超聲心動圖指導Amplatzer 封堵器在房間隔缺損封堵中的價值

1、超聲心動圖指導Amplatzer 封堵器在房間隔缺損封堵中的價值    關鍵詞：2008結構性心臟病西安論壇 房間隔缺損封堵超聲心動圖 摘 要：目的: 探討超聲心動圖指導Amplatzer封堵器在不同大小及不同性質周緣房間隔缺損封堵中的意義。方法: 53 例房間隔缺損患者在經食管和經胸超聲心動圖檢查或聯合球囊充盈測量房缺大小后行Amplatzer 封堵器封堵。結果: 20 例較硬周緣房缺在超聲檢測房缺大小 (16.8±8.8) mm 后直接選擇封堵器進行封堵, 31 例緣較軟、擺動的房缺球囊充盈測量房缺伸展徑 (22.4±6.9) m

2、m 后選擇封堵器封堵。超聲所測房缺大小與所用封堵器大小、球囊實測值及球囊在X 線下所測量房缺伸展徑值相關良好, 分別為 r= 0.930 (P< 0.01), r= 0.921 (P< 0.001) 及 r= 0.876 (P< 0.001)。剔除軟緣房缺, 則上述相關性更佳, 分別為 r= 0.984 (P< 0.001), r= 0.959 (P< 0.001) 及r= 0.948 (P< 0.001)。結論: 對于周緣較硬的房缺, 經食管超聲心動圖可直接指導封堵器大小的選擇和封堵。而對于房缺緣較軟者, 應在球囊充盈情況下測量房缺伸展徑后選擇封堵器。 應

3、用Amplatzer 雙盤鎳鈦合金封堵器經心導管釋放封閉先天性心臟病房間隔缺損, 是近年來非外科手術治療房間隔缺損的一種新方法。該方法的成功率與房缺的大小、位置、缺損四周緣的多少等有密切關系。經胸超聲心動圖、尤其是經食管超聲心動圖在這方面起到了重要作用, 但在房缺較大及邊緣較軟的患者經食管超聲心動圖的作用報道較少, 本文報道了我院1998 年 10 月至 2000 年 11 月進行的 53 例Amplatzer房缺封堵, 并對超聲在上述方面的作用進行分析。    資料與方法    研究對象: 我院 1998 年 1

4、0 月至 2000 年 11 月心內、心外科住院的部分房缺患者共53 例, 男16 例, 女37 例。年齡1.3 59 (26.8±15.6) 歲。    儀器: 使用Hp Sonos 1500 型彩色多普勒超聲診斷儀。7.5MHz 雙平面6mm 經食管探頭進行經食管超聲心動圖檢查, 部分年齡過小, 無法進行經食管超聲心動圖檢查的嬰兒用 5MHz 經胸探頭檢查。    術前檢查: 應用經食管超聲 (個別嬰兒用經胸超聲) 確定為中央型房缺。經食管超聲應用心房兩腔、心尖四腔及大血管短軸切面。病例選擇的一般原則

5、: 房缺距二尖瓣環(huán)距離及距上腔或下腔靜脈> 5mm; 距主動脈后壁可無房缺緣, 但對側房缺緣需> 8mm, 且為硬緣; 如一側緣為軟緣, 則此緣需要足夠長, 且應術中用球囊充盈測量房缺伸展徑。    Amplatzer 封堵器型號的選擇: 部分患者房缺各緣較硬、較長者在超聲監(jiān)測下用此超聲所測量最大房缺徑大3 4mm 的封堵器直接進行封堵; 部分患者用13 的泛影葡胺鹽水充盈球囊測量房缺伸展徑,伸展徑的確定以彩色多普勒不再有分流及X 線見球囊有確定的腰切跡為準, 并以與術中等量泛影葡胺鹽水充盈球囊在卡標尺上進行球囊實測。Amplatzer 封堵

6、器型號> 伸展徑2mm; 少數軟緣房缺且緣較長者球囊無法卡在房缺上者, 根據軟緣擺動程度用此超聲測房缺大小大 8 12mm 的Amplatzer 封堵器嘗試封堵。    指導封堵: 選好封堵器型號后在超聲指導下釋放封堵器。在封堵器左房側傘與房間隔近似平行(無一側傘穿越房間隔) 且已接近房間隔時逐漸釋放腰部及右房側傘。超聲多切面掃查確認房缺各緣均位于兩側傘之間且彩色多普勒無明顯分流 (兩傘葉間窄束短小分流進入右房者除外)后釋放連接導絲。如一側房間隔緣回聲較淡難以確定是否位于兩側傘之間, 可在釋放導絲之前牽拉放松導絲次數使兩側傘之間距離分開 (圖1)、

7、貼緊, 在此過程中可觀察房缺緣是否位于兩側傘之間, 此法行之有效。    結果    房缺大小、邊緣及封堵器大小: 本組病例房缺較大, 平均(20.4±8.06)mm, 20mm 者27 例, 25mm者20 例。房缺距二尖瓣及上、下腔靜脈口通常> 5mm,2 例距上、下腔靜脈口僅4mm。距主動脈后壁無緣者11 例。所用Amplatzer 封堵器型號平均為 (23.0±8.15)mm, 30mm 者17 例, 最大型號38mm 者2 例。2例為兩孔房缺, 1 例兩孔房缺分別為18 和10m

