微彈簧圈囊內(nèi)栓塞急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

1、    微彈簧圈囊內(nèi)栓塞急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤        【摘要】目的急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微彈簧圈囊內(nèi)栓塞。方法股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈Seldinger?s穿刺。用pusher推入自制彈簧圈或用MDS系統(tǒng)送入合適長度的微彈簧圈到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)填塞動(dòng)脈瘤腔。結(jié)果本組無一例死亡。42例動(dòng)脈瘤中38例(90%)術(shù)后立即造影動(dòng)脈瘤完全栓塞，另外4例(10%)動(dòng)脈瘤部分栓塞。20例病人接受DSA復(fù)查均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。不全栓塞的4例動(dòng)脈瘤中1例后交通動(dòng)脈瘤半年后行DSA見動(dòng)脈瘤頸部擴(kuò)大，行二次栓

2、塞，1例基底動(dòng)脈瘤半年后雖經(jīng)二次栓塞治療，一年后復(fù)查病人動(dòng)脈瘤仍在繼續(xù)擴(kuò)大，1例椎動(dòng)脈瘤和1例前交通動(dòng)脈瘤DSA復(fù)查見動(dòng)脈瘤腔已完全閉塞。結(jié)論對于囊狀動(dòng)脈瘤SAH急性期的病人，微彈簧圈動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞治療是較為安全有效的方法。 【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療Endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysm with coilsLI Youxiang, WU Zhongxue, WANG Zhongcheng, et al.Beijing Neurosurgical Institute

3、, Beijing 100050【Abstract】ObjectiveTo setup an endovascular treatment of the acutely ruptured intracranial aneurysm with coils. MethodsCarotid or femoral artery approach were selected. Cordis 3F/2.5F catheter was positioned inside the aneurysm. Free and/or MDS coils were pushed into the aneurysmal l

4、umen. ResultsNo death occurred in our group. 38 of 42(90%) aneurysms were completely occluded after the first procedure. 4(10%) were partly occluded, one of which was complerely occluded in second procedure half year late, two were demonstrated thrombosis by follow-up DSA, and the other giant aneury

5、sm was not completely occluded although 2 procedure were performed. Follow-up DSA were in 20 of 42 cases including the 4 retreated aneurysms, no recanalization were found in completely occluded cases. ConclusionCoil occlusion is a safe and effective method for treatment of ruptured aneurysm.【Key wor

6、ds】 Intracranial aneurysmSubarachnoid hemorrhageMicrocoilEndovascular treatment研究表明動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后再次SAH多發(fā)生在第一次出血后7天內(nèi)1，且遲發(fā)性腦血管痙攣也多發(fā)生在這一時(shí)期。因此在SAH后及早對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療能明顯提高病人預(yù)后。從1992年至1997年5月，我們用血管內(nèi)栓塞的方法治療了320例顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤，其中42例為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期(SAH后7天內(nèi))，效果良好。臨床資料與方法1.病人資料：本組男性30例，女性12例。年齡2574歲，平均46歲。42例病人均有CT或MRI檢查證實(shí)

7、的蛛網(wǎng)膜下腔出血。自出血到治療時(shí)間為0小時(shí)到7天不等，其中34例為第一次出血，另8例曾有過蛛網(wǎng)膜下腔出血史。Hunt及Hess分級級11例，級24例，級7例。15例后交通動(dòng)脈瘤中有7例有動(dòng)眼神經(jīng)壓迫癥狀，8例椎-基底動(dòng)脈瘤3例有腦干壓迫癥狀。2.影像學(xué)資料：40例在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)做了頭部CT，2例超急性期病人(出血后0小時(shí)，在血管內(nèi)治療操作時(shí)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血)在血管內(nèi)栓塞治療后進(jìn)行了MRI檢查。所有病例影像學(xué)檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量用Fisher?s分級法2予以分級。30例在血管內(nèi)栓塞治療前做了MRI檢查，20例被確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。28例在治療前行血管造影，14例在血管造影同時(shí)行動(dòng)脈

