腎小球病概述_百度文庫(kù)

1、腎小球病概述腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等），但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病?？煞衷l(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性；原發(fā)性腎小球病常病因不明，繼發(fā)性腎小球病系指全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等）中的腎小球損害，遺傳性腎小球病為遺傳變異基因所致的腎小球?。ㄈ鏏lport 綜合征等）。本章著重介紹原發(fā)性腎小球病，它占腎小球病中的大多數(shù)，是我國(guó)引起慢性腎衰竭最主要的原因?！驹l(fā)性腎小球病的分類(lèi)】原發(fā)性腎小球病可作臨床及病理分型。（一）原發(fā)性腎小球病的臨床分型1急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis）。2急

2、進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis）。3慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）。4無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿（隱匿性腎小球腎炎）（asymptomatic hematuria and/or proteinuria ）。5腎病綜合征（nephrotic syndrome）。（二）原發(fā)性腎小球病的病理分型依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHo ）1995年制定的腎小球病病理學(xué)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：1輕微性腎小球病變（minor glomerular abnormalities）。2局灶性節(jié)段性病變（focal segmental le

3、sions ），包括局灶性腎小球腎炎（focal glomerulonephritis ）。3彌漫性腎小球腎炎（diffuse glomerulonephritis）。（1）膜性腎?。╩embranous nephropathy）。（2）增生性腎炎（proliferative glomerulonephritis）：系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）；毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球。腎炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis ）；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangioc

4、apillary glomerulonephritis）；新月體性和壞死性腎小球腎炎（crescentic and necrotizing glomerulonephritis）。（3）硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis）。4未分類(lèi)的腎小球腎炎（unclassified glomerulonephritis）。本篇第三、四章所提及的病理類(lèi)型中，微小病變型腎病隸屬于輕微性腎小球病變，但在病理生理和臨床上兩者有明顯差別；局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。腎小球病的臨床和病理類(lèi)型之間有一定聯(lián)系，并隨著認(rèn)識(shí)的深化可找

5、到更多的規(guī)律。但二者之間又常難以有肯定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同一病理類(lèi)型可呈現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)，而相同的一種臨床表現(xiàn)可來(lái)自多種不同的病理類(lèi)型。因此，腎活檢是確定腎小球病病理類(lèi)型和病變程度的必需手段，而正確的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。【發(fā)病機(jī)制】多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)（如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等）的參與，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過(guò)程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。遺傳因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上的重要性，近年來(lái)已受到關(guān)注。此外，自身免疫導(dǎo)致或參與各種腎炎的證據(jù)也引起了廣泛重視。（一）免疫反應(yīng)

6、體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complex ，CIC ）和原位免疫復(fù)合物（in situs immune complex，in situs IC）在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用已得到公認(rèn)，細(xì)胞免疫在某些類(lèi)型腎炎中的重要作用也得到肯定。1體液免疫可通過(guò)下列兩種方式形成腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物（IC ）。（1）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：某些外源性抗原（如致腎炎鏈球菌的某些成分）或內(nèi)源性抗原（如天然DNA ）可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成CIC ，CIC 在某些情況下沉積或?yàn)槟I小球所捕捉，并激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎產(chǎn)生。多個(gè)抗原、抗體分子（Ag 2Ab 2）交叉連結(jié)所構(gòu)成的

7、網(wǎng)絡(luò)樣IC ，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能和（或）腎小球系膜清除功能降低及補(bǔ)體成分或功能缺陷等原因使CIC 易沉積于腎小球而致病。一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC 常為CIC 的發(fā)病機(jī)制。（2）原位免疫復(fù)合物形成：系指血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）相結(jié)合，在腎臟局部形成IC ，并導(dǎo)致腎炎。一般認(rèn)為腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)IC 主要是由于原位IC 發(fā)病機(jī)制。原位IC 形成或CIC 沉積所致的腎小球免疫復(fù)合物，如為被單核-巨噬細(xì)胞、局部浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞吞噬或腎小球系膜細(xì)胞所清除，病變則多可恢復(fù)。若腎小球內(nèi)

8、IC 持續(xù)存在或繼續(xù)沉積和形成，則可導(dǎo)致病變持續(xù)和進(jìn)展。2細(xì)胞免疫 微小病變型腎病腎小球內(nèi)無(wú)IC 證據(jù)，但研究顯示患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子。急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞。近年來(lái)有腎炎動(dòng)物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，故細(xì)胞免疫在某些類(lèi)型腎炎發(fā)病機(jī)制中的重要作用得到認(rèn)可。但細(xì)胞免疫可否直接誘發(fā)腎炎，長(zhǎng)期以來(lái)一直未得到肯定回答，其主要原因有：缺乏為大家公認(rèn)的應(yīng)用致敏的T 細(xì)胞傳輸誘發(fā)的腎小球腎炎模型；用單克隆抗體檢查人類(lèi)多數(shù)不同類(lèi)型腎小球腎炎的腎小球，往往不能發(fā)現(xiàn)或僅有數(shù)量甚微的一過(guò)性的T 淋巴細(xì)胞。（二）炎癥反應(yīng)臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示始發(fā)的免疫反應(yīng)需引起炎癥反應(yīng)，才

