大腸癌術(shù)后腹腔化療病人的護(hù)理

1、    大腸癌術(shù)后腹腔化療病人的護(hù)理詹春姣楊傳勇 摘要為探討大腸癌術(shù)后腹腔化療的護(hù)理技術(shù)。對(duì)1996年5月至1998年6月入院治療的32例中、晚期大腸癌病人，在術(shù)后早期使用5-Fu和卡鉑進(jìn)行腹腔化療864例次，并探索其護(hù)理體會(huì)。結(jié)果表明，近期有效率達(dá)87%，尤其對(duì)有腹水的病人療效顯著，無(wú)明顯的毒副作用。提示加強(qiáng)腹腔化療管的護(hù)理，可幫助病人順利完成化療，取得較滿意的療效。 關(guān)鍵詞大腸癌；腹腔化療；護(hù)理 Key words colorectal carcinoma; intraperitoneal chemotherapy; nursing care 腹腔化

2、療作為惡性腫瘤綜合治療的一部分，已越來(lái)越多地運(yùn)用于臨床。但大多數(shù)病人在化療期間，腹腔化療管易阻塞，影響著化療繼續(xù)進(jìn)行。為此，我們探討了如何配合這一治療手段，加強(qiáng)護(hù)理的措施，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。 1對(duì)象與方法 1.1臨床資料：1996年5月至1998年6月住院治療的大腸癌病人32例，其中男14例，女18例，年齡2577歲，平均45.2歲。癌腫部位在直腸者22例，在結(jié)腸者10例。所有病人均經(jīng)病理切片證實(shí)。其中大腸腺癌26例，粘液細(xì)胞癌4例，結(jié)腸惡性黃色肉芽腫1例，假性粘液腺瘤1例。按Dukes分期，B期9例，C期16例，D期7例。27例病人作了根治性手術(shù)，5例病人作了癌腫局灶性切除術(shù)。9例

3、病人術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)癌性腹水，且有不同程度的低蛋白血癥、A/G比值倒置或電解質(zhì)紊亂。 1.2方法：取無(wú)菌8號(hào)嬰兒導(dǎo)尿管1根，將導(dǎo)管的一側(cè)置于腫瘤床的創(chuàng)面(若回盲部或升結(jié)腸腫瘤，則將導(dǎo)管置于肝臟下右側(cè)結(jié)腸旁溝；若結(jié)腸脾曲部或降結(jié)腸腫瘤，則將導(dǎo)管置于左側(cè)結(jié)腸旁溝達(dá)脾下極；若是乙狀結(jié)腸或直腸腫瘤，則將導(dǎo)管置于盆腔內(nèi))，導(dǎo)管的另一端引出腹腔后在腹壁肌層潛行約5 cm，再在腹壁上穿一小孔將導(dǎo)管引出，并用絲線縫合固定于腹壁上。待傷口愈合后開(kāi)始腹腔局部化療，將5-Fu 500 mg和卡鉑100 mg溶解入0.9%的氯化鈉溶液500 ml中，快速注入腹腔，1/d，連續(xù)5 d為1療程。每月重復(fù)1療程，共6療程。天

4、冷時(shí)，為避免冷液體對(duì)腹腔的刺激，宜將液體預(yù)熱至37左右。腹腔化療期間，不用其它抗腫瘤藥物或方法治療。在化療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行對(duì)癥、支持療法。化療前后檢查血常規(guī)、GPT等，每月復(fù)查肝臟B超、血清癌胚抗原(CEA)1次，便于對(duì)腫瘤的追蹤觀察及療效的評(píng)價(jià)。 2結(jié)果 2.132例病人共進(jìn)行腹腔化療864例次，平均每人接受27次。27例病人按時(shí)完成了全部療程，僅5例病人因交通不便、經(jīng)濟(jì)困難或?qū)Ч茏枞仍驔](méi)有完成全部治療，但至少也接受了2個(gè)療程的治療。 2.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腹腔化療期間，逐步恢復(fù)正常生活工作，無(wú)原發(fā)病的癥狀及轉(zhuǎn)移病灶的出現(xiàn)，腹水消失，血常規(guī)、電解質(zhì)和CEA正常評(píng)為優(yōu)；不能恢

5、復(fù)正常工作、生活，但其它檢查均正常評(píng)為良；有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或腹水不能消退或其它輔助檢查不正常者評(píng)為無(wú)效。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，療效優(yōu)者22例，占68.75%；良者6例，占18.75%；無(wú)效者4例，占12.50%；總有效率為87.50%。9例病人出現(xiàn)27例次癌性腹水，單采用利尿治療無(wú)效，經(jīng)采用腹腔化療后輔以利尿治療，癌性腹水明顯減少，其中25例次15 d內(nèi)腹水完全消退，2例次腹水始終殘留少量。 3討論 3.1腹腔內(nèi)化療的療效：腹腔化療具有高選擇性區(qū)域化療藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，能在腹腔液內(nèi)、門靜脈血和腹腔淋巴系統(tǒng)中以及肝臟中恒定維持高濃度的抗癌藥物，使術(shù)中脫落在腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞或殘存的微小癌灶以及腹

