心衰防治的現(xiàn)代觀念早期干預(yù)重在預(yù)防

1、心衰防治的現(xiàn)代觀念:早期干預(yù)、重在預(yù)防南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃峻 當(dāng)前,心力衰竭(心衰)已成為全球心血管領(lǐng)域重要的公共衛(wèi)生問題。我國心衰流行病學(xué)調(diào)查顯示,心衰患病率為0.9%,該比例隨年齡增加而顯著升高,且人群分布與主要發(fā)病因素(冠心病和高血壓)相一致。隨著我國社會老齡化進(jìn)程及冠心病和高血壓的流行,心衰患病率不斷攀升。 2007年中國慢性心力衰竭診斷和治療指南(以下簡稱指南)指出,有臨床癥狀的心衰患者5年死亡率與惡性腫瘤相當(dāng)。因此,基于現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來制定合理有效的心衰防治措施,以改善患者預(yù)后、降低心衰發(fā)病率與死亡率,無疑是臨床工作的當(dāng)務(wù)之急。 心衰病理生理 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮和心肌

2、重構(gòu)成為主角 心衰是一種進(jìn)行性疾病,心肌損害在病程中不斷加重,大致分為3個過程。 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活 交感神經(jīng)系統(tǒng)在心肌初始損傷后過度激活,隨之腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)興奮性異常增高,激活多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子,如血管緊張素、去甲腎上腺素、醛固酮等,促使血管收縮、血壓升高、間質(zhì)纖維化、心臟負(fù)荷增加。 心肌重構(gòu) 神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子的長期、慢性激活,可改變心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型,造成病理性心肌細(xì)胞肥大、凋亡增加、壞死及心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化和降解增加。臨床表現(xiàn)為心肌質(zhì)量增加、心室容量增大及形狀改變。 心衰 心肌重構(gòu)與心功能降低反過來進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和細(xì)胞因子,

3、形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心功能障礙,出現(xiàn)收縮或舒張功能衰竭,或兩者兼而有之。心衰一旦從無癥狀進(jìn)入有癥狀階段后,病情加速發(fā)展,直至出現(xiàn)終末期心衰。 心衰臨床過程 劃分階段、防治結(jié)合、開創(chuàng)先河 “心血管事件鏈”概念 心衰發(fā)展過程構(gòu)成了從多種危險(xiǎn)因素至終末期心衰的完整“心血管事件鏈”(圖1)。此概念將基礎(chǔ)研究成果與臨床轉(zhuǎn)歸密切結(jié)合,表明積極干預(yù)各種危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖耐量受損、血脂異常、肥胖等),有可能避免或延緩心血管疾病及嚴(yán)重事件的發(fā)生。該里程碑意義的全新觀念,從根本上改變了心血管疾病臨床工作的格局和思路,更強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合的重要性。 心衰階段劃分 2001年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會(ACC/AH

4、A)的成人慢性心力衰竭診斷治療指南將心衰全過程分為A、B、C和D 4個階段,體現(xiàn)了心血管事件鏈的核心思想,迅速被學(xué)界普遍采納。我國指南也采用了該階段劃分法。 階段A:僅有各種危險(xiǎn)因素,尚無心臟結(jié)構(gòu)與功能異常,也無心衰臨床表現(xiàn)。階段B:已有結(jié)構(gòu)性心臟病如左室肥厚、心肌梗死等,但尚未出現(xiàn)心衰臨床表現(xiàn)。階段C(臨床心衰階段):此時已有結(jié)構(gòu)性心臟病,且既往或目前有心衰臨床表現(xiàn)。階段D(終末期或難治性心衰階段):特點(diǎn)是患者雖經(jīng)積極內(nèi)科治療,但休息時仍有癥狀,且預(yù)后極差,平均生存期短于半年。 心衰階段劃分的臨床意義 心衰階段劃分與NYHA分級完全不同,前者立足于心衰演變?nèi)^程,而后者主要根據(jù)患者當(dāng)前心功能

