心血管疾病術(shù)后動(dòng)脈穿刺持續(xù)測(cè)壓患者的護(hù)理

1、心血管疾病術(shù)后動(dòng)脈穿刺持續(xù)測(cè)壓患者的護(hù)理        【摘要】     目的 探討心血管疾病術(shù)后動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的意義及護(hù)理方法。方法 對(duì)600例心血管疾病術(shù)后動(dòng)脈穿刺測(cè)壓患者采取維護(hù)動(dòng)脈測(cè)壓管固定、通暢，密切觀察血壓波形變化，準(zhǔn)確記錄血壓變化值，注意出血情況，防止血栓形成，預(yù)防感染等護(hù)理措施，觀察其優(yōu)點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 600例動(dòng)脈穿刺持續(xù)測(cè)壓，置管時(shí)間15（3.00±1.91）d。568例測(cè)壓順利；15例套管針脫出，12例套管針折疊，5例測(cè)壓管堵塞，都無

2、法繼續(xù)測(cè)壓；21例因病情需要重穿刺成功，11例血壓穩(wěn)定，停止測(cè)壓行拔管，均無血管感染及血管阻塞等并發(fā)癥。本組591例痊愈出院，9例死亡，其中5例死于多臟器功能衰竭，3例死于腎衰竭，1例死于肺部感染。無因監(jiān)測(cè)血壓故障導(dǎo)致患者死亡。結(jié)論 心血管術(shù)后微創(chuàng)的動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，能準(zhǔn)確反映病情；正確的護(hù)理能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和治愈率。     【關(guān)鍵詞】  心血管術(shù)后； 動(dòng)脈測(cè)壓； 護(hù)理        動(dòng)脈穿刺測(cè)壓是對(duì)體外循環(huán)和非體外循環(huán)心血管手術(shù)患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的常規(guī)方法

3、，但因栓塞、局部出血、缺血及置管時(shí)間過長(zhǎng)有發(fā)生感染的危險(xiǎn)1，必須實(shí)施正確的護(hù)理才能避免上述情況出現(xiàn)。我院2004年18月行心血管疾病術(shù)600例，術(shù)后均行動(dòng)脈穿刺持續(xù)測(cè)壓，經(jīng)精心護(hù)理，均無并發(fā)癥發(fā)生。    1  臨床資料    1.1  一般資料600例中，男317例、女283例，年齡4個(gè)月至78歲、平均（27.20±7.53）歲。先天性心臟病矯治術(shù)388例，瓣膜置換術(shù)174 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)38例。其中體外循環(huán)551例，非體外循環(huán)49例；測(cè)壓采用橈動(dòng)脈穿刺385例，股動(dòng)脈穿刺150例，肱動(dòng)脈穿刺6

4、5例。    1.2  方法選擇最常用橈動(dòng)脈，其次是股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈；如選擇橈動(dòng)脈，術(shù)前需先做Allen試驗(yàn)1（該試驗(yàn)是判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈插管后的阻塞或栓塞影響手部血流灌注，大于7 s為陽性，陰性者才能進(jìn)行橈動(dòng)脈插管）。用套管針穿刺成功后接壓力傳感器，壓力傳感器與多功能心電監(jiān)測(cè)儀連接，零點(diǎn)校正后，血壓波形及收縮壓、舒張壓、平均壓的數(shù)值就在監(jiān)測(cè)儀熒屏上顯示出來，此時(shí)即可以持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓的瞬息變化，并隨時(shí)觀察記錄，病情平穩(wěn)時(shí)每3060分鐘記錄1次。    1.3  結(jié)果 本組600例動(dòng)脈穿刺持續(xù)測(cè)壓，

