消渴目病診療方案(山東附二院)

1、消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病診療方案山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病是由于糖尿病患者糖代謝紊亂引起的視網(wǎng)膜循環(huán)異常而導(dǎo)致的一系列的眼底病變。在病變?cè)缙诿?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜增厚、周細(xì)胞喪失、毛細(xì)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失代償,隨后內(nèi)皮細(xì)胞功能損害,血液成分滲出。毛細(xì)血管閉塞。由于廣泛的視網(wǎng)膜缺血,引起視網(wǎng)膜水腫和新生血管形成,并發(fā)玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等諸多并發(fā)癥,導(dǎo)致視力下降甚至失明。一.診斷:參照1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA 對(duì)WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)及我國(guó)中華眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組1984年制定標(biāo)準(zhǔn),我院將單純型、期稱(chēng)為消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病初期;我院將、部分期

2、可進(jìn)行激光的患者成為消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病中期;因?yàn)橹嗅t(yī)對(duì)消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病黃斑水腫有特殊的辯證施治,我院制定了消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病中期黃斑水腫型和非黃斑水腫型。我院將、部分期稱(chēng)為消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病末期。二.中醫(yī)治療(一DR初期(中藥治療:適應(yīng)癥:符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);符合消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病、期診斷標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)黃斑水腫。(3伴有口渴多飲、消谷善饑,或口干舌燥、腰膝酸軟,心煩失眠;舌紅苔薄黃,脈細(xì)數(shù)或澀,屬于陰虛燥熱或夾瘀證治法:益氣養(yǎng)陰,滋腎清熱,明目化瘀方藥:糖網(wǎng)號(hào)方:黃芪20g、生地12g、三七5g、枸杞子15g、丹參10g、黃連9g、熟地15g、菊花10g 等隨證加減,

3、中成藥可以加用杞菊地黃丸、復(fù)方丹參片。消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病眼底檢查顯示的早期微血管瘤、出血、滲出、毛細(xì)血管閉塞形成,繼而反復(fù)出血、滲出、纖維增生均是中醫(yī)典型的瘀血表現(xiàn),說(shuō)明“血瘀”貫穿于消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病的全過(guò)程,可謂“因瘀致病,因瘀致盲”,根據(jù)中醫(yī)消渴病的辨證,多陰虛為本,燥熱為標(biāo),根本在腎,腎陰虧損,肝失涵養(yǎng),肝腎精血不能上承于目而引發(fā)血瘀痰凝,目絡(luò)阻滯致目疾。因此,消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病的中醫(yī)辨證應(yīng)注重全身與局部微觀辨證的結(jié)合,標(biāo)本兼顧,重視活血化瘀法的應(yīng)用。本方藥組成在標(biāo)本同治的前提下,注重選用活血化瘀,涼血止血之品,目的是為了對(duì)早期出現(xiàn)的微血管瘤進(jìn)行及早的針對(duì)性治療,以有

4、效防治消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病的進(jìn)一步發(fā)展。一是中醫(yī)中藥可以把養(yǎng)陰、健脾、益氣、活血巧妙地組合在一起,從而使DR 從根本上得到有效治療。二是中藥的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì),可以在降糖的同時(shí),通過(guò)活血化瘀降低血液粘滯度和血脂等,改善體內(nèi)微循環(huán),有效延緩和逆轉(zhuǎn)DR的發(fā)生和發(fā)展。2. 療效標(biāo)準(zhǔn)以視力、眼底改變、熒光血管造影3項(xiàng)中需具備2項(xiàng),同時(shí)伴全身癥狀好轉(zhuǎn)。顯效:視力進(jìn)步4行。眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤由(+減少到(+,或由(+減少到(+,或由(+減少到消失。眼底出血量由(+減少到(+,或由(+減少到消失。滲出量由(+減少到(+,或由(+減少到(+,或由(+減少到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有2項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)

5、到要求。有效:視力進(jìn)步2行;眼底改變微血管瘤數(shù)量由(+減少到(+,或由(+減少到(+,或由(+減少到消失,出血量由(+減少到(+,或由(+減少到消失。滲出量由(+減少到(+,或由(+減少到(+,或由(+減少到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有1項(xiàng)以上達(dá)到要求。無(wú)效:各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。惡化:視力退步2行,或發(fā)現(xiàn)新生血管增殖性改變。(二DR中期(中藥聯(lián)合激光:適應(yīng)癥:符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);復(fù)合消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病黃斑水腫(FFA;雖為增生前期,但是視網(wǎng)膜有大量的出血、微血管瘤、棉絮斑、視網(wǎng)膜靜脈呈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)血管異常;熒光造影示大片無(wú)灌注區(qū)。本期分為黃斑水腫型和無(wú)黃斑水腫型兩種。黃斑

