異丙酚麻醉和腹腔鏡膽囊切除術對血流動力學的影響

1、    異丙酚麻醉和腹腔鏡膽囊切除術對血流動力學的影響        摘要目的：了解異丙酚麻醉和腹腔鏡膽囊切除術（LC）對血流動力學的影響。方法：在8例非肥胖ASA級患者使用異丙酚2mgkg，靜脈誘導前、后5和10分鐘CO2氣腹（腹內壓0.67、1.33和2kPa）、反向屈氏臥位后5、20和35分鐘、放氣后2、15和30分鐘，分別測錄MAP、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、CVP、心輸出量（熱稀釋法）。計算出心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、外周血管阻力、肺血管阻力、左室作功指數(shù)、右室作功指數(shù)。

2、結果：異丙酚誘導后心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、左室作功指數(shù)下降（P0.01）。LC期間心臟指數(shù)下降（P0.05），外周血管阻力和CVP增加（P0.05）。結論：對于ASA級的患者，異丙酚對心肌可有抑制作用。LC期間引起心肌抑制，靜脈回流受阻，外周血管阻力增加。關鍵詞異丙酚腹腔鏡手術血流動力學 Hemodynamic Effects of Propofol Anesthesia and Laparoscopic CholecystectomyMa Weiqing，Bi MinDepartment of Anesthesiology，Kunming General Hospital of Chengdu

3、Miltary Area 650032AbstractObjective: To investigate the hemodynamic effects of propofol anesthesia used for laparoscopic cholecystectomy（LC）Methods：8 nonobese ASA class or patients received propofol 2.0mgkg iv anesthesia inductionThe MAP，HR，PCWP，PAP，CVP and CO were measured before，at 5 and 10 min a

4、fter induction，CO2 pneumoperitonium （at LAP 0.67kPa，1.33kPa and 2kPa），at 5，20 and 30min after reverse Trendeleburg position， at 2，15 and 30 min after peritoneal defflationRusults：CI，SI，LVSWI were decreased after propofol induction，SVR and CVP were increased after LC while CI was decreased. All data

5、returned to baseline at 30 min after defflationConclusion：Propofol might depress myocardial contractivityCO2 pneumoperitoneum might result in the obstacle of venous return and myocardial depression. Key wordsPropofolLaparoscopic chelecystectomyHemodynamics腹腔鏡膽囊切除術（LC）的應用日趨廣泛。為了解異丙酚麻醉和LC對血流動力學的影響，我們在

6、LC患者中進行了血流動力學觀察，現(xiàn)報告如下。資料與方法一般資料8例擇期膽囊切除術患者，ASA級，男2例、女6例，體重55±10kg，年齡39±8歲。術前1小時肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)BP、ECG、SpO2，靜注氟芬合劑（11）24ml后行橈動脈穿刺置管，經右頸內靜脈置入7.5F Swan-Ganz導管備作血流動力學監(jiān)測。全麻誘導靜注異丙酚2mgkg（20秒內推完）、芬太尼0.1mg、琥珀膽堿1.5mgkg，氣管內插管。麻醉維持用輸液泵勻速靜注異丙酚4mg.kg1.h1，分次靜注芬太尼2gkg，潘庫溴銨0.08mgkg。以平衡鹽液4ml.k

7、g1.h1維持術中體液平衡。術中麻醉呼吸機控制PETCO2在4.05.33kPa水平。監(jiān)測項目MAP、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）、CVP、心輸出量（CO）。由公式計算出心臟指數(shù)（CI）、每搏指數(shù)（SI）、外周血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、左室作功指數(shù)（LVSWI）、右室作功指數(shù)（RVSWI）。資料采取時間如下：麻醉前（T1）、誘導后5（T2）和10分鐘（T3），CO2氣腹后腹內壓（IAP）0.67kPa、1.33kPa和2kPa（T4、T5、T6）時，反向屈氏臥位（RT）后5、20和35分鐘（T7、T8、T9），放氣后2、15和30分鐘（T10、T11、T12）

8、。統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)結果以±s表示，P0.05為差異有顯著意義。結果異丙酚麻醉誘導后5分鐘，CI下降22（P0.05），誘導后10分鐘，CI、SI和LVSWI分別下降38、33和40（P0.01）。與T1值相比，CO2氣腹 IAP 0.67kPa時，CI和SI分別下降41和35（P0.01）；IAP 1.33kPa時，CI和SI分別下降41和33（P0.01），SVR增加46（P0.01），CVP增加34（P0.05）。與T2值相比，SVR和CVP分別增加42（P0.01）和42（P0.05）。IAP 2 kPa時，與T1值相比，CI和SI分別下降35和28（P0.01，P0.05），SV

9、R和CVP分別增加42（P0.05）和38（P0.05）；與T2值相比SVR和CVP分別增加38和48（P0.05，P0.01）。RT后5、20和35分鐘與T1值相比，CI分別下降30、27和30（P0.01），CVP分別增加40、40和39（P0.05）。放氣后2和15分鐘與T1值相比，CI分別下降24和24（P0.01）。放氣后30分鐘所有指標均恢復至術前值（P0.05）。HR、MAP、PAP、PCWP、PVR、RVSWI在異丙酚麻醉和CO2氣腹間均無統(tǒng)計學意義（P0.05）。表1腹腔鏡膽囊切除術中血流動力學的變化（±s）（n8）T1誘導前T2T3T4T5T6T7T8T9T10T

