衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《腸道病毒 感染診療指南 -

1、腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高?？梢鹗帧⒆?、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。一、臨床表現(xiàn)（一）一般病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥。（二）重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦炎

2、、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。1神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；3循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。二、實驗室檢查（一）末梢血白細胞。一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。（三）腦脊液檢查。

3、外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（四）病原學(xué)檢查。特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。（五）血清學(xué)檢查。特異性EV71抗體檢測陽性。三、物理學(xué)檢查（一）胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。（二）磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。四、臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。（一）診斷依據(jù)1.以發(fā)熱、手、足、口、臀

4、部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀。2部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。（二）確診依據(jù)在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。五、留觀或住院指征（一）留觀指征。3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機構(gòu)。1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；2皰疹性

5、咽峽炎，外周血白細胞計數(shù)增高；3發(fā)熱、精神差。（二）住院指征。具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機構(gòu)。1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2.肢體抖動或無力、癱瘓；3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。六、小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）年齡小于3歲；（二）持續(xù)高熱不退；（三）末梢循環(huán)不良；（四）呼吸、心率明顯增快；（五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高；（七）高血糖；（八）高血壓或低血壓。七、臨床治療按臨

6、床表現(xiàn)主要包括4個階段的治療。（一）手足口病/皰疹性咽峽炎階段。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；2對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25天給予；3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kg

7、3;d）；氫化可的松35mg/（kg·d）；地塞米松0.20.5mg/（kg·d），分12次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）；5嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。（三）心肺衰竭階段。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。1.保持呼吸道通暢，吸氧；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.呼吸功能

8、障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)；4在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（禁止壓迫膀胱排尿）；6藥物治療。6.1應(yīng)用降顱壓藥物；6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法；6.3靜脈注射免疫球蛋白；6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強心、利尿藥物治療；6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；6.7退熱治療；6.8監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；6.9驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物