6、水腫型同時(shí)伴有形體消瘦或虛胖,頭暈耳鳴,形寒肢冷,夜尿頻多,面色萎黃或浮腫,夜尿多且清長(zhǎng);舌淡胖,脈沉弱或澀。符合脾腎虧虛或氣陰兩虛證治法:溫陽(yáng)利水化瘀或益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼剿?糖網(wǎng)號(hào)黃斑方:山茱萸20g、黃芪20g、葛根12g、僵蠶6g、生地10g、雞血藤15g、三七5g、大黃6g、茯苓10g 氣陰兩虛者加用益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼?如黨參、黃精、五味子、澤蘭、澤瀉;陰陽(yáng)兩虛者加溫陽(yáng)利水化瘀藥,如仙靈脾、茺蔚字、白術(shù)、益母草。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為, DR的病因病機(jī)為陰虛內(nèi)熱氣陰兩虛陰陽(yáng)兩虛,而血瘀則伴隨著整個(gè)病變發(fā)展過(guò)程,構(gòu)成DR虛實(shí)夾雜、復(fù)雜多變的眼底改變,在病變的各個(gè)時(shí)期均可發(fā)生黃斑水腫。我們認(rèn)為眼底血瘀

7、癥的DR發(fā)生黃斑水腫的病機(jī)是由于“血與水本不分離”,正如血證論指出“瘀血化水”及“血積已久,亦能化為痰水。”DR之黃斑水腫與消渴癥的病因病機(jī)是一致的,即與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。蓋水為至陰,其本在腎,水化于氣,其標(biāo)在肺,水惟畏土,其制在脾。黃斑色黃居中亦屬脾,這是水腫易發(fā)生于黃斑的原因。在臨床上我們觀察到黃斑水腫多見(jiàn)于DR-期,且常發(fā)生于氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛而又夾瘀的患者中。在DR早期(-期患者多表現(xiàn)為氣陰兩虛。而在DR-期患者多表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛,這可能與消渴一證遷延日久,陰損及陽(yáng),導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛有關(guān)。治療上根據(jù)患者證型而分別治以益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼驕仃?yáng)利水化瘀之中藥,同時(shí)配合低能量激光光凝,以促進(jìn)黃

8、斑水腫、滲出物及出血的吸收。兩者結(jié)合,一方面減少了激光能量造成網(wǎng)膜損傷的缺點(diǎn),另一方面又能發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)作用的優(yōu)點(diǎn)。療效標(biāo)準(zhǔn):治療后視力及OCT測(cè)量黃斑水腫的程度并量化:治療后視力較原來(lái)提高或黃斑水腫減輕者為有效。與單純激光治療比較有顯著的差異。非黃斑水腫型同時(shí)伴有面色少華,神疲乏力,少氣懶言,咽干,五心煩熱;舌淡或青紫,脈虛無(wú)力,非增殖期糖網(wǎng)病,以氣陰兩虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀阻為主;增殖期糖網(wǎng)病,則以痰血阻絡(luò),痰濁內(nèi)生及痰瘀互結(jié)致目絡(luò)損傷為其突出特點(diǎn)。治法:滋腎健脾化瘀方藥:我院的糖網(wǎng)號(hào)方:山茱萸15g、黃芪20g 、三七5g 、大黃6g 、益母草10g 、西洋參6g、丹參12g、決明子10

9、g隨證加減。本期是由于糖尿病發(fā)病日久,陰虛津虧,不能上承目絡(luò),目竅失養(yǎng);或肝腎陰虛日甚,陰虛陽(yáng)亢,虛火上炎,灼傷目絡(luò)而致視物模糊,甚則失明。氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,因而產(chǎn)生瘀血,瘀血一成,變證百出。視網(wǎng)膜光凝術(shù)是治療增生前期和增生型消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病的主要方法之一。然而,作為一種破壞性的治療手段,激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)可對(duì)視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響,引起術(shù)后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的下降。激光光凝直接損傷所致的視網(wǎng)膜功能損害是難以避免的,但是這種視網(wǎng)膜功能的下降卻有可能通過(guò)一定的干預(yù)手段使之降至最小。中藥能夠減輕激光光凝所致的視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞,防止視網(wǎng)膜光損傷的進(jìn)展,并修復(fù)損傷的視網(wǎng)

