膽道手術(shù)后膽漏的診治分析

1、膽道手術(shù)后膽漏的診治分析 09-08-17 09:53:00 作者：葉衛(wèi)雄 王健 龔芝舵編輯：studa20【摘要】 目的探討膽道手術(shù)后膽漏的原因及治療。方法 回顧分析54例膽道手術(shù)膽漏病人的臨床資料。結(jié)果 54例病人術(shù)后發(fā)生膽漏， T管安置不當(dāng)4例，膽道變異處理不當(dāng)39例，膽囊管殘端結(jié)扎線松動脫落2例，膽總管一期縫合縫合口漏2例，拔T管后出現(xiàn)膽漏7例。結(jié)論 膽道手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因是多方面的，其中對變異膽道處理不當(dāng)是主要原因，正確處理肝外膽道變異，對預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生有重要的意義。 【關(guān)鍵詞】 膽道手術(shù)；膽漏；診斷和治療 To discuss the diagnosis and treatm

2、ent of bile leakage after bile duct surgery. Methods The clinical data of 54 cases with bile leakage were reviewed retrospectively. Results Of the 54 patients, out of place of T tube in 4, improper manipulation of bile duct variation in 39, ligation loosening of cystic duct in 2,anastomotic leaks of

3、 the primary suture of the bile duct in 2 ,bile leakage after removal of T tube in 7. Conclusion Of the multiple reasons of bile leakage, improper manipulation of duck vaiation is mainly reason.Correct indentifying of duct vaiation is of significance to prevent bile leakage. bile duct surgery;bile l

4、eakage；diagnosis and treatment 隨著人生活條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽道疾?。ㄖ饕墙Y(jié)石、腫瘤）的發(fā)病率呈上升趨勢1。膽道疾病患者接受手術(shù)治療的越來越多。本次研究對54例膽道手術(shù)后膽漏病人的臨床資料進(jìn)行回顧分析，對膽漏的原因及治療進(jìn)行探討和總結(jié)。 1資料與方法 1.1一般資料選擇建德市第一人民醫(yī)院1985年1月至2006年12月1850例肝外膽道手術(shù)的患者， 54例病人術(shù)后出現(xiàn)膽漏。其中男性23例，女性31例。年齡4186歲，平均年齡（64.858.34）歲。其中膽囊結(jié)石49例，膽囊息肉、惡變2例，其他3例。 1.2方法對膽漏患者的膽漏原因及相對應(yīng)處理方法進(jìn)行回

5、顧性分析。 2結(jié)果 膽漏的原因及處理包括：T管安置不當(dāng)4例，占7.41%（4/54），均為感染期急診手術(shù)的病人，膽總管水腫嚴(yán)重；3例T管置入夾層內(nèi)，1例所置T管過粗，術(shù)后4d膽總管壁部分壞死。4例均再次手術(shù)，重置T管；膽總管變異處理不當(dāng)39例，占72.22%（39/54），其中膽囊床迷走肝管30例，膽囊管與肝總管結(jié)合部變異8例，副膽囊管漏扎1例；膽囊管結(jié)扎線脫落2例，占3.70%（2/54），均為術(shù)后第3、4天，突發(fā)腹痛，B超示：膽囊窩部有大量積液，2例手術(shù)處理；膽總管探查后一期縫合，縫合口漏2例，占3.70%（2/54），均為感染期病人，在術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)膽漏。1例再次手術(shù)，安置T管。另1例考慮

6、為縫合口針孔眼膽漏，保守治療2d后，膽漏消失；拔T管時機(jī)不當(dāng)7例， 占12.96%（7/54），1例再次手術(shù)，重置T管，2例原瘺道置引流管,4例相應(yīng)觀察，保守治療成功。 09-08-17 09:53:00 作者：葉衛(wèi)雄 王健 龔芝舵編輯：studa20 3討論 本次研究結(jié)果中肝外膽道術(shù)后膽漏的原因分析提示膽漏的主要原因仍然是與肝外膽道的變異有關(guān)，肝外膽道變異為主要原因。由于肝外膽道長，接合部多，黃志強(qiáng)1認(rèn)為變異是絕對的，肝外膽道變異造成膽漏往往與醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)，尤其是感染期手術(shù)的病人，細(xì)小的異位肝管由于流量小，且周圍組織的炎性水腫，術(shù)中滲血滲液較多，不易發(fā)現(xiàn)。后期采用沖洗腹腔后，用干敷料壓迫局