8、m, 相距3mm, 用32mm 封堵器封堵, 另1 例兩孔房缺分別為 17 和4mm, 相距5mm, 用26mm 封堵器封堵。上述房缺均封堵成功 (圖1, 2), 2 名患者因房缺過大、邊緣過短, 封堵未成功。    超聲與球囊實測、X 線測值及封堵器大小的關系: 51 例成功封堵的房缺患者中超聲直接指導選擇封堵器大小并封堵者 20 例, 房缺大小為 5 30 (16.8±8.8)mm, 這類房缺緣多較長較硬。球囊充盈房缺口用球囊實測或和X 線測球囊各23 例及18 例, 兩者總和為31 例。上述患者也同時在超聲監(jiān)視下測球囊充盈伸展徑大小為7

9、37 (22.4±6.9) mm。各方法間相關良好 (表1)。    因經食道超聲檢查部分患者房缺為較軟或甚軟緣, 影響其與最終所選封堵器型號及球囊測量的相互關系, 將這部分患者去除后分析超聲與其他方法之間的相互關系則更密切 (表2)。    術后隨訪: 所做封堵術患者中 16 例術后隨訪 1 年以上, 其中 4 例術后即刻有過隔分流寬 1 2mm, 面積03 08cm2 。隨訪 1 年后 3 例分流消失, 1 例分流寬度1mm, 面積03cm2 。    討論&#

10、160;   Amplatzer 封堵器是近年發(fā)展的利用心導管進行心內間隔缺損閉合的新型封堵器。以往報道的封堵房缺多為小到中等大小的缺損1 9 , 本組封堵的房缺例數較多, 缺損大小范圍廣, 平均較大, 為(20.4±8.06)mm, 封堵器型號30mm 的17 例。通過研究對超聲在房缺大小、邊緣等方面在指導封堵成功中的意義具有一些體會。報告如下。    Amplatzer 封堵器的型號尺寸是由其腰部直徑決定的, 目前其型號由 5 38mm。腰以外的周緣均為7mm。超聲心動圖、尤其是經食超聲心動圖在封堵器的型號選擇

11、方面起到至關重要的作用。總結我們的經驗:房缺較小(大小占房間隔長度 35 以下), 周邊緣較長且較硬者, 封堵成功率高。超聲測量房缺大小往往與X 線下實測球囊大小及選擇的封堵器大小非常相近(表2)。本組僅用超聲測量房缺而不用球囊測量, 指導封堵器選擇并封堵 20 例, 均獲成功。Ewert 報道在不用X 線只用超聲指導測量球囊伸展 4 例封堵, 其房缺較小, 平均 10(7 14)mm6 , 而不用球囊測量伸展徑、直接用超聲測量房缺后指導封堵的報道甚少1 9。我們體會如房缺周緣均為硬緣, 則在超聲測量的最大缺損基礎上加 3 4mm 選擇封堵器大小; 如房缺邊緣為軟、硬緣組成, 而近缺損處緣甚軟

12、(超聲表現為甚薄且擺動較大), 則測量房缺大小時應忽略此軟緣不計,在此基礎上加 2 3mm 選擇封堵器; 對于房缺緣較軟或甚軟但較長, 對側緣較硬, 長度合適的患者也可進行此閉合術治療。但此時超聲測量最大徑往往不易指導封堵器型號的選擇, 需進行球囊充盈后超聲及放射線下測量伸展徑, 此時一般超聲房缺測值往往明顯小于伸展徑, 封堵器一般選擇較伸展徑大2mm 左右。個別患者房缺較大, 致球囊過大過重且由于缺損緣甚軟不能支撐球囊(常滑入右房), 其伸展徑也難以測量。此時應盡可能試用大型號封堵器, 本組有 3 例這類患者用大型號封堵器(36mm)閉合成功, 封堵器型號平均比超聲測值大8 12mm ;房缺

13、較大者 超聲應詳細,觀察房缺周緣的硬度、長短, 特別應注意測量其距上、下腔靜脈口及二尖瓣附著點的距離, 通常上述緣應>5mm。本組2 例距上、下腔靜脈口4mm, 為硬緣者也成功地進行了封堵, 封堵器固定良好。距主動脈后壁可無緣, 但其對側房缺緣應較硬、較長; 嬰幼兒無法行經食道超聲檢查者可用較高頻探頭行劍下四腔、兩腔及上、下腔靜脈長軸切面掃查, 結合球囊充盈X 線測量伸展徑進行封堵。如房缺緣顯示清晰且較長、較硬, 僅用超聲也可指導封堵。本組3 例嬰幼兒經胸超聲, 2 例球囊充盈后測房缺伸展徑, 1 例僅用超聲測量房缺后直接封堵, 均獲成功。    

14、結論    超聲心動圖在指導Amplatzer 房缺封堵術中具有重要的意義, 對于房缺周緣較長、較硬者可直接指導Amplatzer 封堵器型號的選擇和封堵; 對于房缺緣較軟、較短者應進行球囊充盈測量房缺伸展徑指導封堵。    參考文獻 1Thanopoulos BD,Laskari CV, Tsaousis GS, et al. Closure of atrial septal defectswith thepreliminary results. J Am CollCardiol, 1998,31(5): 111

15、01115 2Formigari R, Santoro G, Rossetti L, et al. Comparison of three different atrial septal defect occlusion devices. Am J Cardiol, 1998,82(5): 690692 3W ilkinson JL, Goh TH. Early clinical experience with use of the Amplatzer SeptalOccluderDevice for atrial septal defect. Cardiol Young, 1998, 8(3

16、): 295302 4Berger F, Ewer P, Bjornstad PG, et al. Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: Experience in 200 patients treated with Amplatzer Septal Occluder. Cardiol Young,1999, 9(5): 468473 5 Fisher G, Kramer HH, Stieh J, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with new self2centering Amplatzer SeptalOccluder. Eur Heart J, 1999, 20(7): 541549 6Ewert P,Daehnert I,Berger F, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects under echocar