醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作實(shí)施方案.docx

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作實(shí)施方案根據(jù)關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo) 意見、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法和XX省衛(wèi)生 健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作實(shí)施 方案的通知精神，為落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任， 強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行 為，提高我市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療 安全，特制定本方案。一、總體目標(biāo)結(jié)合推進(jìn)XX和XX國際航天城建設(shè)，堅(jiān)持以人民健康為 中心，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治 理、源頭治理。到2022年底，建立職責(zé)明確、管理規(guī)范、 執(zhí)行有力的XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理體系和工作機(jī)制， 落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)行為。二、建立依法執(zhí)業(yè)管理體系（一）明確依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的第一責(zé)任人，其他職能部門、臨床科 室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人是本部門依 法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人。醫(yī)聯(lián)體主要負(fù)責(zé)人是該醫(yī)聯(lián)體依 法執(zhí)業(yè)的第一責(zé)任人。（二）建立健全依法執(zhí)業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)。二級(jí)及以上醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確依法執(zhí)業(yè)管理部門和依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé) 本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作；各業(yè)務(wù)部門應(yīng)明確本部門依法 執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查。其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依 法執(zhí)業(yè)日常管理與自查工作

3、。（三）明確依法執(zhí)業(yè)管理職責(zé)。依法執(zhí)業(yè)管理部門以及 依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責(zé)：組織或者參與擬訂本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度；組織或者參與本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)教育和培訓(xùn)；對本機(jī)構(gòu)各部門落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行檢查；對本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為；督促落實(shí)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)整改措施；編制依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告，定期公開依法執(zhí)業(yè)自查整改情 況；對自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問題提出獎(jiǎng)懲意見。三、建立工作機(jī)制（-）建立依法執(zhí)業(yè)承諾制。市衛(wèi)生健康委與各醫(yī)療機(jī) 構(gòu)簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與內(nèi)部科 室、醫(yī)務(wù)人員簽訂依法執(zhí)業(yè)承諾書，進(jìn)一步壓實(shí)依法執(zhí) 業(yè)主體責(zé)任。（二）建立法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)

4、制度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定 完善本機(jī)構(gòu)內(nèi)部法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)要制定衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)宣傳培訓(xùn)計(jì)劃并組織 實(shí)施，全面提高醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)；要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員 學(xué)法用法的考核，鼓勵(lì)將學(xué)法用法考核成績作為年度考核和 競聘上崗的重要依據(jù)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行組織或委托二 級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)開展培訓(xùn)。（三）建立提醒告誡制度。在依法執(zhí)業(yè)管理中，各醫(yī)療 機(jī)構(gòu)對違反法律法規(guī)、違反醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、違反依法執(zhí) 業(yè)承諾、不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)依法執(zhí)業(yè)管理部門及依法執(zhí)業(yè)管 理人員檢查的科室和醫(yī)護(hù)人員要實(shí)行提醒告誡，督促相關(guān)科 室和醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)自身管理，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。（四）建立年度依法執(zhí)

5、業(yè)述職制度。二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī) 構(gòu)要建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部職工年度依法執(zhí)業(yè)述職制度，堅(jiān)持“述職必述法”，鼓勵(lì)將依法執(zhí)業(yè)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考 核指標(biāo)體系。四、開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾（一）依法執(zhí)業(yè)自查類型。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)依 法執(zhí)業(yè)實(shí)際情況，開展全面自查、專項(xiàng)自查和日常自查。全 面自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查制度落實(shí)情況 進(jìn)行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。專項(xiàng)自查是 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關(guān) 部門要求等開展的針對性檢查。日常自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部 門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責(zé)范圍內(nèi)自主開展的 依法執(zhí)業(yè)檢查。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)政策、法律法規(guī)及本機(jī)構(gòu)實(shí) 際情