5、置管時(shí)間15（3.00±1.91）d。568例測(cè)壓順利；15例套管針脫出，12例套管針折疊，5例測(cè)壓管堵塞，都無法繼續(xù)測(cè)壓；21例因病情需要重穿刺成功，11例血壓穩(wěn)定，停止測(cè)壓行拔管，均無血管感染及血管阻塞等并發(fā)癥。本組591痊愈出院，9例死亡，其中5例死于多臟器功能衰竭，3例死于腎衰竭，1例死于肺部感染。無因監(jiān)測(cè)血壓故障導(dǎo)致患者死亡。    2  護(hù)理要點(diǎn)    2.1  維護(hù)動(dòng)脈測(cè)壓管固定、通暢有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連有肝素液（12 U/ml）沖洗裝置，通常肝素液的輸入速度為36 ml/h 2。沖洗裝置的

6、肝素壓力包加壓4060 cmHO2（此裝置似袖帶血壓計(jì)，將袖帶環(huán)繞肝素輸液袋，充氣即可），確保肝素液的輸入速度恒定，以避免因壓力過小致回血轉(zhuǎn)為血塊而堵塞管道和因壓力過大而輸入過多肝素。每次采血標(biāo)本后用肝素沖洗液將三通及管道沖洗干凈，若測(cè)壓管被血凝塊堵塞，應(yīng)及時(shí)用無菌注射器將血塊抽出，絕不能強(qiáng)行加大壓力將血塊推進(jìn)患者血管內(nèi)，避免人為血管栓塞。本組有5例堵塞無法繼續(xù)測(cè)壓，因病情需要3例重新穿刺成功，2例行拔管處理。有創(chuàng)測(cè)壓管各連接處一定要銜接緊，避免脫開造成出血。給患者翻身、體療、吸痰時(shí)固定好穿刺針；患者躁動(dòng)時(shí)，制動(dòng)測(cè)壓肢體，防止套管針脫出、折疊。本組15例脫出，12例折疊，無法繼續(xù)測(cè)壓，因病情需

7、要18例重穿刺成功，9例停止持續(xù)測(cè)壓而拔管。    2.2  密切觀察血壓波形變化  血壓波形可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟每搏輸出量等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等，正常血壓波形呈正弦波，波形平滑、勻稱，壓力波形的降支上有一不明顯切跡。發(fā)現(xiàn)血壓波形異常，迅速查明原因（測(cè)壓管是否受壓、扭曲、存有氣泡或血塊），予相應(yīng)處理。如當(dāng)波形變小，升支向上沖擊緩慢，波峰壓低、拉長(zhǎng)，首先檢查測(cè)壓管是否受壓、扭曲、存有氣泡或被凝血塊堵塞等，如無上述原因，回抽通暢，無阻力，應(yīng)考慮心肌收縮無力，每搏輸出量減少，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。本組2例因采血標(biāo)本未及時(shí)予肝素液沖

8、洗，發(fā)現(xiàn)血壓波形低平，即回抽后用肝素液沖洗，血壓波形恢復(fù)正常。故采血標(biāo)本后須立即沖洗3。    2.3  準(zhǔn)確記錄血壓變化值患者術(shù)畢返回ICU，2 h內(nèi)每15分鐘記錄監(jiān)測(cè)的血壓值，記錄要準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確；詳細(xì)觀察波形，血壓平穩(wěn)后每3060分鐘記錄1次，如血壓發(fā)生變化，隨時(shí)記錄，及時(shí)處理。有創(chuàng)測(cè)壓監(jiān)測(cè)通常略高于體表袖帶測(cè)量值2。為了動(dòng)脈測(cè)壓的準(zhǔn)確，在有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓時(shí)常規(guī)定時(shí)進(jìn)行體表袖帶血壓測(cè)量對(duì)照，患者體位改變，要重新進(jìn)行零點(diǎn)校正。本組未發(fā)生記錄錯(cuò)誤而影響治療效果。    2.4  注意出血情況  

9、60; 觀察穿刺部位有無滲血、腫脹等現(xiàn)象；有無牙齦出血、皮膚瘀斑及引流胸腔液增多情況，因術(shù)中用肝素抗凝，術(shù)后用肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管，可致凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)。因此要加強(qiáng)觀察，同時(shí)因肝素在肝內(nèi)代謝而大部分代謝產(chǎn)物從腎排出4，對(duì)老年及肝腎功能不良者更要注意觀察。本組無1例發(fā)生出血現(xiàn)象。    2.5  防止血栓形成由于動(dòng)脈插管對(duì)血管內(nèi)膜損傷加上心臟術(shù)后臥床致血流緩慢，易致血栓形成，因此要嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常。如有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿刺遠(yuǎn)端疼痛或溫度降低、顏色蒼白等動(dòng)脈血運(yùn)受影響的癥狀時(shí)，應(yīng)立即拔除測(cè)壓管并進(jìn)行處理。本組未發(fā)生血栓病例。