9、能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類(lèi)，炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)間又相互促進(jìn)或制約，形成一個(gè)十分復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。1炎癥細(xì)胞 主要包括單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板等。炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，造成腎小球炎癥病變。近年來(lái)，人們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到腎小球固有細(xì)胞（如系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞）具有多種免疫球蛋白和炎癥介質(zhì)受體，能分泌多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM ），它們?cè)谀I小球免疫介導(dǎo)性炎癥中并非單純的無(wú)辜受害者，而有時(shí)是主動(dòng)參加者，腎小球細(xì)胞自分泌、旁分泌在腎小球病發(fā)生、發(fā)展中具有重要意義。2炎癥介質(zhì)

10、 近年來(lái)，一系列具有重要致炎作用的炎癥介質(zhì)被認(rèn)識(shí)，并已證實(shí)在腎炎發(fā)病機(jī)制的重要作用（表5-2-1）。炎癥介質(zhì)可通過(guò)收縮或舒張血管影響腎臟局部的血流動(dòng)力學(xué)，可分別作用于腎小球及間質(zhì)小管等不同細(xì)胞，可促進(jìn)（或抑制）細(xì)胞的增殖，可促進(jìn)細(xì)胞的自分泌、旁分泌，并可促進(jìn)細(xì)胞分泌ECM 或抑制ECM 的分解，從而介導(dǎo)炎癥損傷及其硬化病變?！九R床表現(xiàn)】（一）蛋白尿正常的腎小球?yàn)V過(guò)膜允許分子量2萬(wàn)4萬(wàn)（單位dalton ，下同）的蛋白順利通過(guò)，因此，腎小球?yàn)V過(guò)的原尿中主要為小分子蛋白（如溶菌酶、2微球蛋白、輕鏈蛋白等），白蛋白（分子量6.9萬(wàn)）及分子量更大的免疫球蛋白含量較少。經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的原尿中95以上的蛋白

11、質(zhì)被近曲小管重吸收，故正常人終尿中蛋白含量極低（150mg/d），其中約一半蛋白成分來(lái)自遠(yuǎn)曲小管和髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall 蛋白及其他尿道組織蛋白，另一半蛋白成分為白蛋白、免疫球蛋白、輕鏈、2微球蛋白和多種酶等血漿蛋白。正常人尿中因蛋白含量低，臨床上尿常規(guī)的定性試驗(yàn)不能測(cè)出。當(dāng)尿蛋白超過(guò)150mg/d，尿蛋白定性陽(yáng)性，稱(chēng)為蛋白尿。腎小球?yàn)V過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞所構(gòu)成，濾過(guò)膜屏障作用包括；分子屏障：腎小球?yàn)V過(guò)膜僅允許一定大小的蛋白分子通過(guò)；電荷屏障：內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸類(lèi)肝素，共同組成了腎小球?yàn)V過(guò)膜帶負(fù)性電荷，通過(guò)同性電荷相斥原理，

12、阻止含負(fù)電荷的血漿蛋白（如白蛋白）濾過(guò)。上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常的微小病變型腎病患者大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致；當(dāng)分子屏障被破壞時(shí)，尿中還可出現(xiàn)除白蛋白以外更大分子的血漿蛋白，如免疫球蛋白、C3等，則提示腎小球?yàn)V過(guò)膜有較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷。（二）血尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)為血尿，1L 尿含1ml 血即呈現(xiàn)肉眼血尿。腎小球病特別是腎小球腎炎，其血尿常為無(wú)痛性、全程性血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，持續(xù)性或間發(fā)性。血尿可分為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如血尿患者伴較大量蛋白尿和（或）管型尿（特別是紅細(xì)胞管型），多提示腎

13、小球源性血尿。可用以下兩項(xiàng)檢查幫助區(qū)分血尿來(lái)源：新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查。變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源性，均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性。尿紅細(xì)胞容積分布曲線(xiàn)。腎小球源性血尿常呈非對(duì)稱(chēng)曲線(xiàn)，其峰值紅細(xì)胞容積小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積；非腎小球源性血尿常呈對(duì)稱(chēng)性曲線(xiàn)，其峰值紅細(xì)胞容積大于靜脈峰值紅細(xì)胞容積。腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要原因?yàn)槟I小球基底膜（GBM ）斷裂，紅細(xì)胞通過(guò)該裂縫時(shí)受血管內(nèi)壓力擠壓受損，受損的紅細(xì)胞其后通過(guò)腎小管各段又受不同滲透壓和pH 作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂。（三）水腫腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時(shí)水腫可基本分為兩大類(lèi)：腎病性水腫：主

14、要由于長(zhǎng)期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫；此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進(jìn)一步加重水鈉潴留、加重水腫。近年的研究提示，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起一定作用，這種作用與血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平無(wú)關(guān)。腎炎性水腫：主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量）下降、導(dǎo)致水鈉潴留。腎炎性水腫時(shí)，血容量常為擴(kuò)張，伴腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細(xì)血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開(kāi)始；而腎炎性水腫（如急性腎小球腎炎）組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開(kāi)始。（四）高血壓腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90出現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在的高血壓會(huì)加速腎功能惡化。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制：鈉、水潴留：由于各種因素導(dǎo)致鈉、水潴留，使血容量增加，引起容量依賴(lài)性高血壓；腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