復(fù)旦原發(fā)性肝癌診治指南

1、肝癌臨床診斷標準及原發(fā)性肝癌診治指南(復(fù)旦大學肝 /膽 /胰 腫瘤綜合治療組肝癌臨床診斷標準 AFP400g/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌, C T/MRI檢查有肝癌特征的占位性病變者。 AFP <400g/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并 有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有病理確診的肝外轉(zhuǎn)移病灶 (包括肉眼可見的 血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞。原發(fā)性肝癌診治指南原發(fā)性肝癌(PLC 為惡性腫瘤發(fā)病率的第五位, PLC 在我國高發(fā),占全球的 55%;在腫瘤 相關(guān)死亡中僅次于肺癌,位居第二。 PLC 中大多數(shù)為肝細胞癌(HCC

2、,本指南主要針對 H CC 。近二十年來肝癌的治療效果無明顯進步,療效的提高主要得益于診斷水平的提高,特 別是影像學技術(shù)的發(fā)展, 使得部分病例能夠在早期發(fā)現(xiàn), 得以根治。 但對于大多數(shù)中晚期肝 癌來說,如何提高療效對于各個國家來說都是難題。因此除了手術(shù)、放療、介入等常規(guī)治療 外,肝癌的治療手段相對來說比較多,包括射頻消融、瘤內(nèi)無水酒精注射、 聚焦超聲熱療等 局部治療手段, 這些新的治療方法使部分病人獲益。 另外, 近 5年來腫瘤界最大的進展當屬 分子靶向治療,索拉非尼的上市給肝癌的藥物治療帶來一線曙光。一、檢測、診斷與分期1. 檢測與篩查:HCC 的檢測指標主要包括血清甲胎蛋白(AFP 和肝臟

3、超聲檢查兩項。 對于 35歲的男性,具有 HBV 和(或 HCV 感染,嗜酒的高危人群,一般是每隔6個月進 行1次檢查。對 AFP >400g/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者,應(yīng)注意排除妊娠、活動性肝 病以及生殖腺胚胎源性腫瘤;如能排除,應(yīng)作 CT 和(或 MRI 等檢查。如 AFP 升高但未達 到診斷水平,除了應(yīng)該排除上述可能引起 AFP 增高的情況外,還應(yīng)密切追蹤 AFP 的動態(tài)變 化,將超聲檢查間隔縮短至12個月,需要時進行 CT 和(或 MRI 檢查。若高度懷疑肝 癌,建議做 DSA 肝動脈碘油造影檢查。2. 診斷:HCC 的診斷包括病理學診斷標準和臨床診斷標準。 對于無法手術(shù)病人

4、的病理診 斷建議超聲引導(dǎo)下的肝穿刺活檢,可大大提高陽性診斷率。3. 分期:分期標準包括 NCCN 的 TNM 分期; 巴塞羅那 (BCLC 分期; 我國的廣州分期; 日本的 Okuda 分期等。由于 BCLC 分期考慮了腫瘤、肝功能和全身情況,且有較多循證醫(yī) 學依據(jù)。故本指南采用 BCLC 分期標準。二、治療原則1. 手術(shù)治療原則(1手術(shù)切除原則l 對臨床肝癌或大肝癌,如患者全身情況和肝功能代償良好,無肝硬化者,規(guī)則性肝 切除仍為主要術(shù)式。對合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌,非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式; l 對腫瘤包膜完整者,傾向于非規(guī)則性肝切除;對腫瘤包膜不完整者,多考慮較為廣 泛的切除;l

5、從部位來說,左側(cè)肝癌,以力求根治為原則,盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉 切除。右側(cè)肝癌,既要照顧根治原則,也要考慮安全性,不強求右半肝切除,一般行非規(guī)則 性肝肝切除。 位于肝中葉, 特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除, 特殊情況下施行左 半肝或左三葉切除術(shù)。(2肝移植術(shù)目前認為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者,療效較好,優(yōu)于根治性切除術(shù)。 (3二期切除病人選擇:l 右葉或肝門區(qū)單個大肝癌,包膜較完整,因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不 能切除者;l 右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié),但仍局限于右肝者;l 主瘤在右葉而左葉有 12個小的可切除結(jié)節(jié)者。二期切除指征:腫瘤直徑縮小至原先的 50%

