麻醉副高專題報(bào)告-椎管內(nèi)麻醉在老年患者下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)參考范本10

1、椎管內(nèi)麻醉在老年患者下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)隨著社會(huì)的老齡化，老齡人口增加必然導(dǎo)致老年人因病就醫(yī)而要求手術(shù)治療者的增多，老年患者下肢手術(shù)也相應(yīng)增加，然而老年患者常合并多種疾病，而且體質(zhì)弱，代償能力差，給麻醉的處理提出了更 高的要求。 再者高齡患者多有韌帶纖維化和鈣化、椎體肥大和骨質(zhì)增生，增加了椎管內(nèi)麻醉的穿刺難度。我科在腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉或單純腰麻下， 將重比重0.5%羅哌卡因用于老年患者下肢手術(shù),取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)選取2018 年 10 月-2019 年 8 月 94 例本人主持麻醉 80 歲及以上下肢手術(shù)患者做如下專題報(bào)告。一、患者資料選取 2018 年 10 月-2019 年 8 月

2、 70 例高齡骨科擇期、急癥手術(shù)患者，男 48例，女 22例，年齡80歲-94 歲， ASA級(jí)；合并原發(fā)性高血壓 期 34 例，腦梗死13例，冠心病25 例，合并有不同程度慢性阻塞性肺氣腫、肺炎15 例；心電圖示ST- T 不同程度改變 25 例，1 例顯示完全性右束支和左前束支傳導(dǎo)阻滯，3 例房顫；全髖置換術(shù)40 例，單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例，股骨頸、股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20 例，脛、腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6 例。二、麻醉方法考慮患者就醫(yī)體驗(yàn)與現(xiàn)在快速康復(fù)理念，麻醉都選擇腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉。所選病人都沒(méi)打術(shù)前針。入室后，接心電監(jiān)護(hù)，并開放靜 脈通道，加快輸注林格液200ml。靜注納

3、布啡0.2mg/kg ，患者取側(cè)臥位，患側(cè)盡量在下，把床頭側(cè)稍抬高，選擇L34間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針，等待腦脊液流出，推注（ 10%葡萄糖注射液 10mL+1%鹽酸羅哌卡因注射液 10mL稀釋液）2-3ml. 退出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)置。麻醉平面固定后，擺手術(shù)體位， 62 例硬膜 外穿刺成功； 8 例硬膜外穿刺困難改為腰麻。 術(shù)中常規(guī)吸氧， 心電監(jiān)護(hù)， 術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉注射液或鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液， 出血多時(shí)， 輸入聚明膠肽注射液或適量輸入濃縮紅細(xì)胞。鎮(zhèn)靜用咪達(dá)唑侖0.05-0.08mg/kg. 術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)，有 5 例血壓降低， 靜注甲氧明注射液2mg，加快輸液

4、速度后，血壓回升。大部分患者均在單次腰 麻下順利完成手術(shù)，有5 例因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要硬膜外加藥。手術(shù)大部分在 120 min 200 min，麻醉效果滿意，阻滯平面最高達(dá)T10 。手術(shù)結(jié)束，生命體征平穩(wěn)， 護(hù)送回病房，常規(guī)吸氧。因老人大部分頸、胸椎都有不同程度的變形， 所以所有老年患者術(shù)后回病房都頭頸部墊薄枕，沒(méi)有嚴(yán)格要求平臥去枕。三、術(shù)后情況術(shù)后麻醉隨訪3 天，有 1 例頭痛，查體、會(huì)診發(fā)現(xiàn)是因平臥太久、枕頭太薄，造成的落枕，康復(fù)科理療3 天后好轉(zhuǎn)。其余無(wú)并發(fā)癥。四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)前詳細(xì)了解既往病史，認(rèn)真判斷和評(píng)估內(nèi)環(huán)境儲(chǔ)備。正確評(píng)價(jià)病情，權(quán)衡利弊， 重點(diǎn)治療對(duì)手術(shù)和麻醉有直接影響的合并癥，如嚴(yán)

5、重高血壓病， 近期有心絞痛病史，或血糖過(guò)高 ( 8.3mmol/d1) 者均應(yīng)先積極治療，基本穩(wěn)定后再行手術(shù)。麻醉的選擇取決于病情和手術(shù)， 也取決于麻醉醫(yī)師的技巧和經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，用藥量需常規(guī)減少，正確處理。 術(shù)中重點(diǎn)是如何維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，保持心肌供氧與耗氧平衡。實(shí)施腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善，注藥后下肢疼痛很快消失， 能有效抑制創(chuàng)傷刺激向中樞傳導(dǎo)，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥， 利于術(shù)后早期恢復(fù)。 又可減少術(shù)后并發(fā)癥， 且麻醉效果肯定， 可提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。而術(shù)中又能保持清醒的意識(shí)，術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少是下肢手術(shù)理想的麻醉方法。我認(rèn)為應(yīng)以腰麻- 硬