8、瘤閉塞術(shù)。42例動(dòng)脈瘤所在部位分別為：前交通動(dòng)脈瘤8例，后交通動(dòng)脈瘤13例，頸眼動(dòng)脈瘤3例，椎基底動(dòng)脈瘤18例。動(dòng)脈瘤直徑小于1cm 13例，大于1cm小于2cm 17例，大于2cm小于2.5cm 8例，大于2.5cm 4例。42例動(dòng)脈瘤均為囊狀，35例動(dòng)脈瘤頸、體比小于1/3，頸、體比大于1/3而小于2/3者6例，頸、體比大于2/3者1例。3.栓塞時(shí)間：SAH后0小時(shí)行血管內(nèi)栓塞治療2例，SAH后2天7例；SAH后3天5例，SAH后5天16例，SAH后67天12例。4.血管內(nèi)栓塞治療：所有血管內(nèi)治療均在局麻下進(jìn)行，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥，保留靜脈通道。術(shù)中通過導(dǎo)引管持續(xù)滴入肝素鹽水抗凝。股動(dòng)脈或頸動(dòng)

9、脈Seldinger?s穿刺。Cordis 3F/2.5F微導(dǎo)管配0.018F微導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。導(dǎo)引導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管的位置準(zhǔn)確無誤后，根據(jù)情況，用pusher推入自制自由彈簧圈或用機(jī)械可脫性彈簧圈(MDS)系統(tǒng)送入合適長度與微彈簧圈到動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，注意確保彈簧圈從動(dòng)脈瘤體底部開始堆積。若一根微彈簧圈不足以將動(dòng)脈瘤栓塞完全則可繼續(xù)送入彈簧圈，直到動(dòng)脈瘤腔被填塞到滿意為止。撤除微導(dǎo)管后，立即通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影。術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗炎及靜脈用10mg地塞米松3天。結(jié)果本組無一例死亡，42例動(dòng)脈瘤中38例(90%)術(shù)后立即造影動(dòng)脈瘤完全栓塞，3例動(dòng)脈瘤瘤腔的90%以上被栓塞，1例瘤腔的80%以上被栓

10、塞。這4例分別為后交通動(dòng)脈瘤1例，椎-基底動(dòng)脈瘤2例，前交通動(dòng)脈瘤1例，不全栓塞的動(dòng)脈瘤均為頸、體比大于1/3者。3例基底動(dòng)脈瘤患者，其中1例因SAH后血管痙攣致腦干局部缺血，栓塞治療出院后仍有肢體癱瘓后遺癥；1例由于動(dòng)脈瘤巨大，兩次栓塞治療后由于占位效應(yīng)腦干壓迫癥狀仍未解除。其他病人在出院后兩個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)健康。42例在栓塞治療后均信訪2年以上，所有病人在栓塞治療后半年到1年內(nèi)均在當(dāng)?shù)鼗騺砦以盒蠱RI檢查，20例病人接受DSA復(fù)查(包括4例不全閉塞的動(dòng)脈瘤)。38例病人MRI復(fù)查均未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。不全栓塞的后交通動(dòng)脈瘤中1例半年后行DSA復(fù)查見動(dòng)脈瘤頸部擴(kuò)大，同時(shí)用一根彈簧圈栓塞之；2例椎-

11、基底動(dòng)脈瘤1例半年后雖經(jīng)二次栓塞治療，一年后病人動(dòng)脈瘤仍在繼續(xù)擴(kuò)大，另1例半年后DSA見動(dòng)脈瘤腔已完全閉塞。另外1例前交通動(dòng)脈瘤在當(dāng)?shù)谼SA檢查報(bào)告動(dòng)脈瘤已完全閉塞。1例前交通動(dòng)脈瘤病人在栓塞治療時(shí)一枚自制彈簧圈游離到大腦前動(dòng)脈，病人并無癥狀；1例后交通動(dòng)脈瘤在推入最后一枚長10cm的自制自由彈簧圈時(shí)(當(dāng)時(shí)無MDS系統(tǒng))，彈簧圈進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔約2cm后由于瘤腔已填滿，彈簧圈便開始向瘤腔外溢出，這時(shí)后撤已不可能，立即停止送入，在頸部穿刺點(diǎn)剪斷微導(dǎo)管并將其埋于皮下，病人恢復(fù)良好，無任何不適。討論早期主要是用可脫球囊栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但由于球囊的一些固有的不足及栓塞后的“水錘效應(yīng)”，使動(dòng)脈瘤的球囊栓塞治

