室性早搏射頻消融治療

1、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用室性早搏射頻消融治療室性早搏(premature ventricular contraction, pvc)是一種最常見的心律失常，可見于正 常人和各種心臟病患者。健康人 群中，至少發(fā)生一次pvc的比例在12導(dǎo)聯(lián)ecg查出率為0.786% 在24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖查出率為 3980% 1。偶發(fā)室性早搏屬于良 性室性早搏，多由情緒激動(dòng)、煙、酒、 咖啡等引起，心臟無(wú)器質(zhì)性病變。這種室性早搏一般在祛除誘因之后即可消失，對(duì)身體沒有不良影響2。一般認(rèn)為有危害的室性早搏指的是有器質(zhì)性心臟病變基礎(chǔ)，如心肌病、冠心病等引起的室性 早搏。它的危害多為室性早搏引起 室性心動(dòng)過速導(dǎo)致患者死亡率增加。因此，器質(zhì)性

2、心臟病如心肌 肥厚、冠心病等患者，出現(xiàn)室性早搏時(shí)需要謹(jǐn)慎注意，頻發(fā)性 室 性早搏有演變?yōu)閲?yán)重心律失常、或?qū)е滦慕g痛、心衰的可能。這種 有預(yù)后意義的室性早搏 需要 在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，還需要針對(duì)誘發(fā) 原因進(jìn)行治療。而既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，正常心臟的頻發(fā)室性早搏是良性的，無(wú)需處理2。正因?yàn)槿绱?，臨床醫(yī)生往往對(duì)器質(zhì)性心臟 病頻發(fā)室早關(guān)注較多，而對(duì)健康人群所發(fā)生的頻發(fā)室性早搏的重 視程度相對(duì)少。近幾年，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，事實(shí)并非如此，正常心臟的頻發(fā)室性早搏并非是完全良性的，也需要積極干預(yù)。1關(guān)于pvc誘發(fā)的心肌病樣改變2000年，chugh等報(bào)道了一例擴(kuò)張型心肌病患者有頻繁發(fā)作的室性 早搏，射頻消融治療pv

3、c后，心肌功能得到完全恢復(fù)，首次證明pvc會(huì)誘發(fā)心肌病，其心臟征象和臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病一致，為心動(dòng)過速性心肌病（tachycardiomyopathy，忙m） 4。后來(lái)又有 多個(gè)臨床研究證實(shí)，頻發(fā)pvc可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、二尖瓣返流、心 胸比增大、心功能降低，且與 pvc發(fā)作頻度 呈正相關(guān)5,6,14 18。2008年一個(gè)前瞻性研究，共入選108左室功能正常的無(wú)器 質(zhì) 性 心臟病患者，均為右室流出道室性早搏，且室早 >10個(gè)/小時(shí)， 隨訪5年。結(jié)果顯示，24小時(shí) 室性早搏 次數(shù)在1000次以內(nèi)的有 24例，在100010000之間的有55例，大于10000次的有29例， 5年后，左室功能

4、異常發(fā)生率分別為 4% 12% 34%研究者認(rèn)為， 頻發(fā)的右室流出道室性早搏是左室功能異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素5。另一報(bào)道，入選239例，均為無(wú)器質(zhì)性心臟病 的右室流出道或左 室流出道早搏患者，根據(jù)早搏次數(shù)分組，24小時(shí)大于20000次為高 危組，5 00020000之間為中危組，10005000之間為低危組， 平均隨訪5.6年。結(jié)果顯示，高危組 左 室射血分?jǐn)?shù)（ef）明顯低 于其它兩組，而左室舒張末直徑顯著增大，提示頻發(fā)的室性早搏會(huì) 導(dǎo)致正常心臟的心肌病樣改變6。2 pvc誘發(fā)心肌病樣改變的可能機(jī)制由于目前不易獲得頻發(fā)pvc動(dòng)物模型，pvc引起tcm的確切機(jī)制尚 不清楚。pvc可起源于心臟多 個(gè)部