5、狀況進(jìn)行界定。心衰階段劃分最重要的意義在于貫徹了“心血管事件鏈”概念,將防治結(jié)合,強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)積極處理階段A患者,防止其演變到階段B;對已有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者,則要積極干預(yù),延緩或防止其演變成伴臨床表現(xiàn)的心衰(階段C)。圖1 心血管事件鏈:早期干預(yù)、重在預(yù)防、最終受益圖2 Val-HeFT研究:纈沙坦降低全因死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)13.2%表 2005年美國成人慢性心衰指南中心衰各階段ARB的選擇藥物種類階段A階段B階段C坎地沙坦高血壓 心衰依普沙坦高血壓 厄貝沙坦高血壓、糖尿病腎病 氯沙坦高血壓、糖尿病腎病心血管危險(xiǎn) 奧美沙坦高血壓 替米沙坦高血壓 纈沙坦高血壓、糖尿病腎病心肌梗死后心肌梗

6、死后、心衰 心衰防治的現(xiàn)代觀念 早期干預(yù)、重在預(yù)防 心衰防治的現(xiàn)代觀念與我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“上醫(yī)治未病”理念不謀而合。2008年AHA心力衰竭預(yù)防共識指出,心衰是一種難治療卻可預(yù)防的疾病,療效雖有改善,但預(yù)后仍不理想。 就心衰主要危險(xiǎn)因素高血壓而言,平均收縮壓降低2 mmHg,心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約10%;收縮壓降低1012 mmHg或舒張壓降低56 mmHg,心衰風(fēng)險(xiǎn)降低52%,證實(shí)心衰早期干預(yù)勝于晚期治療。 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮拮抗劑、利尿劑和地高辛作為國內(nèi)外指南推薦的心衰治療基本藥物,前4種均為神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,可緩解心衰癥狀

7、、降低病死率,并改善預(yù)后,從而印證了心衰基礎(chǔ)研究結(jié)果的正確性,即心衰基本機(jī)制是心肌重構(gòu),后者源于交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度興奮。 心衰藥物治療 ARB從嶄露頭角到不可或缺 ARB與ACEI預(yù)防心衰同樣有效 AHA心衰預(yù)防策略指出,階段A和B患者在積極控制危險(xiǎn)因素時,應(yīng)服用ACEI(ARB)及受體阻滯劑。 盡管ARB晚于ACEI用于臨床,但研究證實(shí),其心衰防治效果與ACEI等同,可用于高血壓、心衰、心血管疾病高危人群、代謝綜合征的治療。因ARB阻斷RAAS更有效,不良反應(yīng)少見,患者依從性好,故臨床應(yīng)用廣泛。 降壓及預(yù)防新發(fā)糖尿病 VALUE研究入選1.5萬余例伴心血管疾病的高血壓高危患者,隨訪6

8、年后,ARB(纈沙坦)組與鈣拮抗劑組相比,糖尿病新發(fā)率顯著降低23%,這可能與胰島素敏感性改善有關(guān)。此外,ARB降壓效果與ACEI及鈣拮抗劑等降壓藥相似,ARB中應(yīng)用較早的氯沙坦、纈沙坦與晚近問世的藥物降壓效果相當(dāng)。 預(yù)防初發(fā)心衰,降低心肌梗死病死率 VALUE研究還證實(shí),纈沙坦顯著降低心衰初發(fā)率37%,該結(jié)果被纈沙坦急性心肌梗死試驗(yàn)(VALIANT)進(jìn)一步證實(shí)。后者入選1.4萬余例患者,平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn),纈沙坦保留了卡托普利幾乎所有的生存益處,且降低病死率25%,促使美國FDA批準(zhǔn)纈沙坦用于治療心肌梗死后患者。 改善心衰預(yù)后 我國指南明確推薦各類ARB用于長期治療慢性心衰,并指出ARB中的坎地沙坦和纈沙坦有益于降低慢性心衰死亡率及病殘率。2008年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)頒布的急、慢性心力衰竭診斷和治療指南將ARB的證據(jù)級別從B級升至A級。 纈沙坦心衰試驗(yàn)(Val-HeFT)表明,纈沙坦組死亡率及死亡與病殘復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率較安慰劑組顯著降低13