血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

1、血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)超聲冠狀動(dòng)脈硬化 斑塊破裂血栓 冠狀動(dòng)脈重構(gòu) 【摘要】 血管內(nèi)超聲（IVUS）可以提供高分辯率的冠狀動(dòng)脈管腔和斑塊的橫界面圖像和冠狀動(dòng)脈斑塊和管壁的詳細(xì)信息（包括斑塊的體積、成分、鈣化情況，是否穩(wěn)定，有無(wú)破裂，血管壁體積和形態(tài)等）成為研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的有力武器。近來(lái)，IVUS研究揭示出膽固醇水平、他汀治療、心血管危險(xiǎn)因素等與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的關(guān)系，同時(shí)也有多項(xiàng)有關(guān)冠狀動(dòng)脈重構(gòu)、不穩(wěn)定斑塊和斑塊破裂的IVUS研究。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound, IVUS）可以提供高分辨率的冠狀動(dòng)脈管腔和斑塊的橫界面圖像，而冠狀動(dòng)

2、脈造影只能提供冠狀動(dòng)脈管腔的信息，故較冠狀動(dòng)脈造影對(duì)臨床實(shí)踐更具意義。 IVUS因其能提供冠狀動(dòng)脈斑塊和管壁的詳細(xì)信息（包括斑塊的體積、成分、鈣化情況，是否穩(wěn)定，有無(wú)破裂，血管壁體積和形態(tài)等）成為研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的有力工具。1 膽固醇水平和冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的關(guān)系非冠狀動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展和膽固醇的關(guān)系早已被證實(shí)，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影、發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（ECT）等非直接手段也證實(shí)此種關(guān)系在冠狀動(dòng)脈內(nèi)也存在。 2003年Biregelen等1首先應(yīng)用系列IVUS證實(shí)了膽固醇水平和冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的關(guān)系，他們用系列IVUS隨訪（189）個(gè)月觀察 60例接受包括他汀在內(nèi)常規(guī)治療患者，LDL-C水平與每年冠

3、狀動(dòng)脈左主干斑塊面積增加比例的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者呈直接線性相關(guān)（r=0.41, P0.0001），同時(shí)也證實(shí)每年冠狀動(dòng)脈左主干斑塊面積增加的比例與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)（r=0.30，P0.02），通過(guò)直接IVUS 觀察膽固醇和冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的關(guān)系，從此，IVUS成為研究冠狀動(dòng)脈血管和斑塊最可靠的工具。2 他汀與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展和回縮的關(guān)系REVERSAL是一個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，用IVUS觀察強(qiáng)化和普通降脂治療18個(gè)月對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的影響，此試驗(yàn)證實(shí)應(yīng)用阿托伐他汀將LDLC降至 2.1 mmol/L（79 mg/dl）是阻止斑塊進(jìn)展的閾值2 。此試驗(yàn)IVUS的結(jié)果與高?；颊邚?qiáng)化降脂（LDL-C

4、低于1.82 mmol/L）能進(jìn)一步獲益的臨床試驗(yàn)一致。另有一系列的IVUS研究是比較他汀治療與一般治療效果的差異，服用他汀使LDLC降至2.6 mmol/L以下可以減緩斑塊的進(jìn)展3 ，另一項(xiàng)試驗(yàn)是服用他汀1年使LDL-C至2.2 mmol/L可以使斑塊體積顯著回縮4 。至此，他汀可以延緩、阻止或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展已成共識(shí)。另外，有研究利用計(jì)算機(jī)輔助的灰階分析，分析IVUS的斑塊回聲信號(hào)，此信號(hào)可以反映斑塊的成分3 ，在此項(xiàng)研究中應(yīng)用阿托伐他汀將LDL-C降至 100 mg/dl以下可使斑塊高回聲指數(shù)顯著增加，此指數(shù)反映斑塊的纖維組織，他汀治療后纖維組織的增加反映斑塊穩(wěn)定性的增加。我們還可

