棗莊居民最低生活保障申請表

1、棗莊市居民最低生活保障申請表（2013 版）城市低保農(nóng)村低保區(qū)（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）民委員會申請人姓名：申請日期:聯(lián)系地址：郵政編碼:固定電話：手機號碼:檔案編號：低保證編號： 棗莊市民政局監(jiān)制填表說明一、本表為棗莊市居民最低生活保障專用申請表，有關(guān)內(nèi)容 由申請家庭按要求填寫。二、用藍(lán)色或黑色鋼筆、水筆或簽字筆填寫，字跡工整，不 得涂抹。三、封面中的檔案編號，由工作人員根據(jù)相關(guān)要求填寫。四、棗莊市居民家庭收入和財產(chǎn)狀況聲明書 由申請人填寫五、從業(yè)人員收入證明由所在單位填寫。六、棗莊市居民最低生活保障審批表由申請地的最低生活 保障審批機關(guān)填寫。七、本申請表一式兩份，區(qū)（市）民政局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道

2、）存 檔各一份。申請表委托填寫事項本表是否為申請者本人親自填寫: 是（請直接進(jìn)入下一頁填寫）否（由他人代為填寫，請?zhí)顚懴卤恚┥暾埍硖顚懳袝?委 托 人姓名身份證號碼聯(lián)系地址聯(lián)系方式委托填表理由：委托人簽字（指?。菏芡腥撕炞郑ㄖ赣。耗暝氯照\信承諾書由于家庭生活困難，現(xiàn)申請最低生活保障，并做如下承諾：1、 本人及家庭成員了解棗莊市居民最低生活保障申請政策，表格中所填寫的全部內(nèi)容及所提供的全部證明材料均真實、有效，無虛假欺騙和隱瞞。2、愿意接受、配合民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）組織的對本人及 家庭收入情況、實際生活水平的調(diào)查核實、民主評議和公示。3、本人及家庭成員鄭重承諾：家庭成員數(shù)或家庭經(jīng)濟狀況

3、發(fā) 生變化，將在30日內(nèi)主動向所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處） 民政辦公室申報。4、本人及家庭成員愿意接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處提供 的就業(yè)培訓(xùn)、就業(yè)介紹，參加村（居）民委員會組織的公益性活 動。以上承諾如有不實，本人愿意接受民政部門做出的停發(fā)低保 金待遇的處理，并主動退回所領(lǐng)取的低保資金，同時繳納所領(lǐng)取 低保資金3倍以上的罰款。同意接受棗莊市居民最低生活保障 工作責(zé)任追究暫行辦法中相關(guān)規(guī)定的處理。申請人簽字：（指?。┘彝コ蓡T簽字：棗莊市居民最低生活保障申請書（一）本家庭因以下原因:申請本市居民最低生活保障，請予以審核申請人簽字：年月日棗莊市居民最低生活保障申請書（二）（共同生活家庭成員基本

4、信息）申請人姓名年齡性別民族家庭 人口戶主照片（粘貼處）身份證號碼健康 狀況婚姻 狀況家庭戶籍地址家庭實際住址共 冋 生 活 的 家 庭 成 員姓名年 齡性 別與申 請人 關(guān)系身份證號碼工作單位戶籍 地健康 狀況月收入（元）申請當(dāng)月前連續(xù)3個月家庭水費、電費、燃?xì)赓M支岀情況（單位：元）水費電費燃?xì)赓M親屬在村（居） 民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及民政部門任職情況姓名與戶 主關(guān) 系工作單位職務(wù)聯(lián)系電話注：1、家庭成員是指和戶主共同生活，并且相互之間具有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān) 系的其他家庭人員；2、健康狀況欄填寫：健康、重病、殘疾；3、婚姻狀況填寫：未婚、已婚、離異、喪偶；4、16周歲以下不持有居民身份

5、證的，按居民戶口簿內(nèi)的身份證編號填寫。（法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)人基本信息）與申請人關(guān)系姓名性別年齡身份證號碼工作單位或從事職業(yè)月收入（元）月付贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)費（兀）棗莊市居民家庭收入和財產(chǎn)狀況聲明書（一）（家庭收入信息）聲明人：截止日期： 年 月 日現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入有無就業(yè)者姓名平均每月工資及獎金、津貼元就業(yè)者姓名平均每月工資及獎金、津貼元就業(yè)者姓名平均每月工資及獎金、津貼元經(jīng)營凈收入有無經(jīng)營者姓名平均每月收益元經(jīng)營者姓名平均每月收益元退休金有 無領(lǐng)取人姓名平均每月收益元領(lǐng)取人姓名平均每月收益元領(lǐng)取人姓名平均每月收益元養(yǎng)老保險金有 無領(lǐng)取人姓名平均每月收益元領(lǐng)取人姓名平均每月收益元領(lǐng)取人姓

