護(hù)理病案模板

1、 護(hù)理病案 姓名 張悅 學(xué)校 廣東醫(yī)科大學(xué) 病人入院評估表科別 內(nèi)分泌科 病室 7 床號 11 住院號 D713659 一、 一般資料姓名 楊建勛 性別 男 年齡 42歲 民族 漢族 職業(yè) 其他 籍貫 廣東廣州 婚姻狀況 已婚 文化程度 大專 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 醫(yī)保 家庭地址 廣東省廣州市白云區(qū) 入院時間： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷： 1.糖尿病并酮癥 2.高血壓??？ 入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：發(fā)現(xiàn)血糖升高7月余，口干，多飲10余天。患者7月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯口干，多飲，多尿，未予診治；10余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院門診就診，測空腹血

2、糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，門診擬“糖尿病并酮癥”收入我科。既往病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎 膽囊結(jié)石并急性胰腺炎”于我院肝膽外科住院，并行膽囊切除術(shù)?；颊?年前于肝膽外科住院診斷為“高血壓病”，一直無服藥治療。患者既往有“乙肝小三陽”病史，間有服用護(hù)肝藥物治療。家族史：家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。過敏史：無 二、 生活狀況及自理程度1.飲食基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食 食欲：正常 增加 亢進(jìn) 下降 厭食 近期體重變化：無 增加 下降2.睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢 失眠 其他 輔助睡

3、眠：無 藥物 其他方法 3.排泄型態(tài)大便：正常 異常 造瘺小便：正常 異常 4.煙酒嗜好吸煙：無 偶爾 經(jīng)常吸煙 年 支/天 已戒 年飲酒：無 偶爾 經(jīng)常飲酒 年 兩/天 已戒 年5.活動自理：全部 障礙（進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁）輔助工具： 無 輪椅 拐杖 假肢 其他 三、 體格檢查T 36.5 P 100 次/分 R 20 次/分 BP 164/113 mmHg身高 172 cm 體重 88 Kg1.神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒 意識模糊 嗜睡 昏迷 譫妄 定向力：準(zhǔn)確 障礙（自我 時間 地點(diǎn) 人物）語言表達(dá)：清楚 含糊 語言困難 失語2.皮膚黏膜皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染

4、 其他 皮膚濕度：正常 潮濕 干燥 多汗完整性：完整 皮疹 出血點(diǎn) 瘢痕 壓瘡 （ 部位/范圍 ）其他 口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn) 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 3呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則 異常 呼吸困難：無 輕度 中度 重度咳痰：無 有（色 量 粘稠度 ）4.循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則 不齊 水腫：無 有（部位/程度 ）5.消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心 嘔吐（顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ） 噯氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位/性質(zhì) )腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質(zhì) )腸鳴音： 次/分 正常 亢進(jìn) 減弱 消失 引流管：無 類型 引流液(顏色 性質(zhì) 量 ml) 造瘺口：無 類

5、型 6.生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng) 其他： 7.認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無 有(部位/性質(zhì) ) 視力：正常 異常 聽力：正常 異常 觸覺：正常 異常 嗅覺：正常 異常 思維過程：正常 注意力分散布 記憶力下降 思維紊亂四、 心理社會方面1.情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應(yīng)2.家庭關(guān)系：和睦 冷淡 緊張3.遇到困難最愿先誰傾訴：父母 子女 其他 4.住院顧慮：無 經(jīng)濟(jì)問題 自理能力 其他 5.對疾病了解程度： 較少 五、 專科特點(diǎn)和?？魄闆r體溫：36.5，脈搏：100次/分，呼吸：20次/分，血壓：164/113mmHg，神志清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2m

6、mol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血紅蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，無紫紋，手震（-），突眼癥（-），肝掌癥（-）。氣管居中，甲狀腺無腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫。 護(hù)理計劃單日期 護(hù)理診斷（護(hù)理問題） 預(yù)期結(jié)果 （護(hù)理目標(biāo)） 護(hù)理措施1. 有并發(fā)低血糖的危險；與持續(xù)靜滴胰島素有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)3.糖尿病高血壓4.知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生時的不良表現(xiàn)及應(yīng)對措施。糾正患者的電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；如24小

7、時尿蛋白大于1g,血壓控制應(yīng)低于125/75mmHg。根據(jù)病人的具體情況有針對性的做健康宣教，讓病人掌握糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識，1. 小劑量胰島素治療：使血糖下降速度一般以每小時3.9-6.1mmol/l為宜，每1-2小時復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/l，改輸5葡萄糖并加入普通胰島素。2. 定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無心慌，頭暈，冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)及早處理。1. 治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時則暫緩補(bǔ)鉀，在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后，仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天。2. 輕中