12、療效果有時(shí)不如外科手術(shù)治療。80年代后期微彈簧圈的應(yīng)用使動(dòng)脈瘤的介入治療又向前邁出了新的一步3，國外有不少的關(guān)于用自由彈簧圈和可控性微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤取得很好效果的報(bào)道，1993年我們首次在國內(nèi)研制出自由鎢金微彈簧圈并用于臨床取得良好的效果4，隨后我們又引進(jìn)了MDS并用于臨床5，使動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療效果大為提高。動(dòng)脈瘤破裂后再出血是影響病人預(yù)后的主要原因之一，早期將動(dòng)脈瘤填塞將會(huì)有效地預(yù)防病人再出血的發(fā)生，對于這類病人，血管內(nèi)栓塞治療可能比開顱手術(shù)更為安全有效。這里就本組動(dòng)脈瘤SAH后微彈簧圈栓塞治療的幾點(diǎn)問題進(jìn)行討論。1. 載瘤動(dòng)脈痙攣與血管內(nèi)治療：載瘤動(dòng)脈痙攣是動(dòng)脈瘤破裂出血后

13、的常見并發(fā)癥，也是外科醫(yī)生在開顱手術(shù)時(shí)的禁忌之一。血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，對病人要求不高，輕度的血管痙攣不但不會(huì)影響治療，有時(shí)還會(huì)使插管變得容易。但是重度的血管痙攣同樣不宜繼續(xù)血管內(nèi)操作，如后交通動(dòng)脈瘤破裂出血后有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈完全痙攣閉塞，雖經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)用擴(kuò)血管藥仍可能不會(huì)好轉(zhuǎn)，此時(shí)最好放棄治療，待病人好轉(zhuǎn)后再做處理。2. SAH后病人臨床狀態(tài)與栓塞治療效果：本組42例Hunt及Hess分級級11例，級24例，級7例。除一例基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤腦干壓迫癥狀栓塞治療后無改善外，其余治療后均恢復(fù)良好。一般說來Hunt與Hess分級越好的病人其恢復(fù)得越好，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。我們尚未對級以上的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行栓

14、塞治療。因?yàn)閯?chuàng)傷極小，栓塞治療本身不會(huì)使病人預(yù)后變壞，影響病人預(yù)后的主要原因是出血本身對腦組織的創(chuàng)傷及遲發(fā)性腦血管痙攣引起的腦缺血損傷。3. 關(guān)于栓塞治療時(shí)間的問題：因?yàn)樵俪鲅诘谝淮蜸AH后的任何時(shí)候都可能發(fā)生，故原則上講栓塞治療應(yīng)越早越好。由于病人的一般狀況在出血早期一般較差，使治療存在一定的困難。早期開顱手術(shù)之所以有時(shí)難以被接受就是因?yàn)槭中g(shù)治療的本身就存在與出血一樣的風(fēng)險(xiǎn)，而血管內(nèi)栓塞治療則在防止再出血的同時(shí)幾乎不帶來任何風(fēng)險(xiǎn)。如果病人的一般狀態(tài)允許，出血后3天內(nèi)對動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)治療較為理想。這一點(diǎn)已得到了不少同行的證實(shí)5-7。4. 關(guān)于隨訪的問題：普遍認(rèn)為，最佳的隨訪計(jì)劃應(yīng)該是栓塞治療

15、術(shù)后1周、1月、半年、1年分別做DSA檢查。對于不全栓塞的動(dòng)脈瘤，這樣緊密的隨訪可隨時(shí)了解動(dòng)脈瘤的變化，以便做進(jìn)一步的處理；Casasco等人在對54例栓塞治療當(dāng)時(shí)認(rèn)為完全閉塞的動(dòng)脈瘤進(jìn)行了平均13個(gè)月的隨訪，3例在栓塞后的3個(gè)月出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤部分再通。由于各種原因，本組42例除4例不完全栓塞的動(dòng)脈瘤在第一次栓塞治療后半年內(nèi)進(jìn)行隨訪并做進(jìn)一步治療外，其余38例只有16例我們認(rèn)為再通的可能性較大的動(dòng)脈瘤在第一次栓塞治療后半年做了DSA隨診復(fù)查，這些動(dòng)脈瘤主要是位于后交通動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈部，另外病例只做MRI隨診或信訪。必須指出DSA才是動(dòng)脈瘤在血是影響病人預(yù)后的主要原因之一，早期將動(dòng)脈瘤填塞將會(huì)

