頑固性心力衰竭的非藥物治療進(jìn)展_百度文庫

1、頑固性心力衰竭的非藥物治療進(jìn)展心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟病發(fā)展到嚴(yán)重階段的一種臨床癥候群，其發(fā)病率高，預(yù)后差，是老齡化社會重要死亡原因之一。近年來隨著抗心衰藥物廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低了慢性心衰的死亡率。但仍有部分患者雖經(jīng)優(yōu)化的內(nèi)科治療，心衰癥狀仍不能得到改善甚至惡化，稱為頑固性心衰1。近年來，對心衰的研究已逐漸深入到心臟結(jié)構(gòu)、功能與細(xì)胞分子生物學(xué)改變等諸多因素共同決定心力衰竭的自然病程?，F(xiàn)就頑固性心力衰竭非藥物治療進(jìn)展綜述如下。1心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy CRT）：將近30%的頑固性心衰患者伴有心臟電傳導(dǎo)與機(jī)械收縮方面的不同步，C

2、RT 為三腔起搏器，其起搏電極分置于右心房和左、右心室，按照一定的房室間期和室間間期發(fā)放刺激，恢復(fù)房室收縮、舒張的協(xié)調(diào)性，從而改善心功能。CRT 可使左心室舒末內(nèi)徑縮小，射血分?jǐn)?shù)升高，6min 步行距離增加，提高患者生活質(zhì)量，減低住院率，降低死亡率24%35%2。雙室再同步化起搏治療心衰機(jī)制在于下述五個方面。（1）. 減少二尖瓣反流3,4 （2）改善舒張功能5（3）改善收縮功能5（4）. 逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)（5）逆轉(zhuǎn)神經(jīng)體液過度激活6,7。2009年ACC/AHA的最新指南推薦下列情況下植入CRT 起搏器治療A 類適應(yīng)證： NYHA級、竇性心律、步行試驗癥狀級、 QRS波增寬(120ms 、LVEF

3、 0.35，a B類適應(yīng)證NYHA 級、步行試驗癥狀級、心房顫動心律、QRS 波增寬(120ms 、LVEF 0.35。在上述推薦適應(yīng)證中，若有ICD 的適應(yīng)證，可應(yīng)用兼具ICD 功能的CRT-D 起搏器。 2血液凈化治療對利尿劑效果不佳、容量負(fù)荷過高、頑固低鈉血癥和腎功能進(jìn)行性減退符合血液透析指征的患者應(yīng)及早考慮血液凈化治療。血液凈化治療特別是連續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification CBP因其能較好地替代腎臟功能，在治療慢性充血性心衰患者過程中得到越來越多的應(yīng)用8。CBP 引起對心衰患者血流動力學(xué)無明顯影響，而且水及溶質(zhì)清除效率高、能迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂

4、，故可有效降低頑固性心衰患者容量負(fù)荷，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，增加機(jī)體對藥物的敏感性，改善利尿劑抵抗，改善組織灌注，有效改善心衰的相關(guān)癥狀9。在CBP 諸多方式中，低流量單純血液超濾常被作為等待心臟移植過渡措施之一。 3 左心輔助裝置（LVAD ）LVAD 概念在二十世紀(jì)八十年代已為臨床普遍接受，目前已實現(xiàn)了LVAD 的全內(nèi)置化，同時高能微型電池實現(xiàn)能源便攜，減少了感染的發(fā)生，改善了患者的生活質(zhì)量。新近觀點認(rèn)為LVAD 不再僅限于終末期心衰患者等待心臟移植前的暫時替代治療，而且可直接用于慢性心衰患者改善癥狀10。3.1 LVAD的特點和適應(yīng)征: LVAD是一個可提供動力的血泵，將左心房或左心室血流

