目以更好的預(yù)防 CAUTI的發(fā)生

12、。5、管理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面，管理是至關(guān)重要的，好的管理結(jié)構(gòu)及方法直接 決定了防控措施實(shí)施的力度和效果，因此指南中特別要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供并實(shí)施以 證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，指導(dǎo)導(dǎo)管使用、插管和導(dǎo)管維護(hù)；考慮使用監(jiān)督的手段，考 察本機(jī)構(gòu)制定的留置尿管指征的執(zhí)行情況；確保定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員和對(duì)插管進(jìn)行護(hù) 理的人員進(jìn)行有關(guān)尿管置入、維護(hù)及拔除的技術(shù)和操作在職培訓(xùn)，提供有關(guān) CAUTI和其他導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥以及內(nèi)置導(dǎo)管替代方法的培訓(xùn)；在可行的情況 下，考慮對(duì)操作人員進(jìn)行考核反饋，統(tǒng)計(jì)操作人員按照操作規(guī)范正確安置導(dǎo)尿管 的比例以及有關(guān)導(dǎo)尿管護(hù)理和維護(hù)等方面的內(nèi)容； 確保無(wú)菌插管所必需物品的供 應(yīng)；可考慮建立

13、一個(gè)系統(tǒng)來(lái)記錄如下患者檔案： 導(dǎo)管插入適應(yīng)癥，導(dǎo)管插入日期 和時(shí)間，導(dǎo)管插管操作人員，導(dǎo)管拔除的日期和時(shí)間；如果執(zhí)行 CAUTI監(jiān)測(cè)，確 保監(jiān)測(cè)人員接受過(guò)充分培訓(xùn)并具備技術(shù)資源來(lái)支持尿?qū)Ч艿氖褂煤徒Y(jié)果監(jiān)測(cè)。6、監(jiān)測(cè)指南指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)使用導(dǎo)尿管的頻率和發(fā)生 CAUTI的潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定 監(jiān)測(cè)的人群和單位，這樣可節(jié)約人力并取得最大的成本效益及效果。當(dāng)開(kāi)展 CAUTI監(jiān)測(cè)后，對(duì)具體部門的護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反饋 CAUTI感染率非常重要， 讓其隨時(shí)了解本部門的感染動(dòng)態(tài)，更好發(fā)揮他們的主動(dòng)性。在我國(guó)存在對(duì)無(wú)癥狀菌尿（ASB）的插管患者進(jìn)行常規(guī)篩查的現(xiàn)象，但指南 中介紹這樣做并不能達(dá)到預(yù)防有癥狀泌尿系感

14、染（SUTI）的效果。ASB和SUTI 之間并無(wú)直接聯(lián)系，因此常規(guī)篩查是沒(méi)有必要的。進(jìn)行監(jiān)測(cè)便需要有標(biāo)準(zhǔn)方法，否則監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)之間便沒(méi)有可比性，因此指南也 提供了標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)方法及需計(jì)算的指標(biāo)，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。三、優(yōu)先實(shí)施的建議在這一部分，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)留置尿管患者來(lái)說(shuō)都是非?；镜慕ㄗh，都建立了實(shí)施模型，以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地實(shí)施。這些優(yōu)先實(shí)施的建議是通過(guò)專家根 據(jù)建議的強(qiáng)度以及這些措施對(duì)預(yù)防CAUTI的可能影響大小進(jìn)行分析選擇出來(lái)的。 在推薦建議中所提及的管理功能和結(jié)構(gòu)對(duì)正確執(zhí)行優(yōu)先實(shí)施的建議是必需的，因此也是保證防控項(xiàng)目取得成功的關(guān)鍵。1、合理使用泌尿道插管的優(yōu)先建議只有合適指征時(shí)才進(jìn)行泌尿道

15、插管，并且留置時(shí)間要合理，做到及時(shí)拔除。 在管理尿失禁患者和療養(yǎng)院人員時(shí)避免常規(guī)使用導(dǎo)尿管。對(duì)有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快移除導(dǎo)尿管，除非有 繼續(xù)使用的必要，最好在24小時(shí)內(nèi)移除。2、無(wú)菌泌尿道插管技術(shù)的優(yōu)先建議確保只有掌握正確進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)管插入和維護(hù)的技術(shù)并接受過(guò)培訓(xùn)的人員（例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身）負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。在重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作。3、泌尿道插管合理維護(hù)的優(yōu)先建議無(wú)菌泌尿道插管后，保持密閉的引流系統(tǒng)。保持通暢引流。四、需進(jìn)一步研究的建議在這一部分中，針對(duì)目前存有爭(zhēng)議的防控措施，提出了進(jìn)一步研究的建議， 包括需進(jìn)行的研究類型