6、腔常見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位浸泡在高濃度的抗癌藥液中，直接受抗癌藥物的攻擊。Speyer等發(fā)現(xiàn)，抗癌藥物經(jīng)腹腔內(nèi)注入后數(shù)小時(shí)，腹腔內(nèi)的藥物濃度為血漿內(nèi)濃度的400倍，Derick等發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)用藥可使腹腔表面5-Fu濃度比血液中濃度高3002 200倍1。大腸癌術(shù)后最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位是原發(fā)灶附近及其淋巴結(jié)，最多見(jiàn)的播散部位是肝臟和腹腔。因此，腹腔局部化療是控制術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要手段2。本組32例病人術(shù)后采用腹腔局部化療，其有效率達(dá)87.50%。9例癌性腹水，單純利尿治療無(wú)效。腹腔化療后輔以利尿劑治療15 d，除2例仍殘留少量腹水外，7例腹水均完全消退。 3.2腹腔內(nèi)化療的不良反應(yīng)：腹腔內(nèi)注射抗癌藥物后，大

7、多數(shù)藥物吸收后經(jīng)門靜脈循環(huán)進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)代謝解毒后進(jìn)入體循環(huán)。少量藥物經(jīng)腹膜廓清，藥物通過(guò)腹膜吸收直接進(jìn)入體循環(huán)，但腹膜廓清力僅占全身廓清力的1/103。由于腹腔局部的藥物濃度遠(yuǎn)高于全身其它部位，所以，與全身化療相比，由化療藥物引起的不良反應(yīng)要輕得多。在我們所觀察的32例術(shù)后腹腔化療的病人中，無(wú)1例出現(xiàn)化學(xué)性腹膜炎、腸粘連、腸梗阻、腸麻痹等并發(fā)癥。25例病人在療程的最后幾天出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲差，下腹部墜脹、隱痛不適等，一般病人都可以忍受。化療藥物對(duì)骨髓的抑制表現(xiàn)因人而異，一般外周血白細(xì)胞都在正常范圍，僅有1例病人在兩個(gè)療程后，外周血白細(xì)胞降至2.0×109

8、/L，經(jīng)對(duì)癥支持治療1月后，外周血白細(xì)胞升至4.5×109/L，繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)療程。32例病人在腹腔化療期間無(wú)1例死亡。 3.3腹腔內(nèi)化療的護(hù)理：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)病人在化療過(guò)程中有化療管阻塞的情況3，在我們所觀察的32例病人中有24例曾發(fā)生導(dǎo)管阻塞，占75%。究其原因，一方面可能是大網(wǎng)膜或腸管周圍組織包裹了導(dǎo)管腹腔端局部，此時(shí)推注藥物時(shí)可明顯感到管內(nèi)壓力增高，注藥困難或藥液從管中注入后又從腹壁隧道口流出。針對(duì)這種情況，在每次注藥前先用力壓住隧道口，再用50 ml注射器快速加壓推注藥液。一旦藥液沖破包裹，病人和注藥護(hù)士都有明顯的突破感，隨之注藥就十分通暢。另一方面原因是由于腹腔內(nèi)脫落

9、細(xì)胞和纖維蛋白凝晶引起導(dǎo)管的阻塞所致，這種結(jié)晶只出現(xiàn)在導(dǎo)管的腹壁外側(cè)端。肉眼可以看見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)有黃白色晶體，藥液完全無(wú)法注入。此時(shí)可輕壓管壁，晶體破碎后呈粉末狀，再逆行彈出導(dǎo)管腔；也可以先注入少量生理鹽水，晶體遇水后即溶解脹大呈一質(zhì)軟的栓子，逆行擠壓排出這些栓子，即可再次注藥。通過(guò)上述護(hù)理措施，病人均能順利完成腹腔化療。4例無(wú)效者均為晚期癌癥，病情嚴(yán)重，就診時(shí)已有局部或廣泛的擴(kuò)散，不宜作根治手術(shù)的病人，但采用腹腔化療后，癥狀有所改善，延長(zhǎng)了生命，減輕了痛苦。 為了取得病人及其家屬的配合，對(duì)這些病人除進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理外，還根據(jù)不同時(shí)期病人的心理特點(diǎn)，針對(duì)性地實(shí)施了心理護(hù)理，建立融洽、信賴的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系。給病人及其家屬講述腹腔化療的優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，腹腔局部化療與全身化療的異同點(diǎn)。特別是要向病人及其家屬講清腹壁置管的護(hù)理方法，使他們掌握正確處理腹壁隧道口的肉芽增生，紅腫等不適的方法，以及腹壁外化療管的置排方式。這樣既不影響病人的正常生活，又能順利進(jìn)行治療，取得滿意的治療效果。 作者單位：同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院外科，武漢43