6、膜外聯(lián)合阻滯為老年患者下肢手術(shù)的首選。但是由于年齡較大，椎管內(nèi)間隙多有變窄，蛛網(wǎng)膜絨毛增大等因素，使局 麻藥容易向頭端擴(kuò)散。因此采取小劑量、低濃度給藥方法。麻醉平面 應(yīng)控制在T10 以下，以減輕對(duì)循環(huán)和呼吸的影響。另外做好圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，正確應(yīng)用各種監(jiān)護(hù)手段并重視圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確判斷和及時(shí)糾正各種不利因素。術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件，術(shù) 中維持有效循環(huán)量， 及時(shí)調(diào)整輸入的液體成分和速度。老年下肢手術(shù)多創(chuàng)傷大，失血量較多，當(dāng)出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降30mmHg時(shí)，應(yīng)加快補(bǔ)充液體，保證SPO2 95%。由于老年人呼吸儲(chǔ)備不全，易引起術(shù)后通氣不足，應(yīng)及時(shí)

7、吸氧及時(shí)治療，預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭。因此，術(shù)后 管理是防止呼吸道感染及心肌梗死、維持循環(huán)穩(wěn)定， 使心肌供氧和需氧平衡。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可避免因疼痛引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速甚至心肌缺血。重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸 功能。綜上所述，腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年患者的下肢手術(shù)， 如做到術(shù)前積極準(zhǔn)備，麻醉用藥和操作得當(dāng)，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征特別是血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可以較好的維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，此麻醉方法對(duì)老年患者下肢手術(shù)安全有效，是較為理想的麻醉方法。1總則1.1為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例的要求，特制定本制度。1.2集

8、團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等） ：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物

9、等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2

10、.1.10內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理） ，墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫。2.2.2院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3清理程序3.1室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生： 每天營(yíng)業(yè)前提前 10 分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，

11、營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后 5-10 分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4管理考核4.1實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。椎管內(nèi)麻醉在老年患者下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)隨著社會(huì)的老齡化， 老齡人口增加必然導(dǎo)致老年人因病就醫(yī)而要求手術(shù)治療者的增多，老年患者下肢手術(shù)也相應(yīng)增加，然而老年患者常合并多種疾病，而且體質(zhì)弱，代償能力差，給麻醉的處理提出了更 高的要求。 再者高齡患者多有韌帶纖

12、維化和鈣化、椎體肥大和骨質(zhì)增生，增加了椎管內(nèi)麻醉的穿刺難度。我科在腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉或單純腰麻下， 將重比重0.5%羅哌卡因用于老年患者下肢手術(shù)，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)選取2018 年 10 月-2019 年 8 月 94 例本人主持麻醉 80 歲及以上下肢手術(shù)患者做如下專題報(bào)告。一、患者資料選取 2018 年 10 月-2019 年 8 月 70 例高齡骨科擇期、急癥手術(shù)患者，男 48例，女 22例，年齡80歲-94 歲， ASA級(jí)；合并原發(fā)性高血壓 期 34 例，腦梗死13例，冠心病25 例，合并有不同程度慢性阻塞性肺氣腫、肺炎15 例；心電圖示ST- T 不同程度改變 25 例，1

13、 例顯示完全性右束支和左前束支傳導(dǎo)阻滯，3 例房顫；全髖置換術(shù)40 例，單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例，股骨頸、股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20 例，脛、腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6 例。二、麻醉方法考慮患者就醫(yī)體驗(yàn)與現(xiàn)在快速康復(fù)理念，麻醉都選擇腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉。所選病人都沒(méi)打術(shù)前針。入室后，接心電監(jiān)護(hù)，并開放靜 脈通道，加快輸注林格液200ml。靜注納布啡0.2mg/kg ，患者取側(cè)臥位，患側(cè)盡量在下，把床頭側(cè)稍抬高，選擇L34間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針，等待腦脊液流出，推注（ 10%葡萄糖注射液 10mL+1%鹽酸羅哌卡因注射液 10mL稀釋液）2-3ml. 退出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)