7、部數(shù)分鐘，然后探查敷料上有無膽汁樣積漬，發(fā)現(xiàn)有疑似膽汁樣積漬。對相應(yīng)的接觸部位做重點(diǎn)探查，發(fā)現(xiàn)18例膽漏，術(shù)中做相應(yīng)的處理，避免了術(shù)后膽漏。4例T管安置不當(dāng)，誤入膽管夾層中，均發(fā)生在90年以前，主要原因與醫(yī)生的操作和當(dāng)時的醫(yī)療條件有關(guān)：當(dāng)時膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院仍作為“大手術(shù)”，未能普遍開展，醫(yī)生對手術(shù)未能熟練；當(dāng)時基層的麻醉主要為部位神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中暴露有困難；90年以前，膽道手術(shù)多為急癥、重癥患者接受手術(shù)治療而非現(xiàn)行的多為擇期手術(shù)。術(shù)中生命體征不穩(wěn)定的患者較多，使醫(yī)生想盡早結(jié)束，以至有急躁的情緒。膽囊管結(jié)扎線松動、脫落造成的膽漏，與沒有采用相應(yīng)粗細(xì)的結(jié)扎線有關(guān)，使膽囊管殘端在水腫期過后，線

8、結(jié)松動，易脫落，造成膽漏，此類病人往往漏量較大，需手術(shù)處理。拔T管后的膽漏主要表現(xiàn)為局部或局部而波及全腹的腹痛。90年前本次研究常規(guī)為術(shù)后14d拔T管，2例發(fā)生膽漏。90年后5例發(fā)生膽漏。從95年后改為術(shù)后21d拔T管。這5例病人主要發(fā)生在9095年間。90年術(shù)后常規(guī)拔T管膽漏發(fā)生明顯增高，這與文獻(xiàn)報道一致2，認(rèn)為造成現(xiàn)在病人需帶管時間延長與T管的材料變化有關(guān)。以前T管多為橡膠制品，周圍的肉芽組織生長更快?，F(xiàn)多為硅塑，刺激較小，肉芽生長慢，更主要的是近來抗生素特別是廣譜抗生素的使用且時間長，炎癥控制徹底，使肉芽不易生長，瘺道形成慢且不牢固有關(guān)。但也有特別病例，其中有1例術(shù)后21d拔T管，再次手

9、術(shù)發(fā)現(xiàn)瘺道肉芽組織生長不明顯，第2次手術(shù)后43d才拔T管，原因不清。膽總管一期縫合近來報道較多，且認(rèn)為是安全的3，本次研究也進(jìn)行了嘗試，共進(jìn)行了10例膽總管探查后一期縫合，但2例感染期手術(shù)均有膽漏。對一期縫合是否適合急性感染期的膽道手術(shù)，仍有疑慮。 根據(jù)不同原因造成的膽漏，臨床表現(xiàn)不盡相同。54例病人中9例有腹痛情況，2例為膽囊管結(jié)扎線松動脫落，7例為拔T管后造成，而其他原因造成的膽漏均無明顯的腹痛，這也與術(shù)后常規(guī)在膽囊窩部文氏孔處置引流管有關(guān)，引流通暢，局部刺激較輕。早期（術(shù)后3d內(nèi)）膽漏情況是否存在的判斷主要根據(jù)腹腔引流管內(nèi)引流物的量和性質(zhì)；術(shù)后3d內(nèi)單純根據(jù)腹腔引流物的量或性質(zhì)一向較難判

10、定，3d后若腹腔引流量100ml，大多有膽漏的情況存在。拔T管不當(dāng)或其他原因出現(xiàn)的遲發(fā)性膽漏均有腹痛情況。膽漏的治療應(yīng)根據(jù)膽漏的原因、引流量及腹痛的程度、范圍綜合考慮來決定保守治療或手術(shù)治療。39例膽道變異造成的膽漏病人中僅2例進(jìn)行了手術(shù)處理，其中有1例膽漏病人每日引流量約為80ml，但無腹痛、發(fā)熱情況置管42d膽漏消失，拔管后也無臨床癥狀。而2例膽管變異造成膽漏進(jìn)行手術(shù)處理的病人，腹腔日引流量300ml，觀察一周，沒有減少情況。對此原因造成的膽漏若腹腔引流量300ml，觀察10d沒有減少跡象，自然閉合機(jī)會小，需手術(shù)干預(yù)。拔T管后造成的膽漏主要臨床表現(xiàn)為腹痛，大多為局部輕度疼痛。在7例中，其中1例表現(xiàn)為全腹痛，手術(shù)處理；2例原瘺道內(nèi)置管引流12d；4例相應(yīng)觀察，保守治療。6例病人在拔管后12d內(nèi)腹痛消失。保守觀察期間應(yīng)注意腹痛的變化、體溫升高等臨床表現(xiàn)，B超檢查局部是否有積液存在。若發(fā)現(xiàn)局部積液較多，可能是再次引流不暢，應(yīng)做相應(yīng)的處理。故認(rèn)為膽漏的處理需綜合判斷、鑒別，根據(jù)膽漏的原因、膽漏量、腹痛、局部有無積液而采用不同的處理方式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 黃志強(qiáng). 現(xiàn)代腹部外科學(xué)M. 長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出