5、位，如左右室流出道、心尖部、 基底部、側(cè)壁、valsalva竇。據(jù)推測(cè)，左束支傳導(dǎo)阻滯 形態(tài)的pvc 引起的tcm可能類似于長(zhǎng)期快速右室心尖部起搏所致心功能不全。 基礎(chǔ)和臨床研究 證實(shí)，長(zhǎng)期快速右室心尖部起搏可導(dǎo)致心室重構(gòu)，擴(kuò)大，不均一性肥厚和心室間失同步，從而引起心功能不全7。此外，有學(xué)者推測(cè)，長(zhǎng)期頻發(fā) pvc引起心動(dòng)過速可能導(dǎo)致心 肌能 量?jī)?chǔ) 備耗竭，心內(nèi)膜下至心外膜下血流比異常，冠狀動(dòng)脈血流減 少致心肌缺血，心肌細(xì)胞鈣操縱 異常，收縮蛋白下調(diào)，細(xì)胞外基 質(zhì)重構(gòu)，（3腎上腺素反應(yīng)性降低，自由基氧化應(yīng)激損傷等，進(jìn)而引起心功能不全8,9。但也有專家認(rèn)為室性早搏病人 24小時(shí)心 跳次數(shù)并 不比正

6、常 健康人多，可能反而是心動(dòng)過緩導(dǎo)致的左室功 能不全是其產(chǎn)生機(jī)理。因?yàn)槊恳粋€(gè)室性早搏都不能 產(chǎn)生有效的心臟搏出，早搏時(shí)患者脈搏明顯減弱，對(duì)于每天有3000040000次室性早搏的患 者來(lái) 說，相當(dāng)于減少了三分之一的心臟有效搏出， 這就與嚴(yán)重心動(dòng)過緩導(dǎo)致的后果相似，比如病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯6,10。最近有研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性左室流出道室性心 動(dòng)過速（vt ）、pvc患者心肌血流灌注減少，而且發(fā)生神經(jīng)重構(gòu)， rfca治療pvc和vt后，心肌血流灌注 增加，神經(jīng)重構(gòu)明顯改善， 心功能恢復(fù)11。但是，也有許多人盡管頻發(fā)早搏，心 臟收縮功 能并沒有影響，提示存在個(gè)體差異及遺傳因素參與5,12。3臨床

7、治療策略：藥物？長(zhǎng)期的心律失常是引起心肌病樣改變的根本原因，因此，心肌病樣改變治療的關(guān)鍵在于消除 或抑制引起心肌病樣改變的心律失常?？剐穆墒СＫ幬铮╝ad）治療是目前pvc的主要治療措施，但aad無(wú) 法根治心律失常，長(zhǎng)期aad維持治療有效性差，副作用大，患者依 從性和耐受性不 佳，不能降低總死亡率，有些甚至還增加死亡率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對(duì)單一離子通道的抗心律失常藥物均未達(dá)到治療心律失常的現(xiàn)代評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：遏制心律失常發(fā)生；降低心 律失常死亡率；降低總死亡率。即便是具有抑制鉀、鈉、鈣等多 種離子通道的胺碘酮，e miat研究發(fā)現(xiàn)其雖能降低心肌梗死后左心 室功能不全患者心律失常死亡率，但不能降低總

8、死亡率13。由于aad治療pvc的有效性和安全性不盡如人意，當(dāng)前不推薦使用aad 治 療pvc所致的心肌病樣改變。4射頻消融(fca)可有效逆轉(zhuǎn)pvc導(dǎo)致的心肌病樣改變r(jià)fca是心律失常另一重要治療策略，研究表明rfca可有效根治pvc,其技術(shù)成熟、并發(fā)癥低，且成功率高。越來(lái)越多的臨床研究 證實(shí)，頻發(fā)pvc導(dǎo)致的心肌病樣改變經(jīng)rfca治療后，pvc消失或 顯著減少，心臟結(jié)構(gòu)和功能逆轉(zhuǎn)14 18。yarlagadda等對(duì)27例 有心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)癥狀左室射血分?jǐn)?shù)(lvef)o.39 ±0.06、 有單形性頻發(fā)性pvc的患者成功進(jìn) 行射頻 消融治療，8個(gè)月內(nèi)心 功能恢復(fù)正常(lvef