16、有效地預(yù)防病人再出血的發(fā)生，對于這類病人，血管內(nèi)栓塞治療可能比開顱手術(shù)更為安全有效。這里就本組動(dòng)脈瘤SAH后微彈簧圈栓塞治療的幾點(diǎn)問題進(jìn)行討論。1. 載瘤動(dòng)脈痙攣與血管內(nèi)治療：載瘤動(dòng)脈痙攣是動(dòng)脈瘤破裂出血后的常見并發(fā)癥，也是外科醫(yī)生在開顱手術(shù)時(shí)的禁忌之一。血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，對病人要求不高，輕度的血管痙攣不但不會(huì)影響治療，有時(shí)還會(huì)使插管變得容易。但是重度的血管痙攣同樣不宜繼續(xù)血管內(nèi)操作，如后交通動(dòng)脈瘤破裂出血后有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈完全痙攣閉塞，雖經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)用擴(kuò)血管藥仍可能不會(huì)好轉(zhuǎn)，此時(shí)最好放棄治療，待病人好轉(zhuǎn)后再做處理。2. SAH后病人臨床狀態(tài)與栓塞治療效果：本組42例Hunt及Hess分級級11例

17、，級24例，級7例。除一例基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤腦干壓迫癥狀栓塞治療后無改善外，其余治療后均恢復(fù)良好。一般說來Hunt與Hess分級越好的病人其恢復(fù)得越好，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。我們尚未對皿級以上的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行栓塞治療。因?yàn)閯?chuàng)傷極小，栓塞治療本身不會(huì)使病人預(yù)后變壞，影響病人預(yù)后的主要原因是出血本身對腦組織的創(chuàng)傷及遲發(fā)性腦血管痙攣引起的腦缺血損傷。3關(guān)于栓塞治療時(shí)間的問題：因?yàn)樵俪鲅诘谝淮蜸AH后的任何時(shí)候都可能發(fā)生，故原則上講栓塞治療應(yīng)越早越好。由于病人的一般狀況在出血早期一般較差，使治療存在一定的困難。早期開顱手術(shù)之所以有時(shí)難以被接受就是因?yàn)槭中g(shù)治療的本身就存在與出血一樣的風(fēng)險(xiǎn)，而血管內(nèi)栓塞治

18、療則在防止再出血的同時(shí)幾乎不帶來任何風(fēng)險(xiǎn)。如果病人的一般狀態(tài)允許，出血后3天內(nèi)對動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)治療較為理想。這一點(diǎn)已得到了不少同行的證實(shí)5-7。4關(guān)于隨訪的問題：普遍認(rèn)為，最佳的隨訪計(jì)劃應(yīng)該是栓塞治療術(shù)后1周、1月、半年、1年分別做DSA檢查。對于不全栓塞的動(dòng)脈瘤，這樣緊密的隨訪可隨時(shí)了解動(dòng)脈瘤的變化，以便做進(jìn)一步的處理；Casasco等人在對54例栓塞治療當(dāng)時(shí)認(rèn)為完全閉塞的動(dòng)脈瘤進(jìn)行了平均13個(gè)月的隨訪，3例在栓塞后的3個(gè)月出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤部分再通。由于各種原因，本組犯例除4例不完全栓塞的動(dòng)脈瘤在第一次栓塞治療后半年內(nèi)進(jìn)行隨訪并做進(jìn)一步治療外，其余38例只有16例我們認(rèn)為再通的可能性較大的動(dòng)脈瘤

19、在第一次栓塞治療后半年做了DSA隨診復(fù)查，這些動(dòng)脈瘤主要是位于后交通動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈部，另外病例只做MRI隨診或信訪。必須指出DSA才是動(dòng)脈瘤在栓塞后是否復(fù)發(fā)的唯一證明，不得已而為之的MRI隨診或信訪則只證明動(dòng)脈瘤是否破裂。5栓塞治療后早期再出血：動(dòng)脈瘤破裂出血可能發(fā)生在動(dòng)脈瘤的任何部位，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂點(diǎn)位于動(dòng)脈瘤的頸部，而恰好動(dòng)脈瘤被不全栓塞時(shí)，動(dòng)脈瘤頸部可能承受比治療前更大的血流沖擊而出現(xiàn)致命的早期再出血。這種情況可見于文獻(xiàn)報(bào)告8，本組元再出血發(fā)生。作者單位：100050北京市神經(jīng)外科研究所(李佑祥、吳中學(xué)、王忠誠、張友平)；大連鐵路醫(yī)院神經(jīng)外科(孫曉輝)參考文獻(xiàn)1Ando T，Nishi

20、mura Y，Hirata T，et al.Clinical analysis of re-ruptured aneurysns with referencd to the early rebleeding within 6 hours and its prevention. Interational Symposium on Surgery for Cerebral Strok, Sendai Japan, 1987, 145.2Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery, 1980,6:1-9.3Hilal SK. Synthetic fiber coa