5、經(jīng)泵體驅(qū)動血流進(jìn)入主動脈，泵血能力可達(dá)到10L/min，替代心臟80%以上的射血功能。經(jīng)左心輔助后，左心室室內(nèi)張力及心肌耗氧量下降。是糾正頑固性心衰及心臟移植前的一種理想治療手段。在非心臟移植病人在以過渡治療為目的的情況下，LVAD 使用的指征是在已完成滿意的畸形或病變手術(shù)矯正，代謝紊亂和心電生理異常已控制在較滿意水平的前提下，心臟前后負(fù)荷調(diào)整及正性肌力藥物應(yīng)用無效，主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP ）使用禁忌或無效時11。對危重心臟手術(shù)病人，在適宜足量藥物治療下，病人難于維持正常循環(huán)則預(yù)示應(yīng)啟用LVAD 。3.2 LVAD禁忌證: 年齡大于70歲，手術(shù)畸形或病變未能糾正，感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥，

6、急性腦損傷，嚴(yán)重阻塞性肺病，凝血機(jī)制紊亂，嚴(yán)重肝腎功能衰竭或合并惡性腫瘤患者等是使用禁忌11。 4 干細(xì)胞移植治療心衰干細(xì)胞是一類具有自我更新和分化能力的細(xì)胞，干細(xì)胞的特點：(1能夠長時間的自我復(fù)制、自我更新，并且這種增殖能力可以長期保持；(2是在一定的條件下由原始細(xì)胞變成特化細(xì)胞，具有特殊形態(tài)及特殊功能細(xì)。心衰發(fā)生后，大量心肌細(xì)胞老化，功能衰退，甚至有部分心肌細(xì)胞壞死。此時可行干細(xì)胞移植，使移植來的干細(xì)胞在特定條件下分化成普通心肌細(xì)胞，替代或幫助病態(tài)的心肌細(xì)胞工作，達(dá)到心衰治療的最終目的。干細(xì)胞移植有兩種辦法：一種是在體外培養(yǎng)和初步分化后，再移植到心臟；另一種辦法是把干細(xì)胞直接移植到心臟內(nèi)，

7、然后在心臟的局部增值與分化。目前臨床多數(shù)應(yīng)用先移植后分化的方法，首先將干細(xì)胞通過冠脈注入，也可在開胸直視或通過導(dǎo)管移植到心肌內(nèi)，并給予一定的條件，使干細(xì)胞不斷分化成長形的心肌細(xì)胞，然后逐漸具有收縮和搏動功。目前雖然很多觀點分歧較大，但臨床治療效果是肯定的，所以目前有很多單位堅持應(yīng)用干細(xì)胞移植治療心衰。5外科手術(shù)治療心衰5.1 左心室減容術(shù) 左心室減容術(shù)是經(jīng)外科手術(shù)切除部分左心室的方法，以減少左心室心肌的容量，進(jìn)而“逆轉(zhuǎn)”左心室的不良重構(gòu)而改善心功能，也稱左心室部分切除術(shù)。此技術(shù)由巴西Batista 醫(yī)師首創(chuàng)并治療了大量病例，近年來，術(shù)后兩年存活率越來越高，且手術(shù)費用較低，療效較好。國內(nèi)已開展了

8、這項手術(shù) 12。正常心臟呈橢圓形，心衰后逐漸變成了球形，這是左心室不良重構(gòu)的結(jié)果。在進(jìn)行左心室減容術(shù)時，在左心室的前、后乳頭肌之間將部分側(cè)壁心肌切除，前、后壁不能切除。減容術(shù)把側(cè)壁的心肌切除后，將殘端做端端吻合，術(shù)后患者左心室的容積極大地減少，心臟的正常形態(tài)得以恢復(fù)，心室?guī)缀涡螤畹淖兓苁剐呐K的收縮功能得到提高，較為形象比喻可認(rèn)為為心臟做了美容手術(shù)。經(jīng)過左心室減容術(shù)治療后，患者的心臟縮小，射血分?jǐn)?shù)(EF提高，心功能也會部分或顯著性恢復(fù)。5.2 背闊肌心肌成形術(shù) 是將心衰患者的背闊肌游離并保留血管和支配神經(jīng)，經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔，包裹衰竭心臟，背闊肌可以輔助心肌收縮，并可防止心臟過度舒張，并為心臟后有

