雌激素受體孕激素受體在子宮內(nèi)膜息肉中的表達(dá)及宮腔鏡診治的價(jià)值

1、12010-5-9 修稿雌、孕激素受體在子宮內(nèi)膜息肉中的表達(dá)及宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診治價(jià)值鄭瑞芹 劉曉芹 張建英【摘要】目的：探討雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）與子宮內(nèi)膜息肉（EP）的關(guān)系，以及宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診治價(jià)值。方法：因不孕行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的60例患者，宮腔鏡下進(jìn)行診治，鏡下用抓鉗完全抓取息肉后行刮宮術(shù)，應(yīng)用免疫組化檢測(cè)息肉組織及正常內(nèi)膜組織中ER、PR的表達(dá)。結(jié)果： ER在子宮內(nèi)膜息肉組與正常子宮內(nèi)膜組中的表達(dá)無明顯差異（Z=0.276，P=0.782）； PR在子宮內(nèi)膜息肉組中的表達(dá)明顯低于其在正常子宮內(nèi)膜組中的表達(dá)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.390，P

2、=0.017）。結(jié)論：(1) PR在EP中的低表達(dá)可能與EP 的形成有關(guān)；(2)宮腔鏡是EP診斷和治療的首選方法；(3)子宮內(nèi)膜息肉是不孕的重要原因之一?！娟P(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜息肉；雌激素受體；孕激素受體；宮腔鏡The Expression of Estrogen Receptor,Progesterone Receptor in Endometrial Polyps and the Value of Diagnosis and Treatment by HysteroscopyZHENG Rui-qin, LIU Xiao-qin, ZHANG Jian-ying(Department of I

3、nfertility and Sterility, Huantai Maternal and Child Health Hospital, 256400)【ABSTRACT】Objective To investigate the relationship of estrogen receptor (ER)、progesterone receptor (PR) and endometrial polyps(EP) and to study the value of diagnosis and treatment to endometrial polyps by hysteroscopy.Met

4、hods A total of 60 infertile patients presenting with endometrial polyps which were found in hysteroscopy were included in the study. Endometrial polyps collected by grasping forceps under hysteroscopy were used as experimental group. On the other hand, endometriums collected by dilation and curetta

5、ge performed after total removal of endometrial polyps were used as control group. The expressions of ER、PR in EP and normal endometrium were assayed by immunohistochemical method. Results The expressions of ER in EP havent evident difference than in control group(Z=0.276,P=0.782) , the expressions

6、of PR in EP were significantly lower than that in control group. The difference was statistically significant（Z=2.396,P=0.017）. Conclusion (1) Lower expressions of PR in EP were probably associated with EP formation. (2)Hysteroscopy is the preferred method of treatment of EP. (3) EP is one of signif

7、icant causes of infertility. 【Key words】Endometrial Polyps; Estrogen Receptor; Progesterone Receptor; Hysteroscopy子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP) 是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管過度生長(zhǎng)，有蒂向?qū)m腔內(nèi)突出,形態(tài)多樣，呈圓形、橢圓形、丘形或乳頭形，可單發(fā)或多發(fā)，雖然是一種微小病變，但可引起異常子宮出血、不孕等。EP的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。本研究對(duì)因不孕行宮腔鏡檢查而發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的60例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討EP的發(fā)病機(jī)制，以期

8、對(duì)EP的診治提供理論依據(jù)。資料與方法一、臨床資料標(biāo)本取自2009年1月6月在本院不孕不育科就診的患者，因不孕行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)贅生物并經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉者60例，補(bǔ)充60例患者的一般情況 。年齡、婚后多長(zhǎng)時(shí)間、有無曾懷孕者，還是都是原發(fā)性不孕，有無繼發(fā)性不孕，是否均排出了男性因素的不孕患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選標(biāo)準(zhǔn)和 剔除標(biāo)準(zhǔn)此處都要介紹明白。鏡下用抓鉗抓取的息肉作為觀察組，完全抓取息肉后行刮宮術(shù),刮取正常內(nèi)膜作為對(duì)照組此句話此處可刪除，因?yàn)榉椒ㄖ杏薪榻B。此處介紹一般資料即可本文實(shí)際上是同一組患者，息肉組織和正常內(nèi)膜組織相對(duì)照，嚴(yán)格來講是單樣本配對(duì)設(shè)計(jì)的資料。抓取息肉后行刮宮術(shù)的用意是什

