瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)麻醉臨床觀察

1、瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)麻醉臨床觀察    【關(guān)鍵詞】  瑞芬太尼；頸叢阻滯；全身麻醉；甲狀腺次全切除術(shù)     摘要  目的  觀察瑞芬太尼在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法  選擇ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)) 分級(jí)-級(jí)擇期在頸叢復(fù)合全身麻醉下行甲狀腺次全切除術(shù)病人40例，隨機(jī)分為瑞芬太尼（R）組及芬太尼（F）組，R組采用瑞芬太尼和丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉，F(xiàn)組采用芬太尼和丙泊酚誘導(dǎo)和維持麻醉，觀察并比較兩組病人麻醉誘導(dǎo)及維持期血流動(dòng)力學(xué)的變化、術(shù)中丙泊酚和阿曲庫銨的用量、術(shù)畢停藥后病人自主呼

2、吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及蘇醒期不良反應(yīng)等。 結(jié)果  瑞芬太尼麻醉術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較小，蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。 結(jié)論  與芬太尼相比，瑞芬太尼可更安全有效地用于甲狀腺次全切除術(shù)。     關(guān)鍵詞   瑞芬太尼；頸叢阻滯；全身麻醉；甲狀腺次全切除術(shù)     Abstract Objective  To study the clinical effect of remifentanil anesthesia in thyroidectomy. Methods  Forty A

3、SA-patients scheduled for elective thyroidectomy under cervical plexus block combined with general anesthesia were enrolled and randomly divided into two groups: group remifentanil (R) and group fentanyl (F). Group R were induced and maintained with remifentanil and propofol, while group F with fent

4、anyl and propofol. Hemadynamics changing during the induction and maintenance phase, doses of propofol and atracurium, spontaneous breath recovery time, awake time, time of endotracheal tube extubation and side-effect were investigated and compared. Results  There were no significant difference

5、s in doses of propofol and atracurium between two groups. Remifentanil anesthesia resulted in less circulatory disturbance, faster recovery and less post-operative complications. Conclusion  Compared with fentanyl, remifentanil can be used more safely and effectively in thyroidectomy.  

6、60;  Key words  remifentanil；cervical plexus block；general anesthesia；thyroidectomy     由于術(shù)中牽拉擠壓、體位的影響和阻滯的不完善性，單純頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)常不能取得滿意效果，往往需要復(fù)合全麻藥或全身麻醉。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速，可控性好等優(yōu)點(diǎn)1，近年來倍受人們關(guān)注。本研究嘗試將瑞芬太尼全麻復(fù)合頸叢阻滯用于甲狀腺次全切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。     1 資料與方法

7、60;   1.1   一般資料  選2006年2月至6月在諸暨市人民醫(yī)院擇期行甲狀腺次全切除術(shù)病人40例，ASA-級(jí),其中男性12例，女性28例。年齡2861歲，平均（46.78±16.82）歲，體重4576 kg，平均（59.57±15.26）kg。其中甲狀腺腺瘤11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29例。所有病人術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病，近期未服用阿片類或苯二氮卓類藥物。隨機(jī)分為瑞芬太尼（R）組及芬太尼（F）組，每組20例。     1.2   麻醉方法所有病

8、人術(shù)前30 min肌注咪唑安定0.05 mg/kg，入室后連接Datex-ohemda監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、HR及SpO2，開放上肢靜脈后行C4一針法雙側(cè)頸深叢阻滯，方法是以胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖觸及C4橫突后，回抽無血液及腦脊液注人0.25%布比卡因10 ml，測有明確阻滯范圍后誘導(dǎo)插管。F組誘導(dǎo)用藥丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 g/kg，阿曲庫銨0.8 mg/kg，術(shù)中微泵持續(xù)輸注丙泊酚68 mg.kg-1.h-1，間斷注射阿曲庫銨維持麻醉。R組誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼量2 g/kg，繼而微泵持續(xù)輸注0.10.2 g.kg-1.min-1，其余用藥同芬太尼組。術(shù)中根據(jù)麻醉

9、深淺及血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼及丙泊酚輸注速率。手術(shù)結(jié)束前5 min停止兩者輸注。F組麻醉偏淺時(shí)追加芬太尼0.050.1 mg。術(shù)畢新斯的明2.0 mg（加阿托品1.0 mg）拮抗肌松藥殘余作用，若有呼吸遺忘，則靜脈注射納洛酮0.10.2 mg，拔管后送術(shù)后復(fù)蘇室。     1.3   觀察指標(biāo)  入室至麻醉蘇醒期間連續(xù)觀察并記錄MAP、HR、SpO2；記錄術(shù)畢停藥后病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒期不良反應(yīng)；術(shù)中丙泊酚和阿曲庫銨的用量。     1.4   統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

10、   所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。組間比較采用成組資料檢驗(yàn), 組內(nèi)采用自身對(duì)照檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。    2  結(jié)果     2.1   一般情況  兩組病人性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無顯著性（P>0.05,見表1）。 表1    病人一般資料（略）     2.2   圍麻醉期血流

