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文檔簡介

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細那么科室:檢查日期:檢查人:總分:序號考核工程分值考核要點考核方法得分整改措施1核心制度 知曉情況10分隨機抽查科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對 衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 平安核心制度掌握情況;抽查臨床醫(yī)生、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各 1人對醫(yī)療核心制度的 掌握情況,每人至少考核 2項。核心制度1項不了解或根本不 掌握,每人扣2分,掌握不全或有明顯缺陷每人扣 1分。2首診負責(zé) 制度5分1、首診醫(yī)生不推諉病人,特別是對急、 危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和 轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底;2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫;會 診前完成必要的處置;3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù);4、首診病

2、例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度;1、 抽查門急診首診病歷 5份;不合格每份扣1分;無登記扣2 分。2、 了解首診醫(yī)師接待情況,不符合要求扣1-3分。3、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定,扣 2分。4、其它每項不合格扣 2分。5、 對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分6、 在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中,無上級醫(yī)師會診并同意的,每人扣1 分。3三級醫(yī)師 查房制度5分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房;2、查房內(nèi)容符合要求;3、查房標準,人員齊全,站位正確, 準備充分;4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室,每個病區(qū)抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院 7天左右病歷),查看查房制度洛 實情況:入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師

3、查房記錄,每份扣1分;主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容一樣,每份 扣1分;主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄一樣的, 每份扣1分;主治醫(yī)師每周查房少于 2次、主任醫(yī)師每周查房 少于1次的,發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術(shù)前病例 討論制度5分1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論 記錄和審批制度;2、三級以上手術(shù)按規(guī)定進展討論;3、特殊手術(shù)進展討論;4、討論人員、程序、內(nèi)容,記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術(shù),有審批,有討論記錄,無討論記 錄每例扣5分;2、抽查三級以上手術(shù)病歷 2份,1份術(shù)前未討論扣5分;3、術(shù)前討論記錄不標準 無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng),無針對性;無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)?/p>

4、風(fēng)險估計缺之;無手術(shù)意外或 并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案;無醫(yī)師簽名,每次扣1分。4、 科室沒有重大、新開展手術(shù)術(shù)前討論登記,扣5分,記錄不全扣1-2分。5危重患者 搶救制度5分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師 和護士長組織,重大搶救應(yīng)由科主任或 院領(lǐng)導(dǎo)組織,并能開展工作;2、有危重病例管理和報告制度;3、搶救設(shè)備齊全,流程合理;4、搶救指征明確,效果評價適度,有 依據(jù);5、各種記錄及時,詳細。1、查閱科室急救組織,如無扣5分2、抽查危重病例病歷,搶救記錄和醫(yī)囑及時完成,需補記的內(nèi) 容應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)完成,醫(yī)囑與記錄保持一致,1份不符合 規(guī)定扣2分;3、其它不合格,每項扣 2分;6疑難病例 討論

5、制度5分1、各科有疑難病例討論制度;2、疑難危重病例必須進展病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合 要求;抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本,疑難病例討論制 度執(zhí)行情況:無疑難病例討論本,扣3分;參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師,每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分;根據(jù)疑難病例情況,缺相關(guān)科室人員參加的,每例扣1分;討論記錄不標準未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草 不易識別、無記錄醫(yī)師簽名,每例扣1分7死亡病例 討論制度5分1、有死亡病例討論制度;2、死亡病例一周內(nèi)及時討論;3、討論程序、記錄內(nèi)容符合標準要求。1、檢查科室?死亡病例討論本?,不符合規(guī)定扣1分;2、 死亡病例一周

