卵巢囊腫病歷模板(全套病程)

1、芍入院記錄 門診號：無充醫(yī)療保險號：無袂住院號：2012294苗科別：婦科病房：7房床號：2床第1次入院期婦科科住院病歷（第1次）過敏史：無腿姓名：王x蟻T生另女藏年齡：29歲肆籍貫：？可南省xx市募職業(yè)：職工唐婚配：離異薇民族：漢族隊院日期：2012-11-1509 : 50"| , s fc11羈現(xiàn)在住址：洛陽巾安樂鎮(zhèn)x村J 1膈郵編：471000蝸病史采取日期：2012-11-1510 :10薄聯(lián)系人姓名：盧xx與病人關(guān)系：母女蜜病史敘述者：患者本人其聯(lián)系地址：同上電話：13xxxx93270蝸可靠程度：可靠箍主訴：B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年量現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30-37

2、天,經(jīng)期4-7天,月經(jīng)量中等，顏色正常，近一年有 痛經(jīng)，時輕時重，嚴重時持續(xù)2天，經(jīng)期伴有腰箭部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng) 2012年11月8 日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù) 7天干凈，痛經(jīng)持續(xù)3天,較前加劇。患者6年前于社區(qū)衛(wèi)生院體 檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊月中，大小約4.0cm X5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3療程，囊月中未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進性增大。今來我院復(fù)查彩超提示“右側(cè)附件 區(qū)包塊65mmm X43mm ”，因要求手術(shù)治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾頍o 腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、腰痛、下肢水月中

3、等癥 狀，近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明 顯變化。輯既往史：否認“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病 病史，6年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)手術(shù) 1次，否認輸血史，否認藥物、食物 過敏史，預(yù)防接種隨社會進行。蟆個人史：出生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒嗜好。否認冶游史。I 科I7 W I-莆婚育史、月經(jīng)史：24歲結(jié)婚，離異兩年，孕1產(chǎn)0人流1。12歲4-7/30-372012-11-9,量中，色暗紅，近一年痛經(jīng)，經(jīng)期伴有腰箭部酸困及下腹墜脹感。螃家族史：父母體檢。一弟體健。否

4、認有相關(guān)家族遺傳病史。蠅體格檢查祎T: 36.9 CP: 72 次/分 R: 19 次/分 Bp： 104/70mmHg蟆發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無月中大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮月中，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無異常分泌物?？诖綗o紫荊，咽部無充血，扁桃體無月中 大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無月中大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音消，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴大。心率 72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，

5、無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋下未觸及。右下腹未 觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。婦科情況見?？茩z查。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)前壁尺側(cè)可見一10cm左右手術(shù)瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。尢?？茩z查V 1 I 螂外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；噩陰道：暢，容二指，可見少量血性液；襖宮頸：常大，光滑；尊宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；英附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常，有壓痛。肆輔助檢查芍2012-11-15 血常規(guī)：WBC: 5.3X109/LHb:108g/L,RBC:4.47

6、 X1012/L,N%:64.6%,L%:31.8%.妨2012-11-15彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約 65mm X43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。右側(cè) 附件區(qū)混合性包塊，結(jié)合臨床。I " L t）.!| | X X / / 1 ,蔗初步診斷：右側(cè)附件包塊性質(zhì)待定：1）卵巢囊月中？ 2）畸胎瘤？ I /1 ; I I滕主治醫(yī)師：蛔副主任醫(yī)師：膂2012-11-1510 : 10首次病程記錄肇患者，王琳，女，；29歲，以“ B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴于2012-11-09:50 步行入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期30-37天，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)量中等，顏色正常，近一年有痛經(jīng)，時輕

7、時重，嚴重時持續(xù)2天，經(jīng)期伴有腰箭部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng)2012年11月8日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù)7天干凈，痛經(jīng)持續(xù)3天,較前加劇?；颊?年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊月中，大小約 4.0cm X5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療 3療程, 囊月中未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進性增大。今來我院復(fù)查彩超提示“右側(cè)附件區(qū)包塊65mmm X43mm ”，因要求手術(shù)治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾頍o腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、認“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心 病”等慢性病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，