10、    2.6  預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持置管周圍皮膚清潔、干燥，每天用0.5%碘伏消毒穿刺部位5，換無菌透明敷貼，每天更換連接管、肝素稀釋液。采血標(biāo)本時(shí)，用75%乙醇消毒三通口，采血標(biāo)本后沖洗，保持三通無血跡。三通接頭用無菌治療巾包好，每8小時(shí)更換1次。循環(huán)穩(wěn)定后，盡早拔除測(cè)壓管。拔管時(shí)，局部壓迫510 min并用無菌紗布和寬膠布加壓包扎。本組無感染病例。    3  討論體外循環(huán)和非體外循環(huán)術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓的目的在于使患者維持一種適合于自己病情的血壓水平，即心臟做功最小而又能滿足所需要的心搏量，以保證各器官的

11、正常灌注，減少術(shù)后各種并發(fā)癥，利于術(shù)者的康復(fù)。術(shù)后早期平均動(dòng)脈壓過低與有效循環(huán)血量不足及低心排綜合征有關(guān)。動(dòng)脈穿刺測(cè)壓雖為有創(chuàng)測(cè)壓法，但能直接、簡(jiǎn)便、迅速、準(zhǔn)確地反映動(dòng)脈壓的瞬息變化，特別是對(duì)體外循環(huán)術(shù)后血容量不足及末梢循環(huán)差、袖帶測(cè)壓及其它自動(dòng)間接測(cè)壓均測(cè)不到血壓患者，血壓波動(dòng)大、對(duì)血管活性藥物敏感者，行動(dòng)脈穿刺接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓的方法效果最佳，測(cè)量結(jié)果更為可靠。而且還能從動(dòng)脈波形變化觀察出其它存在的問題，根據(jù)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，配合中心靜脈壓、心率觀察能準(zhǔn)確地反映出心排量及組織器官灌注情況，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液、輸血及血管活性藥物的輸入速度，有效糾正血壓過低或過高，維持循環(huán)的穩(wěn)定，預(yù)防低心排和肺水

12、腫。尤其嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后及對(duì)血管活性藥物敏感者，稍微調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張藥或正性肌力藥時(shí)動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓從波形和數(shù)據(jù)上都能及時(shí)反映出來，為準(zhǔn)確調(diào)節(jié)藥物的用量、輸入速度提供可靠的依據(jù)，如個(gè)別對(duì)血管活性藥物敏感者，在更換微量泵輸入多巴胺時(shí)，血壓從12 kPa突然下降至6 kPa，甚至更低，這提示更換藥液時(shí)要迅速、準(zhǔn)確或準(zhǔn)備雙通道更換，以免人為造成血壓波動(dòng)。另外，可以從動(dòng)脈測(cè)壓管反復(fù)抽取血標(biāo)本，避免對(duì)患者反復(fù)穿刺所致的損害和痛苦；必要時(shí)也可作為緊急輸血的途經(jīng)。動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓是體外循環(huán)和非體外循環(huán)心血管術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓的一種最常用的方法，而術(shù)后加強(qiáng)管道護(hù)理減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。本組應(yīng)用動(dòng)脈穿刺接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓能及時(shí)了解病情，有效糾正循環(huán)血量不足、防止低心排等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后抗感染、嚴(yán)格無菌操作及加強(qiáng)管道護(hù)理等，本組未發(fā)生局部出血、血管感染及栓塞。    【參考文獻(xiàn)】  1 曾因明.危重病醫(yī)學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出出版社，200086.    2 孟旭，陳寶田.心臟外科圍手術(shù)期處理手冊(cè)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999237.  &#