8、度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后可糾正，無需補(bǔ)堿。pH7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補(bǔ)堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時，補(bǔ)堿后需監(jiān)測動脈血?dú)馇闆r。1. 保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。2. 告知患者情緒緊張，易焦慮也會對血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控制情緒的能力。3. 應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓勵病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。4. 用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。1.飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪飲食，飲食定時定量，可多吃綠葉蔬菜2.運(yùn)動宣教：以有氧運(yùn)動為主，

9、最佳時間為餐后一小時，告知病人運(yùn)動量不宜過大，時間不宜過長，30-40分鐘左右。運(yùn)動時隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用并暫停運(yùn)動3.指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名稱，劑量，給藥時間和方法，教會病人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會病人及其家屬掌握正確的注射胰島素方法。4.指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測血糖的方法。5.注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿系統(tǒng)感染征象，及時就醫(yī)。指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法及處理措施。 護(hù)理記錄單日期時間 護(hù)理記錄（按PIO方式書寫）2017-12-272017-12-27 2017-12-2710:1713:

10、5216:50已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教，指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對措施。予加入0.9NS250ml中小劑量胰島素維持。P1：有并發(fā)低血糖的危險I1：小劑量胰島素靜脈維持治療，根據(jù)患者的情況選用合適劑型合適劑量的胰島素，使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血糖反應(yīng)的效果。I2：定時復(fù)測血糖。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為皮下注射胰島素，待病情穩(wěn)定后在恢復(fù)平時的治療。I3：指導(dǎo)患者低血糖的識別和應(yīng)對措施，囑其家屬在床頭放置一些低糖餅干。O1：靜脈維持胰島素治療過程順利，患者無

11、發(fā)生低血糖癥狀，且能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對措施。 P2：電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)I1：治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時則暫緩補(bǔ)鉀，如治療前血鉀正常，每小時尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療的同時即開始補(bǔ)鉀。I2:在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補(bǔ)鉀數(shù)天。I3：輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后可糾正，無需補(bǔ)堿。pH7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補(bǔ)堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時，補(bǔ)堿后需監(jiān)測動脈血?dú)馇闆r。P3：血壓異常I1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。I2.告知患者情緒緊張，易焦

12、慮也會對血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控制情緒的能力。 I3.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓勵病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。I4.用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。O3.患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人表示明白。予停胰島素靜滴改胰島素泵治療，指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項，低血糖的識別和應(yīng)對措施，血糖值13.2mmol/l.日期宣教項目 宣教內(nèi)容實(shí)施方式評價簽名講解演示其它能接受能講述能演示行為改變2017-12-28糖尿病治療的“五架馬車”和4項措施糖尿病教育，飲食治療，運(yùn)動鍛煉，藥物治療和自我監(jiān)測5個方面，以及降糖，降壓

13、，調(diào)脂和改變不良生活習(xí)慣4項措施。講解能接受能講述 病人出院指導(dǎo)1、 休息和功能鍛煉指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時定量做些有氧運(yùn)動，如散步，慢跑，騎自行車，太極拳等，最佳運(yùn)動時間是餐后1小時，活動時間為30-40分鐘。2、 飲食指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。多食用高碳水化合物，低脂肪，適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食，盡量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制飲酒。監(jiān)測體重變化：每周定期測量體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。3、 自我檢測和護(hù)理（藥物治療/傷口處理/病情觀察等）1. 血糖監(jiān)測:囑病人最好每天測1-2次，以防低血糖發(fā)生2. 尿酮監(jiān)測：使用尿酮試紙自測，若為陽性及時住院。3. 尿糖監(jiān)測：使用尿糖試紙進(jìn)行家庭自測。4. 體重監(jiān)測：指導(dǎo)病人每月定期監(jiān)測體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。5. 血壓監(jiān)測：因患者合并高血壓，指導(dǎo)患者每周監(jiān)測血壓2-3次。4、 復(fù)查指導(dǎo)患者每3-6個月復(fù)檢糖化血紅蛋白，血脂異常者每1-2個月監(jiān)測一次，如無異常每6-12個月監(jiān)測一次，體重每1-3個月測一次，每年全面體檢1-2次。5、 其他指導(dǎo)患者口服降糖藥及胰島素的名稱，劑量，給藥時間和方法，教會其觀察藥物療