急性化膿性闌尾炎臨床路徑

1、急性化膿性闌尾炎臨床路徑（2010年版）一、急性化膿性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。臨床分期為釀膿期的熱毒熾盛；行闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.09）。（二）診斷依據(jù)（根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？颇c癰協(xié)作組制定方案）參考中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.2-94）（國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布）。1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。2、可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。3、右下腹固定壓痛。重者可有反跳痛，腹肌緊張。腰大肌試驗(yàn)陽性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，肛門指檢，直腸前壁有上方有觸痛。4、血白細(xì)胞

2、總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？颇c癰協(xié)作組制定方案）1、中藥內(nèi)服（±外敷）：明確腸癰患者。2、行闌尾切除術(shù)。3、鼓勵(lì)患者術(shù)后排氣排便。4、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)使用抗生素病程必須有癥狀、體征及生化檢查分析。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。3 臨床分期為熱毒熾盛；4 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5 .如診斷為穿孔性闌尾炎，不進(jìn)入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4小時(shí)。必需的檢查項(xiàng)目：1 .實(shí)

3、驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、凝血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病篩查；2 .胸片。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2 .推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第1天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，或基礎(chǔ)+椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)46天。1 .根據(jù)當(dāng)時(shí)病情而定，可選擇血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、超聲等。2 .術(shù)后抗菌藥物：根據(jù)病情及術(shù)前已用藥物，可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）+甲硝銼或三代頭孢類（如頭孢噻曲）+甲硝嚏，用藥時(shí)間一般不超過3

4、-5天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .一般情況好。2 .切口無紅腫、無滲出。3 .進(jìn)食可，無腹脹，排泄正常。（十一）變異及原因分析。視病變程度，如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有所變動(dòng)。10二、急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10:K35.901）。臨床分期為釀膿期的熱毒熾盛；行闌尾切除術(shù)的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天日期住院第1天（手術(shù)前）住院第1天（手術(shù)后）口詢問病史與體格檢查口完成手術(shù)記錄主口完成病歷口完成術(shù)后記錄口完成上級醫(yī)生查房記錄口完成術(shù)后醫(yī)囑要口完成

5、首次病程記錄口切除組織給家屬過目（必要時(shí)簽字）診口開常規(guī)及特殊檢查單療口確定手術(shù)時(shí)間工口與家屬談話，告知治療計(jì)劃及手術(shù)風(fēng)作險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意書及其他告知事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口一級護(hù)理衛(wèi)生宣教口生命體征監(jiān)測口禁食口禁食臨時(shí)醫(yī)囑：口胃腸減壓記量色（必要時(shí)）口血常規(guī)+CRP+1型口抗菌藥物應(yīng)用口凝血常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：重口尿常規(guī)口血常規(guī)（必要時(shí)）占八、口便常規(guī)術(shù)后至次日8AM夜體電解質(zhì)補(bǔ)充量醫(yī)口肝腎功能口切除組織送病理囑口胸片口X線腹立位片（必要時(shí)）口心電圖（必要時(shí)）口超聲、CT（必要時(shí)）抗菌藥物應(yīng)用口胃腸減壓（必要時(shí)）口標(biāo)本送病理口手術(shù)醫(yī)囑口腹腔液體培養(yǎng)+藥敏（必要時(shí)）口介紹床

6、位醫(yī)生和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定口觀察生命體征主要口衛(wèi)生護(hù)理口執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)理工作口生命體征監(jiān)測口觀察補(bǔ)液速度口執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑口觀察記錄引流物記錄二便口疼痛護(hù)理指導(dǎo)病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）口檢查患者的全身情況及腸鳴音的恢復(fù)情況口了解患者的生命體征口了解患者各引流管引流量色主口檢查傷口敷料有否滲出物口了解患者的進(jìn)出量要口了解所有化驗(yàn)報(bào)告口檢查患者的一般情況及腸鳴音的恢復(fù)情況診口修改醫(yī)囑口檢查傷口敷料有否滲出物療工口完成病程記錄口向上級醫(yī)生匯報(bào)口了解所有化驗(yàn)報(bào)告口修改醫(yī)囑口完成病程記錄作口向上級醫(yī)生匯報(bào)長期醫(yī)

7、囑：長期醫(yī)囑：口進(jìn)流食口置普通病房重口抗菌藥物應(yīng)用口半流質(zhì)飲食口抗菌藥物應(yīng)用1一1二0寸刈、電用半灰1供少/安口TTU安目于刖，呂占八、養(yǎng)補(bǔ)充醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：囑口補(bǔ)充累計(jì)額外喪失量液體及電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)充累計(jì)喪失量液體及電解質(zhì)口開塞露1支通便（必要時(shí)）:口觀察生命體征口觀察生命體征口執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑口執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑主要口觀察補(bǔ)液速度口觀察補(bǔ)液速度護(hù)理口觀察記錄引流物工作口觀察記錄引流物記錄二便記錄二便口疼痛護(hù)理指導(dǎo)口疼痛護(hù)理指導(dǎo)病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5-7天（術(shù)后第4-6天，出院日）口了解患者的生命體征口了解患者