16、和需進(jìn)一步研究的項(xiàng)目。1、研究類型包括：1）基礎(chǔ)的分析性研究（如系統(tǒng)綜述、met公析、干預(yù)研究和觀察性研究隊(duì) 列、病例對(duì)照、分析性橫向研究）。2）評(píng)價(jià)臨床相關(guān)結(jié)局（如SUTI、繼發(fā)于CAUTI的血流感染）。3）應(yīng)用多變量分析調(diào)整混雜因素。4）根據(jù)患者發(fā)生CAUTI危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層分析。5）保證合理的檢驗(yàn)效度以分析出差別。2、需進(jìn)一步研究的項(xiàng)目包括導(dǎo)管材料（抗菌藥物和消毒劑涂層的導(dǎo)管效果） 合理使用泌尿道插管（尿失禁患者定期（晚上）使用外置導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)與益處）、 消毒（在留置導(dǎo)管前用消毒劑還是滅菌劑清洗外陰更好）內(nèi)置導(dǎo)管和引流袋的替代方法（對(duì)長(zhǎng)期使用尿管的患者采取恥骨上導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)和益處）、針對(duì)長(zhǎng)期

17、使用尿管并經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者，預(yù)防尿垢阻塞的最佳方法等。這些措施均沒(méi)有充分 的理由下結(jié)論說(shuō)明其肯定有效，需要選擇科學(xué)的研究方法進(jìn)一步證實(shí)。五、指南制定的過(guò)程本指南在文中還詳細(xì)介紹了制定過(guò)程，如圖1所示，詳細(xì)說(shuō)明了如何確定關(guān) 鍵問(wèn)題、如何選擇文獻(xiàn)、如何進(jìn)行文獻(xiàn)研究、如何提取研究成果、如何對(duì)研究結(jié) 果進(jìn)行分級(jí)（GRADE分級(jí)）、如何起草和定稿等，制定過(guò)程非常嚴(yán)謹(jǐn)，完全以 循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，這樣讀者會(huì)對(duì)指南中的建議會(huì)更加信服， 這是我在閱讀其他指 雨中沒(méi)有看到的。圖1指南的制定過(guò)程在這一部分中，我第一次了解了 GRADE分級(jí)的原則，分級(jí)的因素包括證據(jù) 質(zhì)量、連續(xù)性、直接性、精確度和發(fā)表偏倚、效果強(qiáng)度、

18、劑量反應(yīng)曲線等。GRADE 級(jí)別定義：1、高質(zhì)量-進(jìn)一步的研究結(jié)果，極不可能會(huì)改變我們現(xiàn)在對(duì)效果估計(jì)的信 心。2、中質(zhì)量-進(jìn)一步的研究結(jié)果，有可能對(duì)現(xiàn)在效果估計(jì)的信心有重大的影 響，且可能改變估計(jì)的結(jié)果。3、低質(zhì)量-進(jìn)一步的研究結(jié)果，極可能對(duì)現(xiàn)在效果估計(jì)的信心有重大的影 響，且可能改變估計(jì)的效果。4、很低質(zhì)量-任何效果的估計(jì)，都顯示出高度不確定性。在確定建議時(shí)，權(quán)衡關(guān)鍵結(jié)局后，如果明確本干預(yù)措施或問(wèn)題只有益處或只有害處， 則形成強(qiáng)烈推薦或強(qiáng)烈反對(duì)該措施的建議；如果干預(yù)措施產(chǎn)生的效果或危害交替出現(xiàn)，則形成II類建議，使用者或機(jī)構(gòu)在認(rèn)為合適的情況下可以考慮本措施；如果無(wú)法確定臨床效果和危害，則顯示“無(wú)建議 ”。六、證據(jù)綜述在這一部分，指南列舉了每條建議制定的依據(jù)，即各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，對(duì)研究的質(zhì)量和結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)和描述，讓讀者清楚每一條條建議是如何制定的，為什么該條建議為強(qiáng)烈推薦或薄弱推薦。這