6、內(nèi)無討論,每例扣5分;3、討論記錄不標準未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析缺之,無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦早不易識別、 無記錄醫(yī)師簽名,每次扣1分。8手術(shù)分級 管理制度5分1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進 展手術(shù)申請、審批、操作;2、超范圍手術(shù)要申報審批。1、抽取5份病歷,了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì),專業(yè),1例不符合標準扣1分;2、其它不符合規(guī)定每項扣 2分。9查對制度5分1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度;2、有定期檢查考核登記;3、有持續(xù)改良和整改措施。1、 現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況,執(zhí)行不標準扣2分;2、其它缺項每項扣 2分。3、無持續(xù)改良和整改措施扣 5分;10分級護理 制度5分1、護理等級

7、符合標準要求2、執(zhí)行醫(yī)囑準確及時抽查可是病歷5份,一份不合格扣1分11病歷書寫 根本標準 與管理制 度5分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度;2、嚴格執(zhí)行?病歷書寫質(zhì)控考核評分標 準?實施細那么要求,病歷書寫標準;3、病歷的歸檔管理符合要求1、 科至病歷質(zhì)里疋期有質(zhì)控記錄、有改良扌日施,資料不全扣2 分,無資料扣5分;2、每名管床醫(yī)生抽查 1份病歷,書與不標準每份扣1分;3、科室病歷甲級率小于 90%扣3分;4、發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣 5分。12值班與交 接班制度5分1、科室有交接班登記本,并標準執(zhí)行 交接班制度;2、危重病例重點交接班, 有記載可查。1、檢查科室的?交接班記錄本?,現(xiàn)場參加科室交接

8、班,交接班 不符合規(guī)定扣2分;2、 危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分;3、 夜班有處置,但病歷中未記錄的,每例扣1分;4、無交接班本的,扣 5分;5、 交接班記錄工程填寫不全的,每例扣1分。13臨床用血 管理制度5分1、輸血申請、審批符合標準2、受血者血樣采集與送檢、穿插配血、 取血、輸血各程序符合標準;3、嚴格執(zhí)行查對制度;4、履行告知義務(wù),簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、 輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分;2、 查輸血病,缺輸血知情同意書扣5分;3、查對制度不合格扣 2分;4、各種資料登記不全扣 2分。14會診制度5分1、申請會診單填寫清晰、主題明確, 程序準確,到位及時;2、急會

9、診、急診科會診、院內(nèi)會診及 時到位;3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求;4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定;1、抽查各科會診病歷,檢查會診申請與記錄, 不合格扣1-3分;2、檢查醫(yī)師?會診記錄登記本?,不符合要求扣1-3分;3、 抽查2名醫(yī)師,急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會診記錄不標準會診記錄工程填寫不全、病歷摘要過于簡 單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易識別、 缺簽名等每次扣1分。15新技術(shù)準 入管理制 度5分1、執(zhí)仃新技術(shù)準入制度;2、新技術(shù)開展申請標準;3、新技術(shù)開展有登記;4、新技術(shù)開展有總結(jié)分析。1、未標準執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣2分;2、開展新技術(shù)無審批扣 5

10、分。3、無登記扣3分。4、無總結(jié)分析扣3分;16知情同意 制度5分1. 掌握醫(yī)患溝通的時間。包括院前溝通、入院時溝通、入院3天內(nèi)溝通、住 院期間溝通、出院時溝通。2. 確定溝通方式及地點。包括床旁溝 通、分級溝通、集中溝通、出院訪視溝 通。3. 醫(yī)患溝通的內(nèi)容包括診療方案的溝 通、診療過程的溝通及機體狀態(tài)綜合評 估等?!搬t(yī)患溝通'記錄情況2. 一份病歷知情告知未做到扣1分,程序和內(nèi)容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班記錄中有無溝通內(nèi)容。3. 現(xiàn)場模擬如患者未愈、堅持出院溝通的方法。17危急值管 理制度5分1、查看各科室危急值登記本登記情況2、查看病歷是否有相應(yīng)的處理記錄1、 無登記不得分,漏登一例扣2分2、 登記本登記了危急值,但病程記錄無危急值處理記錄扣3分18信息平安 管

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