6、名平均每月收益元失業(yè)保險金有無領(lǐng)取人姓名平均每月收益元領(lǐng)取人姓名平均每月收益元領(lǐng)取人姓名平均每月收益元獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費平均每月收益元農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入家庭上一年總計收入元村集體分紅等收入家庭上一年總計收入元其它需要登記的收入棗莊市居民家庭收入和財產(chǎn)狀況聲明書（二）（家庭財產(chǎn)信息）聲明人：截止日期：年 月 日現(xiàn)金元股票 有無總市值元賬戶持有人姓名：總市值元賬戶持有人姓名：基金等有 價證券有無總市值元賬戶持有人姓名：總市值元賬戶持有人姓名：銀行儲蓄有無金額元戶名：銀行名稱：銀行賬號金額元戶名：銀行名稱：銀行賬號公積金 有無繳存人姓名：余額元繳存人姓名：余額元房產(chǎn) 有無產(chǎn)權(quán)人姓名：面積平方米自

7、住商用出租 每月收益元詳細(xì)地址：產(chǎn)權(quán)人姓名：面積平方米自住商用出租 每月收益元詳細(xì)地址：車輛 有無行駛證持有人姓名：品牌型號：購置時間：年月日現(xiàn)估價元行駛證持有人姓名：品牌型號：購置時間：年月日現(xiàn)估價元商業(yè)保險 有無保險名稱：被保險人姓名：每月繳納保險費用元保險名稱：被保險人姓名：每月繳納保險費用元其它需要 登記的貴 重財產(chǎn)及價值 有無棗莊市居民家庭收入和財產(chǎn)狀況授權(quán)查詢委托書本人及家庭共同生活成員同意棗莊市民政局和本人提出申請 的區(qū)（市）民政局向所涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的部門或機 構(gòu)查詢、核對本家庭收入和財產(chǎn)狀況。本人亦同意所涉及到本人 家庭經(jīng)濟狀況的部門或機構(gòu)將所需資料和信息提供給棗莊

8、市民政 局或本人所提出申請的區(qū)（市）民政局，并自愿承擔(dān)此次授權(quán)查 詢引起的相應(yīng)法律責(zé)任。本授權(quán)自簽字之日起三個月內(nèi)有效。授權(quán)人（簽字+指?。荷暾埲耍?配偶：其他家庭共同生活成員： （查詢所涉及的家庭成員均需授權(quán)，未滿十八周歲由監(jiān)護(hù)人授權(quán)）申請人簽字（指?。耗?月曰經(jīng)辦人： （簽字）年 月曰本表由申請人所在單位填寫從業(yè)人員收入證明（年月）茲證明是我單位職工單位類別機關(guān)單位 事業(yè)單位 國有企業(yè) 集體企業(yè) 港澳臺企業(yè) 外資企業(yè) 合資企業(yè) 社會團體 私營企業(yè) 個體工商戶 非正規(guī)就業(yè)勞動組織 其它（請注明）單位所屬行業(yè)農(nóng)林牧漁業(yè) 采礦業(yè)制造業(yè)電力燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)建筑業(yè)交通運輸業(yè)、倉儲和郵政業(yè)

9、金融業(yè) 信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)批發(fā)和零售業(yè) 房地產(chǎn)業(yè) 住宿和餐飲業(yè) 租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè) 科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè) 居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)文化、體育和娛樂業(yè) 口教育公共管理和社會組織 其它行業(yè)（請注明）職工就業(yè)狀態(tài)正常工作職工長病假職工內(nèi)退人員勞動合同中止履行人員其他（請注明）近三個月實發(fā)收 入（包括現(xiàn)金、銀行卡或其它形式發(fā)放收入的總和）年 月實發(fā)收入合計元年 月實發(fā)收入合計元年 月實發(fā)收入合計元近三個月社會保險費繳納情況年 月實際繳納元類型城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險小城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險其它（請注明）年 月實際繳納元年 月實際繳納元近三個月住房公積金繳納情況繳納住房公積金年月實際繳納元年月實際繳納元年月實際繳納元未繳納住房公積金備注：本證明完全真實，如有虛假，愿承擔(dān)全部后果，包括相應(yīng)的法律責(zé)任經(jīng)辦人簽字:聯(lián)系電話：日期：年單位名稱（蓋章）：申請人及其家庭共同生活成員資料粘貼處一、家庭全體成員身份證、戶口簿復(fù)印件；二、家庭成