10、11T12誘導后CO2氣腹腹內壓RT（頭高腳低）放氣后5min10min0.67kPa1.33kPa2kPa5min20min35min2min15min30minHR（次分）83±1386±1578±1374±874±976±1476±1078±976±1074±1270±775±9MAP（kPa）12±1.510.3±210.5±1.111.6±1.312.1±1.712.5±212.9±1.312.5

11、±1.612.7±1.312.3±1.312±2.112±1.2CI（L.min1.m2）3.7±0.22.9±0.6*2.3±0.5*2.2±0.4*2.2±0.62.4±0.5*2.6±0.5*2.7±0.5*2.6±0.5*2.8±0.4*2.8±0.6*3.1±0.4SVR（dyn.s.cm5）1162±1271234±2501707±5141878±3992144±1

12、060*1990±494*1853±4601725±3841818±3441619±3221651±5441433±327PVR（dyn.s.cm5）67±2686±17101±35122±70119±57107±51106±3799±4296±56116±46114±58107±43CVP（kPa）0.8±0.30.7±0.30.75±0.40.9±0.41.2&#

13、177;0.4*1.25±0.3*1.3±0.3*1.3±0.3*1.27±0.4*1.1±0.31.2±0.30.9±0.5PCWP（kPa）1.0±0.31.1±0.31.0±0.31.1±0.31.2±0.31.3±0.21.5±0.41.5±0.41.5±0.41.2±0.51.3±0.51.2±0.5PAP（kPa）1.7±0.31.7±0.31.6±0.41.7&#

14、177;0.42±0.32±0.12.1±0.32.1±0.32.1±0.42±0.52.1±0.82.1±0.8SI（ml.beat1.m2）46±736±1131±7*30±6*31±10*33±9*35±1037±1335±938±839±943±9LVSWI（g.m.m2）50±833±1230±8*33±836±1440±154

15、3±1242±1441±1444±945±1250±11RVSWI（g.m.m2）4.3±2.03.8±1.92.9±1.72.5±1.82.5±1.22.4±1.33.0±1.83.0±1.13.0±1.53.8±1.93.8±3.75.5±4.2與T1比較，*P0.05*P0.01與T2比較，P0.05P0.01 討論應用異丙酚2mgkg靜脈誘導，CI、SI和LVSWI均有下降，表明對心肌有直接的抑制作用，但MA

16、P在正常范圍，HR不增快，說明心肌氧耗不增加，機體可耐受。異丙酚致低血壓與年齡、ASA評級、過度肥胖和其他藥物的聯(lián)合應用(如芬太尼、阿舒芬太尼、苯氮卓類藥及阻滯劑等)有關，并隨注藥速度減慢而減輕1。異丙酚具有擴張外周血管降低靜脈壓的作用，不引起血漿兒茶酚胺濃度增加2。在LC中，連續(xù)輸注異丙酚對維持血藥濃度，控制麻醉深度，維持血流動力學的平穩(wěn)是有益的。IAP 0.67kPa時，SVR雖有升高的趨勢卻沒有統(tǒng)計學意義，因為CI是降低的，故不能排除外周總阻力增加的因素。IAP 1.33kPa和2kPa時，SVR和CVP明顯增高，前者可能是由于腹腔臟器血管壁跨壁壓發(fā)生改變，靜脈回流受阻，動脈系統(tǒng)阻力增高

17、導致后負荷增加所致，股靜脈壓增高大致與IAP增加引起外周血管淤血相平行，繼靜脈回流受阻使CO平行下降3，4。這樣，氣腹影響回心血流速度，理應使CVP下降。因此CVP的升高并不說明前負荷增加，可能是氣腹后膈肌移位引起胸肺順應性降低，致氣道壓和胸內壓增高而致CVP升高。放氣后5分鐘停用異丙酚，CI和SVR于30分鐘后方才達術前值。說明CO2氣腹提示僅以機械因素解釋SVR增高是不全面的，可能有前列腺素、血管緊張肽原酶和血管加壓素等因素參與5，6。通過觀察認為，對有心功能受損、貧血或血容量減少的患者使用異丙酚麻醉和腹腔鏡手術時應格外警惕。對于常規(guī)的無創(chuàng)監(jiān)測，如BP、HR、PETCO2及SpO2并不能真

18、正反映CO和SVR的變化，應引起充分重視。麻偉青（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科，昆明市650032）畢敏（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院麻醉科）參考文獻1，Hug CC，Mcleskey CH，Nahrwold NL，et alHemodynamic effects of propofol-data from 24 771 patientsAnesth Analg，1993，76（Suppl 2）1542，Lindgran L，Yli-Hankals，Randell T， et alHaemodynamic and catecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation：Comparison between propofol and thiopentoneBr J Anaseth，1993，7