膽囊十二指腸內(nèi)瘺的臨床診治(一)

1、膽囊十二指腸內(nèi)瘺的臨床診治(一)    作者：李啟巨，阮春麗，陳鳳鳴 摘要 目的 探討膽內(nèi)瘺的臨床診治方法。方法 回顧性分析筆者從1993年以來(lái)參與診治的9例膽內(nèi)瘺病人的診治情況。結(jié)果 9例病人無(wú)手術(shù)死亡，均臨床治愈出院，隨訪924個(gè)月，1例術(shù)后8個(gè)月再發(fā)膽管狹窄，行膽腸oux-en-吻合術(shù)，1例術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)左半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎，行左半肝切除后臨床治愈。此2例病人再隨訪12個(gè)月，與其他7例病人一樣，未再發(fā)生膽道結(jié)石、膽管炎及膽道狹窄。結(jié)論 膽囊十二指腸瘺是膽石癥的一種少見(jiàn)且復(fù)雜的并發(fā)癥，診治過(guò)程復(fù)雜，誤診率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)和完善

2、術(shù)前檢查以力求術(shù)前確診，仔細(xì)和謹(jǐn)慎手術(shù)，盡量避免和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞 膽石癥；膽瘺；外科手術(shù)膽內(nèi)瘺是膽囊與肝外膽管、胃腸道三者之間的病理性通道，是膽石癥反復(fù)發(fā)作且引發(fā)急性化膿性炎癥的結(jié)果，是膽石癥的一種少見(jiàn)并發(fā)癥，臨床上以膽囊十二指腸瘺最為常見(jiàn)。從1993年以來(lái)，筆者參與診治了9例此類(lèi)病例，通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床病理特點(diǎn)，就其在診斷及治療當(dāng)中的一些相關(guān)問(wèn)題，特總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組共9例病人，其中2例為筆者在基層醫(yī)院會(huì)診時(shí)接診的。男6例，女3例；年齡5776歲，平均66.4歲，膽囊炎病史為423年，平均為12.7年。1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 9例病人均有

3、典型的急性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史，其中6例為再發(fā)急性期，1例有急性梗阻性化膿性膽管炎及休克表現(xiàn)。合并有肝、膽總管結(jié)石者7例，有黃疸或明確黃疸病史者6例，有或有可疑上消化道出血病史者4例，另有8例合并有不同程度的冠心病、高血壓及糖尿病。7例超提示有膽囊萎縮，肝功能檢查異常8例，5例合并有黃疸及凝血功能改變。所有病人術(shù)前均未明確診斷有膽內(nèi)瘺。1.3 方法 本組9例均手術(shù)治療，手術(shù)原則是切除膽囊、修補(bǔ)瘺口、放置引流。其中急診手術(shù)3例，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，1例合并有急性梗阻性化膿性膽管炎的病人采取先行膽總管切開(kāi)減壓，以糾正休克搶救生命，待病情穩(wěn)定后再行第二次手術(shù)的方法。2 結(jié)果9例病人無(wú)手術(shù)死亡

4、，均臨床治愈出院，隨訪924個(gè)月，1例術(shù)后8個(gè)月再發(fā)膽管狹窄，行膽腸oux-en-吻合術(shù)，1例術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)左半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管炎，行左半肝切除后臨床治愈。此2例病人再隨訪12個(gè)月，與其他7例病人一樣，再未發(fā)生膽道結(jié)石、膽管炎及膽道狹窄。3 討論膽囊十二指腸瘺是膽道炎癥疾患的少見(jiàn)并發(fā)癥之一。發(fā)生率約占膽系疾病的0.51.91。除了手術(shù)損傷導(dǎo)致的醫(yī)源性膽內(nèi)瘺外，多數(shù)膽內(nèi)瘺均系膽囊（道）疾病所致。臨床上雖也有膽總管內(nèi)瘺、肝總管內(nèi)瘺等，但目前一般將此類(lèi)疾患?xì)w于“Mirizzi綜合征”，遂不在此文討論之列。近年來(lái)，對(duì)膽囊結(jié)石均采取較為積極的手術(shù)治療方法，隨著醫(yī)療水平的提高，以及大量有效抗生素的應(yīng)

