重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護理措施

1、重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因分析及護理措施                        關鍵詞 重癥顱腦損傷；肺部感染；原因；護理肺部感染是重癥顱腦損傷患者醫(yī)院獲得性感染中最為常見的并發(fā)癥之一，筆者對本院神經外科46例重癥顱腦損傷后，發(fā)生肺部感染的原因進行綜合分析。1資料與方法選取2003年2月2006年2月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經外科收治的重癥顱

2、腦損傷患者209例，GCS評分8分。其中，發(fā)生下呼吸道感染46例，發(fā)生率為22%。男33例，女13例，年齡169歲，平均（45±3）歲。呼吸機輔助治療28例，氣管切開26例；感染發(fā)生時間為入院后426 d，平均（12±1） d，意識障礙持續(xù)562 d。采用無菌技術操作經負壓引流，將深部痰液收集到無菌試管中送檢，細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。2結果2.1細菌培養(yǎng)結果銅綠假單胞菌14株，鮑氏不動桿菌11株，大腸埃希菌8株，肺炎克雷伯菌6株，金黃色葡萄球菌5株，陰溝腸桿菌4株，表皮葡萄球菌2株，真菌2株，其中混合感染7例。2.2預后針對細菌敏感性合理使用抗菌藥物，結合局部和全身治療，采取有

3、效地護理防控措施，611 d肺部感染愈合，除因基礎疾病嚴重死亡13例外，其余全部治愈出院。3感染原因與預防措施3.1感染原因氣管切開、氣管插管：氣管黏膜纖毛失去屏障保護作用；反復負壓吸痰損傷氣管黏膜；空氣未經濾過濕化直接進入下呼吸道。呼吸機管路污染：呼吸機管路中的冷凝水是細菌的主要繁殖地，特別是未按照規(guī)定每日進行管路消毒的機器，細菌的平均濃度可高達2×108 CFU/L。當患者移動體位或醫(yī)護人員移動管路時，使帶菌的冷凝水直接進入下呼吸道。吸痰操作或吸痰物品未達到無菌要求。3.2預防措施清潔環(huán)境：保持室內空氣流通、清潔，特別是對氣管切開的患者，持續(xù)的潔凈空氣是預防感染的重要措施之一。每

4、天用1%2%的次氯酸鈉室內濕拖地兩次，為使重癥監(jiān)護病室空氣凈化達標，在室內安裝負離子空氣消毒機，每天定時對病室進行密閉式空氣消毒，消毒后再打開窗戶通風。每月定期進行空氣培養(yǎng)1次。呼吸道的管理：對受傷后即有嘔吐的患者，應立即清理口腔內滯留物，對氣管插管的患者吸痰時要達到一定的深度，人為致患者咳嗽反射使深部氣管、支氣管內的誤吸物進入主氣管內，易于吸出。呼吸機管路的管理：本組帶機72 h的病例中有6例患者為同一種菌株感染，因此對長期帶機的患者應每天消毒更換呼吸機管道，發(fā)現管道中有冷凝水時應隨時傾倒。氣管切開的護理：氣管切開后由于失去了呼吸道加濕濾過作用，帶有菌塵干燥的空氣直接進入下呼吸道，是導致肺部

5、感染的主要原因。                             做好氣管切開后的護理：用生理鹽水或3%碳酸氫鈉溶液口腔護理2次/d，銅綠假單胞菌感染的患者用0.1%的醋酸清潔口腔。用過的物品用2 000 mg/L愛爾施初步浸泡消毒。污染敷料單獨包裝后焚燒。深度昏迷的患者及時吸凈口腔分泌物，每2小時翻身扣背1次

6、，促進痰液引流。氣管套管口持續(xù)用滅菌生理鹽水或乙醇紗布覆蓋。氣道內分泌物的吸引，嚴格無菌吸痰，床邊備無菌吸痰盤，每次吸痰時做到一杯一管一手套。吸引氣管內與口鼻腔分泌物的導管分開。維持氣道通暢，吸痰時采用合適的吸痰管，吸痰管的外徑應小于氣管內導管內徑的1/2，插入長度不超過20 cm，吸引負壓不超過300 mmHg。無菌操作手法正確，吸引管插入氣管時不作吸引，在吸引管到達深度后，一邊吸引，一邊將吸引管往上提拉，轉動退出。每次吸引操作持續(xù)時間不超過15 s，吸痰過程中應觀察患者是否有缺氧表現，吸痰頻率根據分泌物多少而定，通常30 min2 h吸引1次。分泌物黏稠難以吸出者，每天超聲霧化吸入稀釋痰液

7、，促進痰的排出。通常每次用生理鹽水20 ml+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶5 mg，34次/d。為使痰液容易吸出，我們經常在吸痰前向氣道內滴入35 ml生理鹽水后再吸引。嚴重缺氧者在吸引前適當增加氧流量。吸痰時動作要輕柔，負壓吸力不應過大，本組病例有4例氣管切開后614 d，在吸痰過程中發(fā)現褐色壞死黏膜組織。氣管套管內套消毒24次/d，一般視痰量及痰的黏稠度決定消毒的次數，痰液多且黏稠度高的患者每天氣管套管內套消毒4次，反之常規(guī)每天消毒2次則可。為使氣管套管內套的痰痂容易去除以保證消毒效果，我們將內套管先在水里煮510 min后進行清洗，清洗干凈后再進行消毒。每個氣管切開的患者必備兩個同型號的內套

8、管，一個摘下來消毒時，另一個給患者套上，這樣做的目的是盡量縮短內套管離體時間，以免引起外套管結痰痂，使內套管套回困難或增加感染的機會。消毒切口周圍皮膚、更換敷料每天1次，必要時隨時更換污染的敷料。如果紗布上分泌物顏色變綠，應排除銅綠假單胞菌感染，及時做分泌物的培養(yǎng)和藥敏試驗。鼻飼管的護理：鼻飼量250 ml/次，鼻飼時抬高床頭30°45°。鼻飼過程中注意觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如發(fā)現嗆咳、呼吸困難等誤吸現象，立即停止灌注，并立刻吸出鼻腔及呼吸道的誤吸物。用瓶裝營養(yǎng)液能全力時，注意滴速不能太快，500 ml能全力維持在67 h滴完，如果速度太快，則部分患者不

9、能消化吸收，會出現腹瀉現象，一般營養(yǎng)液的溫度控制在3840?？刹捎脿I養(yǎng)液專用滴注器。重癥顱腦損傷中并發(fā)癥是致死的主要原因，而肺部感染又是其常見的并發(fā)癥，從本組病例顯示，發(fā)生肺部感染的因素很多，預防控制也相對困難，更需要醫(yī)務人員增強預防感染控制意識，嚴格無菌技術操作，加強呼吸道管理，及時做分泌物培養(yǎng)，合理使用抗菌藥物，保持清潔的環(huán)境，做到早期預防、及時處理，從而降低死亡率，提高治愈率。 參考文獻1李春會.重型顱腦損傷患者的觀察與護理J.中國現代醫(yī)生,2007,45(17):133,170.2仇蓉,夏既英.重型顱腦損傷合并常見并發(fā)癥的因素分析及護理J.中國醫(yī)藥導報,2008,5(16):189-190.3