6、以上,對 AFP 陽性肝癌而言,腫瘤縮小應(yīng)伴 AFP 顯著下降。白 /球蛋白比例恢復(fù)正常。 綜合治療后副反應(yīng)消失, 病人體重上升。 各種影像學檢查提示技術(shù) 上有切除可能。2. 肝動脈化療栓塞(TACE 原則對于不能根治切除的肝癌, 首選肝動脈化療栓塞 ; 介入術(shù)前應(yīng)取得病理學依據(jù), 如難于 取得病理診斷,須符合肝癌臨床診斷標準適應(yīng)癥 不能手術(shù)切除的肝癌 對手術(shù)切除有困難的肝癌,化療栓塞可使瘤體縮小,創(chuàng)造二期手術(shù)切除機會 肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者 控制肝腫瘤破裂出血和較大的動靜脈短路禁忌癥 肝功能 Child C 腫瘤體積超過全肝 70%(若肝功能正常,可采用少量分次栓塞 廣泛轉(zhuǎn)移者 門靜脈主

7、干癌栓完全阻塞應(yīng)視側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定。 藥物選擇(通常 12藥聯(lián)合 鉑類:DDP , L-OHP 蒽環(huán)類:ADM , E-ADM , THP 中藥類:欖香烯,華蟾素栓塞劑選擇肝動脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿,碘油通常和化療藥物混合栓塞,栓塞劑應(yīng) 超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動脈。3. 放射治療原則適應(yīng)征 病理組織學或細胞學證實的原發(fā)性肝癌; 肝硬化 Child-Pugh 分級 A ; KPS70。禁忌征 肝硬化 Child-Pugh 分級 B 和 C ; 繼往有肝臟放療史; 腫瘤邊界在影像學上無法確認; 肝外轉(zhuǎn)移和 /或遠處轉(zhuǎn)移。放療技術(shù):TPS 計劃設(shè)計:GTV 依據(jù)強化

8、 CT 和碘油沉積范圍確定?？梢娔[瘤外擴至少 5mm 為 CTV 。 呼吸控制技術(shù)如 ABC 下 PTV 邊界外擴最少為 10mm 。 平靜呼吸下的 PTV 邊界確定依據(jù)透視 下膈上下運動幅度, 為 1535 mm 。 要求 95%的處方劑量包繞至少 99%的 PTV , 100%的 處方劑量包繞至少 95%的 PTV 。關(guān)鍵器官劑量限制:正常肝臟(總的肝臟體積減去 PTV 平均劑量 23 Gy ;脊髓:點劑量 <50 Gy ;如果一個腎臟接受的劑量 > 20 Gy , 90%的對側(cè)腎臟接受的劑量要 18 Gy ;胃 和十二指腸:< 45 Gy 。放療劑量:對腫瘤直徑小于 1

9、0CM 的肝癌,劑量一般為 60 Gy 以上。對腫瘤直徑大于 10C M 的肝癌,通過使用 ABC 等呼吸控制技術(shù)和 IMRT 技術(shù),處方劑量最好在 50 Gy 以上。常 規(guī)分割,每周 5次4. 肝動脈化療栓塞(TACE 原則適應(yīng)證: 機載超聲能清楚顯示的肝內(nèi)實性病灶; 無梗阻性黃疸; 有足夠的聲通道,或經(jīng)輔助處理后可獲得足夠的聲通道;禁忌證: 有嚴重黃疸、腹水或惡液質(zhì); 治療區(qū)域存在皮膚破潰或感染時或存在嚴重疤痕者; 不能耐受相應(yīng)麻醉或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的者; 治療聲徑路中存在下腔靜脈系統(tǒng)栓子者。注意事項: 對于腫瘤動脈血供豐富,可先行 PEI 、 TACE 等治療后再行治療; 聲通道條件差者, 如肋間隙寬度 <1.5cm或近膈的腫瘤可采用肋骨切除或人工胸水的 輔助處理以獲得良好的超聲通路; 治療相關(guān)區(qū)域皮膚接受過 40G