10、膜非治療區(qū),改善視網(wǎng)膜功能,對(duì)改善患者的視力預(yù)后有重要意義。中藥結(jié)合光凝治療糖網(wǎng)病可起互補(bǔ)作用,是一種更合理、有效的治療方法。療效標(biāo)準(zhǔn):顯效:視力提高2行以上,眼底出血、滲出、微動(dòng)脈瘤及眼底熒光滲漏范圍有1項(xiàng)以上明顯減少或改善。有效:視力提高1行以上,眼底出血、滲出、微動(dòng)脈瘤及眼底熒光滲漏范圍有1項(xiàng)以上明顯減少或改善。穩(wěn)定:視力波動(dòng)在 1 行以?xún)?nèi),眼底病變改善不明顯、眼底熒光滲漏 無(wú)明顯擴(kuò)大。惡化:視力下降 2 行以上,眼底病變加重,眼底熒光滲漏范 圍擴(kuò)大。同時(shí)伴全身癥狀的減輕。我們的統(tǒng)計(jì)顯示中藥聯(lián)合激光治療 有明顯的優(yōu)勢(shì)，光凝結(jié)合中藥組達(dá)到最佳視力的時(shí)間、眼底出血、水 腫、滲出吸收的時(shí)間較單

11、純光凝組明顯縮短,。 （三）DR 末期（手術(shù)并術(shù)后用中藥） 適應(yīng)癥： 符合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)體征 治法：益氣活血利水 方藥：糖網(wǎng)號(hào)：四君子湯+郁金 10g 、枸杞子 10g 明蒺藜 10g、菊花 10g 加減 消渴目病（糖尿病視網(wǎng)膜?。┠┢?，糖尿病發(fā)病日久,陰虛津虧、 元?dú)馓澨?，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,因而產(chǎn)生瘀血,化生痰濕,變證百 出。以痰血阻絡(luò),痰濁內(nèi)生及痰瘀互結(jié)致目絡(luò)損傷為其突出特點(diǎn)，日久 形成機(jī)化條索，非藥物所能及。行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療，使病邪有 出路，但手術(shù)治療是一種人為的外傷，更能耗傷人的元?dú)猓龠M(jìn)血液 運(yùn)行不暢。 2.療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:視力提高 4 行以上,眼底網(wǎng)膜在位。 有效:視

12、力提高 2 行以上, 眼底網(wǎng)膜在位。穩(wěn)定:視力波動(dòng)在 1 行以?xún)?nèi),眼底病眼底網(wǎng)膜在位,。惡 化:視力無(wú)提高,眼底病變或在出血或網(wǎng)膜脫離。顯示手術(shù)聯(lián)合中藥治 療有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)結(jié)合中藥組達(dá)到最佳視力的時(shí)間、及視力恢復(fù) 的程度、眼底水腫、滲出吸收的時(shí)間較單純手術(shù)組明顯縮短。 三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析： 消渴目?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜?。?）是最嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥之一，其 發(fā)生率與糖尿病的病程、發(fā)病年齡、何血糖控制情況有關(guān)，因此整個(gè) 治療過(guò)程中需要西藥控制好血糖。 在發(fā)病初期通過(guò)活血化瘀降低血液粘滯度和血脂等,改善體內(nèi)微循 環(huán),有效延緩和逆轉(zhuǎn) DR 的發(fā)生和發(fā)展，因此開(kāi)發(fā)出有效的、方便服用、 依從性好的中成藥是一個(gè)重要的研究方向。對(duì)于發(fā)病中期，視網(wǎng)膜光 凝術(shù)是治療增生前期和增生型消渴目?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病）的主要方 法之一。然而,作為一種破壞性的治療手段,激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)可對(duì)視 網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能造成一定的影響,引起術(shù)后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜 功能的下降。激光光凝直接損傷所致的視網(wǎng)膜功能損害是難以避免的, 但是這種視網(wǎng)膜功能的下降卻有可能通過(guò)一定的干預(yù)手段使之降至最 小。中藥能夠減輕激光光凝所致的視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞,防止視網(wǎng)膜 光損傷的進(jìn)展,并修復(fù)損傷