5、用，膽囊十二指腸瘺患者已經(jīng)日趨減少；但在城市低收入人群中以及偏遠(yuǎn)農(nóng)村醫(yī)療水平較低的地區(qū)，本病仍時(shí)有發(fā)生。本組就有2例系筆者近期在農(nóng)村基層醫(yī)院會(huì)診手術(shù)時(shí)所遇到的。由于本病的診治過(guò)程復(fù)雜，極易發(fā)生誤診、醫(yī)源性損傷及復(fù)雜嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，故筆者認(rèn)為有必要對(duì)此類(lèi)疾病加以總結(jié)并提高認(rèn)識(shí)。3.1 發(fā)病機(jī)制 從病因?qū)W角度來(lái)看，筆者查閱到的各種國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，均未見(jiàn)到有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物病理學(xué)模式來(lái)驗(yàn)證此病的發(fā)病機(jī)制，專(zhuān)家及大多數(shù)文獻(xiàn)作者的觀點(diǎn)是：膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部引發(fā)急性梗阻性膽囊炎，炎癥侵及膽囊漿膜之后，附近臟器與之粘連、包裹，隨著膽囊炎癥的持續(xù)，膽囊內(nèi)壓力逐漸增加，導(dǎo)致結(jié)石壓迫膽囊及與之粘連的臟器壁層，引發(fā)炎癥、

6、水腫、血液循環(huán)障礙、壞疽并穿孔所致2，3。部分膽囊結(jié)石可以通過(guò)瘺孔進(jìn)入附近炎癥粘連的胃腸道，而膽汁通過(guò)瘺孔進(jìn)入胃腸道后，膽囊內(nèi)壓力減低，膽囊可出現(xiàn)萎縮，其急性炎癥的癥狀趨于部分緩解。但膽囊結(jié)石和炎癥的根本問(wèn)題并未解決，患者仍然有持續(xù)的疼痛（上腹部疼痛及背、肩部放射痛），以及惡心嘔吐甚至嘔血、黑便等上消化道出血癥狀。所以，此類(lèi)患者仍需要接受外科手術(shù)治療才能真正解除病患。3.2 診斷 本病術(shù)前確診一般較為困難，多數(shù)情況下，臨床醫(yī)師會(huì)將其與單純的膽系結(jié)石及急、慢性炎癥相混淆。因膽石癥的癥狀與其他胃腸道疾病的癥狀類(lèi)似，在通過(guò)常規(guī)超檢查明確有膽系結(jié)石后，臨床醫(yī)生往往主觀上認(rèn)為：所有的胃腸道癥狀，包括既往

7、出現(xiàn)的上消化道出血表現(xiàn)，均系結(jié)石炎癥所致。從而忽略了“膽內(nèi)瘺”這一嚴(yán)重并發(fā)癥存在的可能。本組9例膽內(nèi)瘺患者，僅有2例術(shù)前接近確診（術(shù)前臨床討論時(shí)，有討論者提出高度懷疑，但由于患者病情緊急、經(jīng)費(fèi)緊張，故未完善相關(guān)檢查以明確臨床診斷）。因而筆者建議：對(duì)于那些胃腸道癥狀非常明顯，有或者可疑有上消化道出血病史的患者，仍可采用如胃腸道超、上消化道鋇餐、膽囊（道）造影等費(fèi)用較低，病人樂(lè)于接受，又無(wú)明顯損傷的檢查作為篩選試驗(yàn)。通過(guò)篩選試驗(yàn)，對(duì)高度懷疑有膽內(nèi)瘺的患者，可再采取有選擇的特殊檢查，如：胃十二指腸鏡、ERCP、CT、MRI等相關(guān)檢查以明確臨床診斷。由于膽內(nèi)瘺術(shù)前診斷的確診率較低，術(shù)中探查就成為最終確診的主要手段。3.3 手術(shù)治療參考文獻(xiàn)1 Page JE，Dow J，DundasDD.lcerogenic choledochoduodenal fistula.Clin Radi