14、置。麻醉平面固定后，擺手術(shù)體位， 62 例硬膜 外穿刺成功； 8 例硬膜外穿刺困難改為腰麻。 術(shù)中常規(guī)吸氧， 心電監(jiān)護(hù)， 術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉注射液或鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液， 出血多時(shí)， 輸入聚明膠肽注射液或適量輸入濃縮紅細(xì)胞。鎮(zhèn)靜用咪達(dá)唑侖0.05-0.08mg/kg. 術(shù)中患者生命體征基本平穩(wěn)，有 5 例血壓降低， 靜注甲氧明注射液2mg，加快輸液速度后，血壓回升。大部分患者均在單次腰 麻下順利完成手術(shù)，有5 例因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要硬膜外加藥。手術(shù)大部分在 120 min 200 min，麻醉效果滿意，阻滯平面最高達(dá)T10 。手術(shù)結(jié)束，生命體征平穩(wěn)， 護(hù)送回病房，常規(guī)吸氧。因老人大部分頸、胸椎都

15、有不同程度的變形， 所以所有老年患者術(shù)后回病房都頭頸部墊薄枕，沒(méi)有嚴(yán)格要求平臥去枕。三、術(shù)后情況術(shù)后麻醉隨訪3 天，有 1 例頭痛，查體、會(huì)診發(fā)現(xiàn)是因平臥太久、枕頭太薄，造成的落枕，康復(fù)科理療3 天后好轉(zhuǎn)。其余無(wú)并發(fā)癥。四、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)前詳細(xì)了解既往病史，認(rèn)真判斷和評(píng)估內(nèi)環(huán)境儲(chǔ)備。正確評(píng)價(jià)病情，權(quán)衡利弊， 重點(diǎn)治療對(duì)手術(shù)和麻醉有直接影響的合并癥，如嚴(yán)重高血壓病， 近期有心絞痛病史，或血糖過(guò)高 ( 8.3mmol/d1) 者均應(yīng)先積極治療，基本穩(wěn)定后再行手術(shù)。麻醉的選擇取決于病情和手術(shù)， 也取決于麻醉醫(yī)師的技巧和經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，用藥量需常規(guī)減少，正確處理。 術(shù)中重點(diǎn)是如何維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定，

16、保持心肌供氧與耗氧平衡。實(shí)施腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善，注藥后下肢疼痛很快消失， 能有效抑制創(chuàng)傷刺激向中樞傳導(dǎo)，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥， 利于術(shù)后早期恢復(fù)。 又可減少術(shù)后并發(fā)癥， 且麻醉效果肯定， 可提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。而術(shù)中又能保持清醒的意識(shí)，術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少是下肢手術(shù)理想的麻醉方法。我認(rèn)為應(yīng)以腰麻- 硬膜外聯(lián)合阻滯為老年患者下肢手術(shù)的首選。但是由于年齡較大，椎管內(nèi)間隙多有變窄，蛛網(wǎng)膜絨毛增大等因素，使局 麻藥容易向頭端擴(kuò)散。因此采取小劑量、低濃度給藥方法。麻醉平面 應(yīng)控制在T10 以下，以減輕對(duì)循環(huán)和呼吸的影響。另外做好圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，正確應(yīng)用各種監(jiān)

17、護(hù)手段并重視圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確判斷和及時(shí)糾正各種不利因素。術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，為麻醉及術(shù)中管理創(chuàng)造良好條件，術(shù) 中維持有效循環(huán)量， 及時(shí)調(diào)整輸入的液體成分和速度。老年下肢手術(shù)多創(chuàng)傷大，失血量較多，當(dāng)出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降30mmHg時(shí)，應(yīng)加快補(bǔ)充液體，保證SPO2 95%。由于老年人呼吸儲(chǔ)備不全，易引起術(shù)后通氣不足，應(yīng)及時(shí)吸氧及時(shí)治療，預(yù)防發(fā)生呼吸衰竭。因此，術(shù)后 管理是防止呼吸道感染及心肌梗死、維持循環(huán)穩(wěn)定， 使心肌供氧和需氧平衡。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可避免因疼痛引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速甚至心肌缺血。重視全身合并癥的治療，控制高血壓及心律失常，改善呼吸 功能。綜上所述，腰麻- 硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年患者的下肢手術(shù)， 如做到術(shù)前積極準(zhǔn)備，麻醉用藥和操作得當(dāng)，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征特別是血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可以較好的維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，此麻醉方法對(duì)老年患者下肢手術(shù)安全有效，是較為理想的麻醉方法。1總則1.1為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)公共