8、6年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)手術(shù)1次，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)腰痛、下肢水月中等癥狀，近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。否防接種隨社會進行。入院查體：T: 36.9 CP： 72次/分R： 19次/分Bp： 104/70mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無月中大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮月中，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無異常分泌物?？诖綗o紫荊，咽部無充血，扁桃體無月中大。頸軟，氣管居中， 甲狀腺

9、無月中大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音消，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴大。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)前壁尺側(cè)可見一10cm左右手術(shù)瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰：發(fā)育 正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏， 常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好

10、，有壓痛， 左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm X43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊。入院診斷：右側(cè)附件包塊性質(zhì)待查：1）卵巢囊月中？ 2）畸胎瘤？診斷依據(jù)：1、患者，女性，29歲，發(fā)現(xiàn)附件包塊6年，呈漸進性增大。2、查體： 外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)中，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。 3.彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約 65mm X43mm 混 合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合

11、性包塊。鑒別診斷：1.輸卵管卵巢囊月中：為炎性積液，常有盆腔炎性疾病病史。兩側(cè)附件區(qū)有不規(guī)則條形囊性包塊，邊界較清，活動受限。2.子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變，容易與卵巢囊月中混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，檢查時隨宮 體及宮頸移動。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。3.卵巢惡性月中瘤：病程短，迅速增大，雙側(cè)多，固定,實性，或半實半囊，表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細胞，逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)，超聲液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團、光點，月中塊界限不清，術(shù)后病檢進一步確診。診療計劃：1、完善相關(guān)檢查2、擇期手術(shù)。黃主治醫(yī)師:肆2012-11-169 : 00李純潔副主任醫(yī)師查房記錄襖李純潔副主任醫(yī)師查

12、房，患者神志清，精神好，未訴不適。查體： T: 36.5 °C,腹平軟，無壓痛， 無反跳痛及腹肌緊張。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，分泌物少量 血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑 約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。李純潔副主任醫(yī)師指 示：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷：1.右附件包塊：1）卵巢囊月中？ 2畸胎瘤？ 附件包塊大小符合手術(shù)指征。各項輔助檢查示：血常規(guī)：WBC: 5.3 X109/LHb:108g/L,RBC:4.47X1012/L,N%:64.6%

13、,L%:31.8%.。尿常規(guī)回示：隱血3+ ;糞常規(guī)均正常；肝、腎功能，空腹血糖， 凝血四項均正常，乙肝五項無異常，HIV、HCV、RPR均為陰性，胸透、心電圖均正常?；颊吣虺Ｒ?guī)回示：隱血3+,：考慮陰道少量出血污染所致。無明顯手術(shù)禁忌，擬定于明日10: 00行經(jīng)腹腔鏡右側(cè)附件包塊切除術(shù)，已將術(shù)中、術(shù)后可引起的各種并發(fā)癥及預(yù)后告知患者及家屬，患者及其家屬表示理解并簽字。積極術(shù)前準備。李純潔副主任醫(yī)師指示已執(zhí)行。賺副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師:交2012-11-169 : 30術(shù)前小結(jié)范姓名：王琳性別：女年齡：29歲前病歷摘要：以“ B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴入院。入院查體：T: 36.9 CP： 7

14、2次/分R:19次/分Bp： 104/70mmHg ,心肺聽診無明顯異常，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm X43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊。I |/ 'I I* I ;輯術(shù)前診斷：1、右附件包塊1）卵巢囊月中？ 2）畸胎瘤？蒞手術(shù)指征：符合手術(shù)指征，要求手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌癥

15、。妨擬行手術(shù)方式和名稱：經(jīng)腹腔鏡右側(cè)附件囊月中切除術(shù) 1 肄擬行麻醉方式和名稱：氣管插管全麻蠶術(shù)中注意事項：1、避免鄰近臟器損傷。2、止血徹底。7I I'"-'!蠅主治醫(yī)師：* 2012-11-1114: 00術(shù)后首次病程記錄蒂患者于今日11:00在氣管插管全麻下行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)+宮頸環(huán)形電切術(shù)。術(shù)右側(cè)輸卵中探查：后位子宮，子宮飽滿，形態(tài)正常，表面光滑，子宮后壁與后腹膜間大量粘連帶, 管增粗積水，傘端被包裹不可見，右側(cè)卵巢被粘連包裹不可見，右側(cè)附件與腸管、側(cè)腹壁粘連。左 側(cè)輸卵管增粗、積水、走形迂曲，與左側(cè)卵巢粘連，左側(cè)附件與后腹膜緊密粘連；盆腔少量淡紅

16、色積液。宮頸III °糜爛。行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)+宮頸環(huán)行電切術(shù)，術(shù)后診斷：1、雙側(cè) 輸卵管積水2、宮頸糜爛III 0 o術(shù)后給以頭抱吠辛鈉、替硝唾抗感染及止血補液對癥治療。螂主治醫(yī)師：衿2012-11-1211 : 00李xx副主任醫(yī)師查房記錄荽術(shù)后第1天,李xx副主任帶領(lǐng)查房，患者神志清，精神可，訴下腹部及切口疼痛 ，伴有腹脹, 肛門未排氣。查體：T36.8 , P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg 。心肺聽診無異常，切口 敷料固定，干燥，腹部切口稍紅，腹軟，下腹部切口輕度壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李純潔副主 任指示：患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹，與未排氣有關(guān)。囑床上

17、翻身活動，拔出尿管后適當(dāng)下床活動，促進刀 口預(yù)合，預(yù)防腸粘連。給予四磨湯 20ml , tid , 口服，以促進腸蠕動恢復(fù)，利于排氣。今繼續(xù)給予 防感染、止血、對癥支持等藥物應(yīng)用。給予拔除尿管及換藥對癥處理。停用心電監(jiān)護及吸氧。李純 潔副主任指小已執(zhí)行。V 1 I 艘副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-11-139: 00李xx副主任醫(yī)師查房記錄蓬術(shù)后第2天，李xx副主任醫(yī)師帶領(lǐng)查房，患者神志清，精神好，未訴不適，小便正常。肛門 已排氣。查體：T36.2 C, P68次/分，R18次/分,Bp100/60mmHg .心臟聽診無異常，腹軟，下腹切 .I口輕度壓痛，腹部切口無紅月中，無硬結(jié)。李純潔副主

18、任醫(yī)師查房后指示：患者恢復(fù)較快，切口壓痛 逐漸減輕，今日復(fù)查血常規(guī)，為防止盆腔和切口感染，今繼續(xù)抗感染補液對癥治療，李純潔副主任醫(yī)師指示已執(zhí)行。衿副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：w 2012-10-289: 00螞術(shù)后第3天，患者神志清，精神好，無腹痛，無切口疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音 清，心臟聽診未聞及異常，切口敷料干燥無滲濕，腹部刀口無紅月中，無硬結(jié)，無壓痛。腹平軟，無 壓痛、無反跳痛及腹肌緊張。復(fù)查血常規(guī)無明顯異常，AFP,CEA®示在正常范圍，提示卵巢囊月中為良性病變。為預(yù)防盆腔感染，今繼續(xù)給予防感染治療?；颊咭芽烧ｏ嬍?，液體減量。方主治醫(yī)師：J1 / X量2012-10-3010 : 00李xx副主任醫(yī)師查房記錄肄術(shù)后第5天，患者精神狀態(tài)良好，無腹痛及切口疼痛，未訴任何不適。查體：生命體征平穩(wěn)，雙 肺呼吸音清，心肺聽診未聞及異常，腹部切口愈合良好，無紅月中，無硬結(jié)，無壓痛。腹部平軟，無 壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李 xx副主任醫(yī)師查房后指示：今日復(fù)查血常規(guī)，更換切口敷料，血 常規(guī)回復(fù)示無明顯異常，可以出院。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：I 出院記錄姓名：杜xx性別：女年齡：25歲住院號：2012264入院日期：2012-10-23出院日期：2012-10-30共住院：7天入院情況：以“B超發(fā)現(xiàn)附件包塊一