5、以應(yīng)用IVUS的頻率信號(hào)進(jìn)一步探索斑塊成分的變化與血漿參數(shù)和藥物治療的關(guān)系3 。近期出現(xiàn)的IVUS的虛擬組織學(xué)就是利用斑塊的回聲頻率信號(hào)來(lái)反映斑塊的成分（脂質(zhì)、纖維組織、鈣化等），它已成為應(yīng)用IVUS研究冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展和斑塊成分與斑塊穩(wěn)定性關(guān)系的熱點(diǎn)5,6 。3 心血管危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的關(guān)系除了LDL-C，冠心病的危險(xiǎn)因素還有TC、HDL-C、糖尿病、冠心病家族史和收縮壓等。近來(lái)研究證實(shí)由3個(gè)危險(xiǎn)積分（Framingham, SCORE, PROCAM）所估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)與系列IVUS分析的左主干斑塊進(jìn)展程度呈正相關(guān)，高風(fēng)險(xiǎn)患者斑塊進(jìn)展快，而斑塊進(jìn)展快的患者在12個(gè)月的隨訪中出現(xiàn)心血管事

6、件明顯增加7 。這些發(fā)現(xiàn)論證了系列IVUS分析作為將來(lái)藥物干預(yù)研究終點(diǎn)的價(jià)值。應(yīng)用IVUS可以觀察到幾個(gè)月有效治療后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的變化，但是仍需要進(jìn)一步試驗(yàn)來(lái)回答：是否這種短期的變化可以反映長(zhǎng)期的動(dòng)脈粥樣硬化的改善、風(fēng)險(xiǎn)的下降和臨床的獲益，也就是說(shuō)，阻止、延緩或逆轉(zhuǎn)斑塊的短期治療是否可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期心臟事件和死亡的減少。4 系列分析冠狀動(dòng)脈重構(gòu)冠狀動(dòng)脈重構(gòu)是動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中冠狀動(dòng)脈管壁對(duì)斑塊負(fù)荷的反應(yīng)性變化，即斑塊部位血管體積發(fā)生變化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展和斑塊累積過(guò)程常伴有血管的重構(gòu)。重構(gòu)是在我們觀測(cè)的時(shí)間點(diǎn)上比較病變部位和病變近遠(yuǎn)端血管面積來(lái)評(píng)估的（重構(gòu)指數(shù)），但是這只是間接的重構(gòu)證

7、據(jù)，而直接的重構(gòu)證據(jù)來(lái)自觀測(cè)至少2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)上同一部位血管面積變化8 ，即同一部位不同時(shí)間點(diǎn)血管面積或體積的變化才是血管重構(gòu)的直接證據(jù)。Shiran等9證實(shí)，血管的重構(gòu)有正性和負(fù)性重構(gòu)兩種，正性重構(gòu)為斑塊部位血管體積較近、遠(yuǎn)端參考部位增加，反之為負(fù)性重構(gòu)。他們發(fā)現(xiàn)，管腔的變化最初是源于血管的正性或負(fù)性重構(gòu)而不是斑塊的進(jìn)展或回縮。這一結(jié)果也被另一個(gè)系列IVUS觀察60例左主干病變的研究所證實(shí)，管腔的變化是血管重構(gòu)的結(jié)果，在超過(guò)30的斑塊部位發(fā)現(xiàn)了負(fù)性重構(gòu)，而且負(fù)性重構(gòu)與IVUS分析的斑塊成分、斑塊負(fù)荷和患者其他特征無(wú)關(guān)8 。這也可以解釋為什么有些患者血脂和其他危險(xiǎn)因素都得到有效控制而管腔還在進(jìn)行