8、的進(jìn)出量口檢查患者一般情況及腸鳴音恢復(fù)情況口了解患者的進(jìn)出量主口檢查患者的一般情況及腸鳴音的恢復(fù)情況口檢查傷口換敷料口檢查傷口敷料有否滲出物口了解所有化驗(yàn)報(bào)告口請示上級醫(yī)生給予出院要診療工作口了解所有化驗(yàn)報(bào)告口修改醫(yī)囑中藥治療口完成病程記錄口完成上級醫(yī)生查房記錄口修改醫(yī)囑中藥治療口完成出院病程記錄口完成出院小結(jié)口囑咐家屬注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：口置普通病房口半流質(zhì)抗菌藥物應(yīng)用口維持水、電解質(zhì)平衡長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口半流質(zhì)或普食口停輸液支持停抗菌藥物重占八、醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口補(bǔ)充累計(jì)喪失量液體及電解質(zhì)口開塞露1支通便（必要時(shí)）口傷口換藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)（必要時(shí)）口腹部超聲（必要時(shí)）口今日出院口帶藥（

9、必要時(shí)）口拆線或門診拆線（提前出院時(shí)）主要護(hù)理工作口飲食護(hù)理口觀察生命體征口執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑口觀察補(bǔ)液速度口觀察記錄引流物記錄二便口觀察生命體征口執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑口觀察記錄引流物記錄二便病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異記錄1.2.1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專科主攻病種腸癰診療方案國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？仆饪茀f(xié)作組腸癰分組制定一、診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.2-94）1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。2、可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。3、右下腹固定壓痛。重者可有反跳痛，腹肌緊張。腰大肌試驗(yàn)陽性

10、，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，肛門指檢，直腸前壁有上方有觸痛。4、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。二、納入標(biāo)準(zhǔn)（一）符合1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-001.9-94）中腸癰釀膿期的熱毒熾盛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（二）12歲以上患者；（三）門診或病房初診患者。三、排除標(biāo)準(zhǔn)（一）妊娠期婦女；（二）合并有心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或消化道潰瘍病，或影響其生存的嚴(yán)重疾病，或精神或法律上的殘疾患者；（三）過敏體質(zhì)，或已知對該藥處方組成成分過敏者；（四）根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況。四、病例剔

11、除標(biāo)準(zhǔn)（一）受試者不配合；（二）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效；（三）受試者依從性差，未完成隨訪；或因其他原因退出，未完成觀察指標(biāo)者。五、病例退出標(biāo)準(zhǔn)（一）試驗(yàn)期間受試者病情持續(xù)惡化，有可能發(fā)生危險(xiǎn)事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者，即中止該病例臨床試驗(yàn)。（二）受試者在試驗(yàn)過程中發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，可能不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)。（三）發(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件的受試者。（四）受試者在臨床試驗(yàn)過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出中止臨床試驗(yàn)的要求，可以中止該病例臨床試驗(yàn)。六、中醫(yī)治療方法（一）方法1：行氣祛瘀，通腑泄熱法固定組方：牡丹皮15g桃仁12g冬

12、瓜仁15g芒硝12g（烽化）紅藤12g乳香10g沒藥10g二花15g連翹15g地丁12g甘草2og5劑水煎服，每日一劑，一日兩次。（二）方法2：通腑泄熱，解毒透膿固定組方：大黃7g（后下）牡丹皮15g桃仁12g冬瓜仁15g芒硝12g（烊化）紅藤12g乳香10g沒藥10g二花15g連翹15g地丁12g甘草2og敗醬草12g天花粉15g5劑水煎，每日一劑，一日兩次。七、臨床效果及療效評價(jià)方法（一）臨床效果：中藥治療能在3天內(nèi)使體溫恢復(fù)正常；5天內(nèi)有效緩解切口紅腫疼痛；3天內(nèi)使白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞趨向正常。避免了膿毒血癥的發(fā)生，降低了手術(shù)切口感染、腸粘連率。（二）療效評價(jià)方法：參考：國家中醫(yī)藥管理局頒

13、布的中醫(yī)病局部癥狀、體征：切口紅、腫、痛；全身癥狀：體溫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；B超檢查：闌尾殘端成膿及周圍腸粘連情況。（三）觀察時(shí)點(diǎn)：（ 、癥狀體征：治療前、治療第3天、第5天、第6天各記錄癥狀、體征等基本情況；2、客觀指標(biāo)：（ 1）血常規(guī)：治療前、治療第3天、第5天各檢查一次；（ 2）腹部彩超：在治療前、治療第6天各檢查一次。如合并切口感染化膿需徹底引流。（ 3）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1）：計(jì)算治療前后積分改善率：療效指數(shù)（n）=（治療前總積分治療后總積分）/治療前總積分X100%療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合療效評定（參照中醫(yī)病癥診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)國家中醫(yī)藥管理局頒布（ZY/T0012.2.-94）1 .治愈：癥狀及體征全部消失，血象正常.2 .好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕。3 .未愈：癥狀和體征加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。積分療效判定治愈：療效指數(shù)A90%;顯效：療效指數(shù)70%89%;有效：療效指數(shù)30%69%無效：療效指數(shù)30%表1:乳癰癥狀體征量化積分表癥狀體征分級標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分初123切口皮膚發(fā)紅口0級：無皮膚發(fā)紅一一0分 1級：紅腫范圍v3cm3分口2級：紅腫范圍36cm6分 3級：紅腫范圍6cm9分切口疼痛口0級：無疼痛一一