6、況確定日常自查的開展頻次，且每季度不少于1次。（-）依法執(zhí)業(yè)自查整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)違法 執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即整改，并將整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。不能?即整改的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理部門應(yīng)當(dāng)制訂整改計(jì)劃， 明確責(zé)任，確定整改時(shí)間表，督促落實(shí)，做好整改報(bào)告留存 備查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即 報(bào)告市衛(wèi)生健康委和市綜合行政執(zhí)法局。（三）依法執(zhí)業(yè)自查年度報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次年1 月31日前向文昌市衛(wèi)生健康服務(wù)中心報(bào)告本機(jī)構(gòu)上一年度 依法執(zhí)業(yè)自查整體情況。依法執(zhí)業(yè)自查年度報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括以 下內(nèi)容：依法執(zhí)業(yè)自查工作制度建立情況；機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況；本機(jī)構(gòu)年度依法

7、執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況；年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問題及改進(jìn)情況； 上一年度存在問題改進(jìn)情況和不良執(zhí)業(yè)記分情況； 醫(yī)療質(zhì)控組織檢查發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)情況；其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。五、工作步驟（一）組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。待省衛(wèi)生健康委對市縣衛(wèi)生健康 行政部門及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)后，我委將組織轄區(qū) 內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。（20XX年7月31日前完成）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度和 20XX年度計(jì)劃，組織全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。對照依法執(zhí)業(yè)自查要求, 在院內(nèi)醒目位置長期公示由其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽 署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。（20XX 年7

8、月31日前完成）（二）主動(dòng)全面自查。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)依 法執(zhí)業(yè)指引（中國人口出版社）內(nèi)容結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情 況，對本機(jī)構(gòu)20XX年上半年依法執(zhí)業(yè)工作情況進(jìn)行全面自 查，形成自查報(bào)告并在院內(nèi)醒目位置進(jìn)行公示，同時(shí)向文昌 市衛(wèi)生健康服務(wù)中心報(bào)告。自查過程中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行 為的，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告市衛(wèi)生健康委和市綜合行政執(zhí)法局。逾 期未上報(bào)自查報(bào)告的視為未開展。（20XX年8月31日前完 成）（三）全面整改落實(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查中發(fā)現(xiàn)存在依法 執(zhí)業(yè)隱患的，應(yīng)當(dāng)立即整改，堅(jiān)決消除隱患。發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè) 行為，應(yīng)當(dāng)立即整改，并將整改報(bào)告留存?zhèn)洳?；不能立即?改的，應(yīng)當(dāng)制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任，確定整改時(shí)間

9、表，督 促落實(shí)，做好整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。?0XX年9月30日前完 成）（四）開展專項(xiàng)檢查。市衛(wèi)生健康委將結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的自查報(bào)告，聯(lián)合市綜合行政執(zhí)法局對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢 查，核實(shí)自查報(bào)告內(nèi)容，檢查存在問題的整改落實(shí)情況。對 存在的違法行為，由市綜合行政執(zhí)法局結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法 執(zhí)業(yè)自查管理辦法的要求予以立案查處。（20XX年10月 31日前完成）（五）加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用和信息溝通。省衛(wèi)生健康委已將醫(yī) 療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作納入20XX年度XX省醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè) 綜合監(jiān)管督查內(nèi)容，對落實(shí)情況差的市縣衛(wèi)生健康行政部門 進(jìn)行全省通報(bào)；同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年 版），將依法執(zhí)業(yè)納入三級(jí)醫(yī)院評(píng)審前置條款。市衛(wèi)牛健 康委將對未按要求認(rèn)真開展依法執(zhí)業(yè)自查整改的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 加強(qiáng)監(jiān)督檢查頻次，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)自查承諾信息作為醫(yī) 療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員信用信息歸集上報(bào)并通報(bào)市級(jí)行政審 批和執(zhí)法部門。市綜合行政執(zhí)法局將對存在的違法行為依法 從重處罰。（20XX年12月30日前完成）六、強(qiáng)化工作保障（-）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)自查工作 的重要意義，建立健全依法執(zhí)業(yè)管理體系和工作機(jī)制，強(qiáng)化 依法執(zhí)業(yè)管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到位。（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織開展依法執(zhí)業(yè)自查，及時(shí) 消除執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患。對未按要求開展依法執(zhí)