9、很多提供新生血管供應(yīng)。但背闊肌與心肌收縮的同步性是該技術(shù)面臨的主要技術(shù)難點13.5.3機(jī)械心室復(fù)形裝置心衰患者心室已發(fā)生的不良重構(gòu)，可通過機(jī)械心臟復(fù)形裝置幫助心室恢復(fù)原有的形態(tài)。方法為開胸后暴露心臟房室溝，用一個特殊材料制作的聚酯網(wǎng)裝置縫在房室溝，包裹在左心室和右室的外面。裝上聚酯網(wǎng)后，迫使衰竭的心臟多在長軸做功，限制其在短軸過多做功，經(jīng)過一段時間，心臟可逐漸恢復(fù)原來橢圓的形狀。這種心室不良重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)對心功能的改善有重要作用。放置了心臟復(fù)形裝置的心衰患者，術(shù)后左心室EF 值顯著增加，心功能明顯改善，雙室的容積能夠縮小。不管應(yīng)用心室復(fù)形裝置還是應(yīng)用心室減容術(shù)，應(yīng)用幾何形狀的改變進(jìn)能夠使心肌生化功

10、能、機(jī)械功能改善，這提示心衰發(fā)生發(fā)展的過程中，心臟擴(kuò)大是惡性循環(huán)的一個重要因素13。5.4 心臟移植 即把因其他原因已經(jīng)死亡人體的心臟移植到心衰患者的體內(nèi)，于1967年由南非醫(yī)生Barnard 完成首例手術(shù)，目前此技術(shù)已較成熟，全球已有十余萬患者接受了心臟移植，手術(shù)成功率達(dá)95%以上，術(shù)后患者1年、5年和10年的生存率分別達(dá)到85%、70%和60%，且90%的受體心功能保持在NYHAI 級水平，生活質(zhì)量及預(yù)后明顯改善。心臟移植主要適應(yīng)證為11:（1）藥物及其他非藥物治療手段無效的終末期CHF 患者; （2）肺動脈壓60mmHg; （3）肝腎等重要臟器功能正?；蚩赡? （4）患者精神狀態(tài)穩(wěn)定。手

11、術(shù)分為原位移植和異位移植兩種：（1）原位心臟移植是將受體心臟切除，在原位移植供體心臟，占心臟移植的99%，手術(shù)過程相對簡單; （2）異位心臟移植則不切除受體的病態(tài)心臟，只是將供體心臟做并列縫合，患者的胸腔內(nèi)將有兩個并列存在的心臟，各自按照自己的心律收縮和舒張，其技術(shù)復(fù)雜，僅占心臟移植術(shù)的1%14。6 基因治療分子生物學(xué)研究認(rèn)為心衰的本質(zhì)是心肌細(xì)胞中某些相關(guān)基因表達(dá)及調(diào)控異常的結(jié)果，將外源基因?qū)氚屑?xì)胞以替代、修正、增強(qiáng)或抑制異常基因，有希望實現(xiàn)根本治愈心力衰竭。目前基因治療尚處于動物實驗階段，其轉(zhuǎn)染效率低、表達(dá)不穩(wěn)定、靶向性不強(qiáng)等問題尚待解決。7 不應(yīng)期刺激術(shù)不應(yīng)期刺激術(shù)又稱心臟收縮力調(diào)制術(shù)（

12、cardiac contractility mod- ulation，CCM ），是在心室一次正常除極（QRS 波）后的有效不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放具有一定能量的脈沖刺激，該刺激并不起搏心臟，而是能提高心肌收縮力，進(jìn)而治療心力衰竭。研究發(fā)現(xiàn)，對犬模型在心室有效不應(yīng)期給予高能量的電刺激，不論在急性期或慢性期均使心室收縮功能明顯升高。綜上所述，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在充分藥物治療前提下仍不能獲得改善的頑固性心力衰竭可嘗試非藥物治療措施，以期緩解癥狀、提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1周玉杰，胡賓。頑固性心力衰竭的治療進(jìn)展J.中國實用內(nèi)科雜志，2010，3（30）202-204 2 Brieke A，

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