9、么？答：刮取正常的子宮內(nèi)膜組織，進(jìn)行ER、PR檢測(cè)，與子宮內(nèi)膜息肉組進(jìn)行比較。所有患者經(jīng)全面檢查已排除輸卵管、內(nèi)分泌、免疫及男方可致不孕的因素，且半年內(nèi)未曾服用過類固醇激素藥物，年齡（30.2±4.5）歲，原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕35例，不孕年限（5.9±3.5）年。二、方法 1. 手術(shù)方法 采用中美合資沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司XG-5A宮腔鏡（硬鏡，外徑6.4 mm,帶操作孔），膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖液，膨?qū)m壓力設(shè)為20 kPa（1 kPa=7.5mmHg ）,采用笑氣吸入或者丙泊酚靜脈推注全身麻醉請(qǐng)寫清楚些，檢查及手術(shù)方法嚴(yán)格按照宮腔鏡操作規(guī)范進(jìn)行，患者于月經(jīng)干凈后禁止

10、性生活第37天，各項(xiàng)檢查均符合宮腔操作條件后，排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，采用宮頸擴(kuò)張棒寫全稱47號(hào)依次擴(kuò)張宮頸，將宮腔鏡鏡置入宮腔。自宮底開始按先宮底、宮角及輸卵管口，后宮體前、后、左、右壁的順序依次檢查宮腔，發(fā)現(xiàn)贅生物者在鏡下經(jīng)操作孔用組織抓鉗完全抓取后放入10%的甲醛溶液中固定，撤出宮腔鏡，用刮匙行刮宮術(shù)，刮取正常內(nèi)膜組織置入另一10%的甲醛溶液中固定。 2雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的檢測(cè) 將上述手術(shù)中所取組織分別行HE染色，經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉和正常子宮內(nèi)膜后，再將所取組織分別行免疫組化染色。免疫組化染色方法：標(biāo)本取出后固定1h，脫水，浸蠟，常規(guī)石

11、蠟包埋。應(yīng)用鏈霉菌抗生物素蛋白過氧化物酶（SP）法染色，石蠟塊連續(xù)切片，常規(guī)二甲苯脫蠟，梯度酒精水化，高溫、高壓修復(fù)組織抗原，阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，封閉非特異性結(jié)合位點(diǎn)，加ER或PR鼠抗人單克隆抗體（福州邁新生物技術(shù)有限公司）后置4 冰箱內(nèi)過夜，充分洗滌后加生物素標(biāo)記的二抗、鏈霉菌抗生物素過氧化物酶，二氨基聯(lián)苯氨（DAB）顯色，蘇木素復(fù)染，二甲苯透明，中性樹膠封片。用已知陽性切片做陽性對(duì)照，用PBS液代替ER、PR抗體做陰性對(duì)照。3 判定標(biāo)準(zhǔn) 光鏡下觀察, 細(xì)胞核內(nèi)有棕黃色顆粒者為受體陽性細(xì)胞,根據(jù)受體陽性細(xì)胞占切片中全部細(xì)胞的百分比分為4級(jí)，陰性()： 陽性細(xì)胞25% 或不染色；弱陽性 (+

12、)： 陽性細(xì)胞 25%50% ，陽性染色較清晰；陽性 (+ +)： 陽性細(xì)胞51%75% , 陽性染色清晰；強(qiáng)陽性 (+ + +)：陽性細(xì)胞75% , 細(xì)胞核為深棕色。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文為等級(jí)資料，故所得到的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的秩和檢驗(yàn)。結(jié) 果 ER在子宮內(nèi)膜息肉組平均秩和為59.66；正常子宮內(nèi)膜組平均秩和為61.34，Z=0.276， P=0.782。子宮內(nèi)膜息肉組與正常子宮內(nèi)膜組中ER表達(dá)無顯著性差別。見表1 表 1 不同部位組織中ER表達(dá)的比較 組別n-+子宮內(nèi)膜息肉組602091813正常子宮內(nèi)膜組602281119Zc補(bǔ)充統(tǒng)計(jì)量值0.276P=0.782 PR在子宮內(nèi)膜息肉組平均