9、 : 0.62 ±0.06, p10個(gè)/小時(shí)患者，22例有心 衰者消 融術(shù)后，18例lvef在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，從0.34增加到 0.59;有4例手術(shù)失敗，lvef惡化， 從0.34降低至0.25 15。 taieb等報(bào)道了 6例擴(kuò)張型心肌病頻發(fā)pvc的射頻消融結(jié)果。4例 pvc起源于右室，2例起源于左室。rfca前，5例心功能i級(jí)(nyha 分級(jí))，1例ii級(jí)。消融后，lvef從(0.42 ±0.03)增至(0.57 士0.03)(p <0.01),左室舒張未期內(nèi)徑從(60 .0 ±3.5)mm降至(54.0 ±3.7)mm(p<0.01)

10、，患者臨床癥狀消失163 200 9年波蘭研究入選2 2例無(wú)器質(zhì)性心臟病、心超無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、無(wú)高血 壓的室性早搏患者，24小時(shí)早搏 超過1 000次，平均13000次/24 小時(shí)，射頻消融術(shù)后隨訪6個(gè)月，術(shù)后心功能明顯改善。并且測(cè)定 了最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的參數(shù)，無(wú)論是運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最高心率，還是最大 活動(dòng)耐量均顯著增高。進(jìn)一步 分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前早搏次數(shù)越多，術(shù) 后各項(xiàng)指標(biāo)改善程度越好17。2010年，wijnma alen等報(bào) 道34 名無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早患者，成功行射頻消融術(shù)，平均隨訪13個(gè)月，以心超作為評(píng)價(jià) 指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)盡管左室容積、lvef沒有變化， 但是左室縱向、橫向變形明顯改善18 。b

11、laauw等對(duì)10項(xiàng)進(jìn) 行研究，認(rèn)為室性早搏并不完全是良性的，射頻消融治療可以糾正 室性早搏引起的心臟功能減退、心臟擴(kuò)大，可作為這部分患者的 治療選擇。5 rfca治療pvc的策略正因?yàn)橐延性S多研究與觀察證實(shí) pvc能誘發(fā)心臟擴(kuò)大、心功能降 低，采用rfca術(shù)消除pvc后，心肌病樣改變能成功逆?zhèn)?418。 所以，2009年，歐洲和美國(guó)心律學(xué)會(huì)把 pvc誘 發(fā)的tcm列 為vt 消融的適應(yīng)癥，認(rèn)為如果治療及時(shí)，pvc誘發(fā)的tcm是可逆的，對(duì) 于每天pvc45%的人，即使沒有任何癥狀，需要隨訪，以防 pvc 誘發(fā)tcm。如果左室功能已經(jīng)降低，而沒有其他的心衰病因，應(yīng)考慮pvc誘發(fā)的tcm,并采用r

12、fca治療19。國(guó)內(nèi)報(bào)道認(rèn)為室性早 搏射頻消融的成功率及安全性與陣發(fā)性室上速相似，對(duì)于 pvc所 致的tcm, rfca可作為當(dāng)前首選治療 策略20。為增加rfca治療pvc的成功率，尤其是右室流出道之外的特殊部 位的早搏，可考慮采用carto或ensite三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行心腔解 剖結(jié)構(gòu)，實(shí)施電壓和激動(dòng)標(biāo)測(cè)。許多研究顯示，相對(duì)于常規(guī)二維影像系統(tǒng)，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能增加手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥21 23。專家簡(jiǎn)介鄭良榮(1963J,男，主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附 屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 副主任、中華心電生理和心臟起搏學(xué)會(huì)電 生理學(xué)組成員、浙江省心臟起搏與心電生理學(xué)會(huì)委員。1986年畢業(yè)于浙江醫(yī)科大學(xué)

13、醫(yī)學(xué)系，1991年獲得天津醫(yī)科大學(xué)心臟起搏與心 電生理碩士學(xué)位。2004年在加拿大多倫多總醫(yī)院心導(dǎo)管室進(jìn)修心 房顫動(dòng)射頻消融治療。擅長(zhǎng)心律失常的心臟起搏和射頻消融治療，先天性心臟病的介入治療，高血壓、冠心病等各種心血管疾病的藥 物治療。參考文獻(xiàn)1 ng ga. treating patients with ventricular ectopic beats j . hear t , 2006, 92(11):1707-1712.2 chan ak, dohrmannml. managements premature ventricular complexes j . m o med , 201

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