8、性狹窄。另一項(xiàng)研究證實(shí)，經(jīng)阿托伐他汀強(qiáng)化降脂使LDLC低于100 mg/dl的患者IVUS仍觀察到斑塊進(jìn)展，且血管正性重構(gòu)消失10 。為什么冠狀動(dòng)脈有些部位發(fā)生正性重構(gòu)而有些部位發(fā)生負(fù)性重構(gòu) 甚至同一患者、同一支冠狀動(dòng)脈同時(shí)存在正性和負(fù)性重構(gòu)，此機(jī)制尚不清楚。有研究表明，正性重構(gòu)常發(fā)生于不穩(wěn)定斑塊部位，且正性重構(gòu)與斑塊進(jìn)展有關(guān)11 。而有的研究卻發(fā)現(xiàn)，正性重構(gòu)多見(jiàn)于無(wú)癥狀患者纖維脂質(zhì)斑塊部位12 。5 不穩(wěn)定斑塊和斑塊的破裂富含脂質(zhì)斑塊的自發(fā)破裂是引發(fā)血栓形成和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的關(guān)鍵。IVUS，特別是使用頻率分析技術(shù)（虛擬組織學(xué)），可以發(fā)現(xiàn)潛在的高風(fēng)險(xiǎn)斑塊和將要發(fā)生心臟事件的人群5,6 。起

9、初，IVUS在進(jìn)行病理生理機(jī)制研究中起到了關(guān)鍵作用。IVUS可以發(fā)現(xiàn)破裂的斑塊。IVUS研究顯示，在許多不穩(wěn)定心絞痛患者中有不同程度的鈣化斑塊，而且在超過(guò)半數(shù)不穩(wěn)定心絞痛患者中IVUS發(fā)現(xiàn)有斑塊破裂，破裂斑塊絕大多數(shù)是軟斑塊。鈣化和軟斑塊移行部位內(nèi)部張力是引發(fā)斑塊破裂的重要因素。破裂斑塊大部分是偏心斑塊。在不穩(wěn)定斑塊和破裂斑塊處常有代償性血管正性重構(gòu)。破裂斑塊處無(wú)病變血管弧度遠(yuǎn)大于對(duì)照斑塊處無(wú)病變血管弧度，血管壁無(wú)病變部分對(duì)于斑塊破裂至關(guān)重要，因?yàn)檠鼙诓煌潭鹊臄U(kuò)展使機(jī)械張力增加而導(dǎo)致斑塊破裂13 。不穩(wěn)定斑塊另一特征是大的脂核上覆蓋薄的纖維帽，隨著纖維帽的變薄和巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)纖維帽上的張力

10、增加，最終導(dǎo)致斑塊破裂。IVUS彈性圖（elastography）是通過(guò)分析局部組織的機(jī)械特征并利用管腔內(nèi)壓力變化所致的斑塊變形的信息來(lái)評(píng)價(jià)斑塊脂質(zhì)池的存在和確定高張力區(qū)。在體外研究中，通過(guò)IVUS彈性圖判定不穩(wěn)定斑塊有很高的敏感性和特異性11。但是，近來(lái)IVUS研究發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者除了罪犯血管病變外3支冠狀動(dòng)脈廣泛存在多發(fā)斑塊破裂（不穩(wěn)定患者） 14 。IVUS 頻譜分析將進(jìn)一步豐富不穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定血管的評(píng)估手段。IVUS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化研究中的應(yīng)用有著廣闊的前景，特別是隨著虛擬組織學(xué)技術(shù)的完善，IVUS將在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展和斑塊成分和斑塊穩(wěn)定性關(guān)系等方面的研究中發(fā)

11、揮更大的作用。但是IVUS也有其局限性，對(duì)于鈣化斑塊，聲影使鈣化后斑塊不能顯示，IVUS圖像有限的分辨率也使其在發(fā)現(xiàn)破裂斑塊和區(qū)分斑塊和血栓等方面不如血管鏡。 【參考文獻(xiàn)】 1 Von Birgelen C, Hartmann M, Mintz GS, et al. Relation between progression and regression of atherosclerotic left main coronary artery disease and serum cholesterol levels as assessed with serial longterm (12 mon

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