13、秩和為53.51；正常子宮內(nèi)膜組平均秩和為67.49。Z=2.390， P=0.017。子宮內(nèi)膜息肉組與正常子宮內(nèi)膜組PR表達(dá)具有顯著性差異。見表2 表 2 不同部位組織中PR表達(dá)的比較 組別n-+子宮內(nèi)膜息肉組6039768正常子宮內(nèi)膜組602314167Zc補(bǔ)充統(tǒng)計(jì)量值2.390P=0.017 討 論建議檢索文獻(xiàn)后適當(dāng)修改引用 目前,不孕的發(fā)病率愈來愈高, 子宮內(nèi)膜息肉是子宮性因素中的重要原因之一。在整個(gè)婦女人群中子宮內(nèi)膜息肉的患病率約為25.0%1，青春期后的任何年齡均可發(fā)生。但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。一種傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為與炎癥有關(guān)，是子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)期反復(fù)的機(jī)械性刺激指什么呢？（如宮內(nèi)節(jié)育器、胎

14、骨或胎盤等異物殘留在宮腔內(nèi)的反復(fù)刺激）和生物致炎因子作用下引起的反應(yīng)性增生；另一觀點(diǎn)認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉是一種良性的子宮內(nèi)膜腫瘤；還有學(xué)者懷疑可能與直腸息肉一樣是一種癌前病變的信號(hào)2。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉因其常發(fā)生于雌激素相對(duì)過高的環(huán)境，故普遍認(rèn)為長(zhǎng)期持續(xù)雌激素刺激引起局部過度增生是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病原因之一3。息肉腺體可以對(duì)雌激素、孕激素均有反應(yīng)或只對(duì)雌激素有反應(yīng)4。Taylor等5研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉的形成以子宮內(nèi)膜局部ER、PR失衡為主。ER與雌激素結(jié)合形成的二聚體通過與靶基因反應(yīng)元件結(jié)合刺激轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)細(xì)胞增殖與分化；而孕激素的抗增殖作用依賴于PR6。當(dāng)內(nèi)分泌功能紊亂時(shí)

15、，子宮內(nèi)膜ER、PR表達(dá)發(fā)生差異，內(nèi)膜不同部位性激素受體表達(dá)不平衡，使內(nèi)膜對(duì)雌激素、孕激素反應(yīng)不一致，子宮內(nèi)膜各個(gè)部位增生不平衡，ER表達(dá)較高的內(nèi)膜可在雌激素的刺激下過度增生。另一方面，隨著對(duì)甾體類激素作用原理研究的不斷深入，人們逐步認(rèn)識(shí)到，雖然血液中性激素水平正常，但由于靶細(xì)胞缺乏受體或受體異常，該激素仍然不能發(fā)揮相應(yīng)的生理效應(yīng)而導(dǎo)致一些婦科疾病的發(fā)生4。本研究組中所有患者血清性激素水平均在正常范圍，但ER、PR在局部組織的表達(dá)并不一致。ER在子宮內(nèi)膜息肉組與正常子宮內(nèi)膜組中的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PR在子宮內(nèi)膜息肉組中的表達(dá)顯著低于在正常子宮內(nèi)膜組中的表達(dá)。PR在息肉組中的低表達(dá)說明該處

16、組織對(duì)體內(nèi)雌、孕激素周期性變化可能不敏感，對(duì)雌激素有反應(yīng)，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)或反應(yīng)不敏感，使得孕激素抑制組織增殖作用明顯減弱，局部組織接受了雌激素的持續(xù)刺激而呈現(xiàn)顯著增殖狀態(tài)，組織過度增生可形成息肉。子宮內(nèi)膜息肉缺乏典型和恒定的臨床癥狀，臨床上往往難以發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的診斷方法是超聲檢查，刮宮或子宮切除后才能診斷。但因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉的組織結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜類似，常因超聲和其它輔助檢查不能診斷或不易與其他子宮病變鑒別而導(dǎo)致誤診、誤治。陰道超聲雖較普通超聲檢查提高了對(duì)子宮內(nèi)膜息肉初選的診斷率，但請(qǐng)注意措詞對(duì)于體積較小的息肉仍極易漏診。近年來，隨著宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，子宮內(nèi)膜息肉的檢出率不斷提高7，為子宮內(nèi)膜息肉提

