內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病診療指南——原發(fā)性醛固酮增多癥

1、原發(fā)性醛固酮增多癥一、概述原發(fā)性醛固酮增多癥，是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，占65%80%，瘤體直徑多在12cm之間。也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。本病多見(jiàn)于成年人，女性多于男性，男女之比1：3。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查的進(jìn)步使腎上腺疾病的診斷與治療，更加容易和有效，偶發(fā)瘤患者檢出率明顯提高，腎上腺疾病所致的繼發(fā)性高血壓患病率有上升趨勢(shì)，有的國(guó)外學(xué)者提出原醛癥已成為繼發(fā)性高血壓中除腎臟疾病外最常見(jiàn)的形式，其發(fā)生率可高達(dá)15%20%。本癥首選手術(shù)治療

2、，不適于手術(shù)者，常用安體舒通治療，同時(shí)補(bǔ)鉀，加一般降壓藥。二、臨床表現(xiàn)不論何種病因或類型的原醛癥，其臨床表現(xiàn)均是由過(guò)量分泌醛固酮所致。1、高血壓：最常見(jiàn)的首發(fā)表現(xiàn)，隨病程持續(xù)進(jìn)展或略呈波動(dòng)上升，但一般呈良性經(jīng)過(guò)，血壓約150-170/90-110mmHg之間?；颊哂蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、弱視等在門診內(nèi)科就診?？稍缬诘外浹Y27年前出現(xiàn)，隨著病程、病情的進(jìn)展，血壓亦逐漸升高，對(duì)降壓藥物常無(wú)明顯療效。2、低血鉀：血鉀在疾病早期可正?；虺掷m(xù)在正常低限，臨床無(wú)低鉀癥狀，隨著病情進(jìn)展，病程延長(zhǎng)，血鉀持續(xù)下降，80%90%患者有自發(fā)性低血鉀。由于低血鉀常在3mmol/L以下，可以導(dǎo)致以下臨床癥狀發(fā)生：肌

3、無(wú)力及周期性癱瘓：常突然發(fā)生，初發(fā)有麻木感、蟻?zhàn)吒?，繼而多在清晨起床時(shí)忽感雙下肢不能自主移動(dòng)，反射降低或消失，雙側(cè)對(duì)稱，重則可累及雙上肢甚至發(fā)生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困難。癱瘓的發(fā)作與血鉀降低程度相關(guān)。以夜間發(fā)作較多，勞累、寒冷、進(jìn)食高糖食物常為誘發(fā)因素。肢端麻木、手足搐搦：由于低鉀引起代謝性堿中毒，致肢端麻木、手足搐搦及肌痙攣。3、腎臟表現(xiàn)：長(zhǎng)期大量失鉀，腎小管濃縮功能減退，引起多尿、夜尿增多。醛固酮過(guò)多使尿鈣及尿酸排泄增多，易發(fā)生腎結(jié)石及泌尿系感染、腎盂腎炎、腎間質(zhì)瘢痕形成。由于長(zhǎng)期繼發(fā)性高血壓可導(dǎo)致腎動(dòng)脈硬化、蛋白尿、腎功能不全。4、心血管系統(tǒng)：易引起心律失常、室性期前收縮或陣發(fā)性室

4、上性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可發(fā)生心室顫動(dòng)。心電圖主要為低血鉀改變，如Q-T間期延長(zhǎng)、T波增寬、低平或倒置，U波明顯。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)低鉀血癥和不適當(dāng)?shù)哪蜮浽龆啵捍蠖鄶?shù)原醛病人血鉀低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之間。如血鉀30mmol/24h，提示病人有不適當(dāng)?shù)呐赔浽龆唷?2)醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受體位、血容量及鈉濃度的影響，因此單獨(dú)測(cè)定基礎(chǔ)醛固酮水平對(duì)原醛的診斷價(jià)值有限，需采用抑制試驗(yàn)，以證實(shí)醛固酮分泌增多且不受抑制，則具有較大診斷價(jià)值。常采用抑制醛固酮分泌的方法為卡托普利(巰甲丙脯酸)抑制試驗(yàn)：清晨臥位抽血測(cè)血中的醛固酮及血漿中的腎素活性，予以卡托普利

5、25mg口服，2h后于坐位抽血復(fù)測(cè)血中的醛固酮及腎素活性。由于卡托普利抑制了血管緊張素的生成，正常人或原發(fā)性高血壓患者血漿醛固酮水平被抑制到416pmol/L(15ng/dl)以下，而原醛癥的患者則不被抑制。(3)血漿腎素活性降低及不受興奮：醛固酮水平增加和腎素活性的降低是原醛癥的特征性改變。但腎素活性易受多種因素影響，因此單憑基礎(chǔ)腎素活性或血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性的比值的單次測(cè)定結(jié)果正常，仍不足排除原醛癥，需動(dòng)態(tài)觀察血漿腎素活性變化，常用體位刺激試驗(yàn)：晨800空腹臥位取血后立即肌注呋塞米40mg(明顯消瘦者按0.7mg/kg體重計(jì)算，超重者亦不超過(guò)40mg)，然后讓其立位活動(dòng)4h后再取血

6、，立即測(cè)定血漿腎素活性、血管緊張素及醛固酮。如血漿醛固酮升高與腎素活性受抑并存則高度提示原醛癥。6、影像學(xué)檢查(1)腎上腺B超：可檢出直徑1.3cm以上的腫瘤。但對(duì)小腺瘤則難以確診。(2)腎上腺CT掃描：在對(duì)腎上腺病變的定位診斷中列為首選。并被推薦用于鑒定其類型，其診斷正確率70%90%，但應(yīng)除外一些無(wú)功能腎上腺意外瘤。三、診斷依據(jù)診斷分兩個(gè)步驟：首先明確是否有高醛固酮血癥；然后確定其病因類型。由于診斷過(guò)程中大多數(shù)檢查項(xiàng)目結(jié)果受許多藥物和激素影響，故檢查前須停服所有藥物2周以上。1、高血壓、周期性麻痹、手足搐搦、夜尿增多等臨床表現(xiàn)；2、低血鉀及不適當(dāng)?shù)哪蜮浥判乖龆啵?、醛固酮分泌增高及不受抑制

7、；4、血漿腎素活性降低及不受興奮體位試驗(yàn)陽(yáng)性。5、影像學(xué)檢查有腎上腺相關(guān)表現(xiàn)。四、治療原則與方法原醛癥的治療取決于病因。腎上腺醛固酮腺瘤應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。1、手術(shù)治療：為保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂、低血鉀性堿中毒，以免發(fā)生嚴(yán)重心律失常。宜用低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀46g/d，分次口服，或用螺內(nèi)酯4060mg/次，34次/d，用螺內(nèi)酯時(shí)不必補(bǔ)鉀。在上述治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，尤其對(duì)病程長(zhǎng)伴腎功能減退者，以免發(fā)生高血鉀。圍手術(shù)期適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。2、腹腔鏡腎上腺

8、瘤切除術(shù)：目前認(rèn)為適用于直徑6cm的腎上腺腺瘤，已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，不必切斷肋骨，且安全有效。3、藥物治療：凡確診特發(fā)性醛固酮增多癥、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者均可用藥物治療，可選用以下藥物：(1)醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，初始劑量為200400mg/24h，分次口服，低血鉀多可很快糾正，血壓恢復(fù)正常則需48周。治療幾個(gè)月后可減至4060mg/24h。(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。(3)抑制醛固酮合成的藥物：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，能抑制腎