11、動(dòng)力學(xué)變化  兩組病人在誘導(dǎo)前HR、MAP無顯著性差異(P>0.05)，誘導(dǎo)后兩組均較誘導(dǎo)前有所下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較無顯著性差異(P>0.05)。與誘導(dǎo)前相比，F(xiàn)組病人MAP在游離甲狀腺上下極、甲狀腺切除及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)明顯升高（P<0.05或P<0.01），HR在氣管插管、游離甲狀腺上下極及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)明顯增快（P<0.05或P<0.01）；R組各時(shí)間點(diǎn)MAP與誘導(dǎo)前比較無顯著性差異(P>0.05)，HR在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)較誘導(dǎo)前明顯增快(P<0.05)，而在游離甲狀腺上下極及甲狀腺切除時(shí)減慢(P<

12、;0.01)，但未發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩病例。兩組間比較，F(xiàn)組病人游離甲狀腺上下極及甲狀腺切除時(shí)HR增快、MAP升高，與R組比較有顯著性差異（P<0.05或P<0.01） (見表2)。表2   病人圍麻醉期MAP、HR變化（略）注：與F組同時(shí)點(diǎn)相比， P<0.05 ； ：與F組同時(shí)點(diǎn)相比，P<0.01； ：與誘導(dǎo)前相比， P<0.05 ；：與誘導(dǎo)前相比，P<0.01     2.3   丙泊酚用量  F組丙泊酚用量525.83±85.56 mg，R組475.24±78.

13、88 mg，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。F組阿曲庫銨用量63.32±9.73 mg, R組 60.64±10.18mg,兩組比較亦無顯著性差異(P>0.05)。     2.4   R組病人術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間較F組短，兩組比較有顯著性差異（P<0.05，見表3）。 表3   病人蘇醒情況比較（略）注：與F組相比，P<0.05     2.5   蘇醒期并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況  F組2例呼吸

14、遺忘經(jīng)靜脈注射納洛酮0.10.2 mg拮抗后好轉(zhuǎn)，3例發(fā)生蘇醒期煩躁；而R組無不良反應(yīng)發(fā)生。     3 討論     甲狀腺次全切除術(shù)單純頸叢阻滯效果不完善，牽拉反應(yīng)明顯2，常需復(fù)合全麻藥或全身麻醉來完成手術(shù)。手術(shù)操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放入血增多3，引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，術(shù)中心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)明顯，故麻醉要求有足夠的深度，而且整個(gè)手術(shù)過程要求心血管反應(yīng)小，通氣良好，術(shù)畢蘇醒快。     瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，作用時(shí)間短，消除快，可控性好；時(shí)-量相關(guān)半衰期恒定

15、，靜脈用藥無蓄積作用；且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，為阿芬太尼的1020倍，略強(qiáng)于芬太尼1 。不同時(shí)間輸注停藥后藥效能很快消退，術(shù)后很少因呼吸抑制而需要納洛酮拮抗4。與芬太尼相比，瑞芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)及維持時(shí)能更好抑制心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定5。因此，本文將瑞芬太尼用于甲狀腺次全切除術(shù)，并通過與芬太尼比較，以評(píng)價(jià)其有效性、安全性及可控性。     本文將瑞芬太尼微泵持續(xù)輸注用于甲狀腺次切術(shù)表明，R組圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)明顯較F組平穩(wěn)。兩組病人誘導(dǎo)插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化相似，但R組游離甲狀腺上下極時(shí)及甲狀腺切除時(shí)心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)明顯小于F組，這是由于瑞芬太尼藥效作用

16、強(qiáng)于芬太尼，能更好的抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)瑞芬太尼微泵連續(xù)給藥調(diào)節(jié)靈活，并能較平穩(wěn)的維持有效藥物濃度，從而使麻醉過程更為平穩(wěn)。兩組病人術(shù)中丙泊酚和阿曲庫銨的用量無明顯差別，R組病人術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，清醒時(shí)間，拔管時(shí)間均顯著短于F組；而且清醒完全，未發(fā)生術(shù)后呼吸抑制等情況，而F組2例呼吸遺忘需靜脈注射納洛酮。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)與芬太尼相比瑞芬太尼具有消除快，可控性好，麻醉后患者蘇醒快，拔管早的優(yōu)點(diǎn)6。同時(shí)，由于頸叢阻滯作用的存在，故無需擔(dān)心瑞芬太尼作用消失后急性疼痛的問題。     雖然以上所論均是瑞芬太尼麻醉的優(yōu)點(diǎn)，但不可回避的是瑞芬太尼的費(fèi)用要高于芬太尼，

17、而且瑞芬太尼的心血管抑制效應(yīng)呈劑量依賴性7，如一次性用量過大和持續(xù)輸注速度過快，血壓下降和心率減慢將不可避免，這一切都需引起足夠的重視。     參考文獻(xiàn)     1 Glass PS，Gan TJ，Howell S A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of RemifentanilJ Anesth Analg，1999，89（Suppl 4）：S7-14     2 王鵬宇 頸叢阻滯不適合于甲狀腺手術(shù)J 臨床麻醉學(xué)雜志，1998，1

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