17、供了一種新的臨床診療手段，使子宮內(nèi)膜息肉得以早期診斷，及早治療。宮腔鏡是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理變化的診斷方法，是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)8。Frank等9研究表明宮腔鏡操作具有不開刀、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、出血少、不影響卵巢功能、可保留生育功能、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點(diǎn)。且宮腔鏡能對(duì)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的部位、大小、數(shù)目做出準(zhǔn)確的判斷，鏡下定位活檢可以保持息肉的完整性，提高診斷的準(zhǔn)確率，是治療子宮內(nèi)膜息肉簡(jiǎn)單有效的方法。而且宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉抓取術(shù)，不僅達(dá)到滿意的手術(shù)效果，并且避免了對(duì)周圍正常子宮內(nèi)膜及基底層內(nèi)膜的損傷，保留了患者的生育能力，尤其適用于有

18、生育要求的患者。在正常妊娠過程中，受精卵的著床及妊娠的維持依賴于發(fā)育完好的子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜的容受性受雌、孕激素的調(diào)控，而雌、孕激素的生理效應(yīng)有賴于激素受體的介導(dǎo)。因此，雌、孕激素及其受體是形成良好子宮內(nèi)膜容受性的重要因素，其中任一因素表達(dá)失常均可導(dǎo)致著床失敗10。Connneely等11利用基因敲除技術(shù)，發(fā)現(xiàn)PR在胚泡著床過程中起著重要作用。子宮內(nèi)膜息肉患者局部PR表達(dá)下降，減弱了子宮內(nèi)膜對(duì)激素發(fā)生反應(yīng)，影響子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜容受性下降，造成胚泡著床障礙或胚胎著床后發(fā)育不良而導(dǎo)致流產(chǎn)，是其不孕的重要原因。 本研究認(rèn)為局部?jī)?nèi)膜的ER、PR異常表達(dá)參與了子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展，但不能

19、得出ER、PR的異常表達(dá)肯定導(dǎo)致息肉發(fā)生的結(jié)論，息肉的發(fā)生可能受到性激素及其他細(xì)胞因子的調(diào)控，需進(jìn)一步研究。另一方面，本研究通過宮腔鏡下觀察及術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，息肉周圍內(nèi)膜多數(shù)為正常內(nèi)膜，故認(rèn)為僅摘除息肉即可達(dá)到滿意的手術(shù)效果。這樣不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，并且最大程度的保留了患者的生育功能。參考文獻(xiàn)建議您檢索近三年文獻(xiàn)，換用3-4篇。或許看完新文獻(xiàn)后，您或許對(duì)本文結(jié)果有不同的理解1 Sherman ME，Mazur MT，Kurman RJBenign Diseases of the EndimetriumMIn：Kurman RJ，EditorBlaunsteins Pathology of t

20、he Female Genital Tract 3rd ed New York： Springer，2002：42l466.2 沈谷群，丁巖.子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機(jī)制的研究J.國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2005，24（3）：148-151.3 胡慶偉，俞文菊，朱玉蓉，杜英.雌、孕激素受體在子宮內(nèi)膜息肉中的表達(dá)J.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（2）:120-122.4彭雪冰，夏恩蘭.子宮內(nèi)膜息肉中雌激素受體和孕激素受體的表達(dá)特點(diǎn)及意義J.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（1）:117-119.5Taylor L J, Jackson T L, Reid J G, et al. The differential expression of oestrogen rectors, progesterone rectors,Bcl-2 and Ki-67 inendometrial polypsJ.BJOG,2003,110（9）：794-798.6劉小春，馮力民.子宮內(nèi)