房顫控制心室率及轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律

1、房顫控制心室率與轉(zhuǎn)夏竇性心律首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院汪愛虎寫在課前的話心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常，發(fā)病率隨著年齡的增加而增高，它是引起腦卒中的主要原因之一，備受患者及醫(yī)護(hù)人員矚目。本課件詳細(xì)闡述了心房顫動(dòng)的特點(diǎn)、流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)及各種治療方法，尤其重點(diǎn)介紹了控制心室率及轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的治療，為減少房顫的不良預(yù)后提供了有力幫助。、心房顫動(dòng)的特點(diǎn)心房顫動(dòng)是臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常，并非是一種良性心律失常；慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無(wú)心臟病證據(jù)；發(fā)生率隨年齡增加而增高；它是缺血性腦卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病。、心

2、房顫動(dòng)的流行病學(xué)心房顫動(dòng)的累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.7%,70%左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，大約30%的房顫無(wú)任何可尋的病因。病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高。三、心房顫動(dòng)的病因心房顫動(dòng)可與一些心血管疾病有關(guān)，如風(fēng)心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等；也可與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過(guò)量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進(jìn)等；可與一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速。若上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作。有關(guān)心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制學(xué)說(shuō)有異位局灶自律性增強(qiáng)學(xué)

3、說(shuō)（Scherf等，1953）、多個(gè)子波折返激動(dòng)學(xué)說(shuō)（Moe等，1959）,也可能與觸發(fā)因素如房早、房撲、房速、AVNRTAVRT交感或迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)等有關(guān)，或與組織與電學(xué)基質(zhì)相關(guān)。心房顫動(dòng)的病理組織學(xué)有三種情況：心房擴(kuò)張和不均勻分布的纖維化（竇房結(jié)），見于器質(zhì)性心臟?。环翘禺惖纳⒃诶w維化，繼發(fā)于全身性疾病；心房肌細(xì)胞離子通道的功能異?；蛭醋R(shí)別的非病理性結(jié)構(gòu)異常，發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫（孤立性房顫）。五、心房顫動(dòng)的分類（一）陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于7天，大多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作；（二）持續(xù)性房顫發(fā)作48小時(shí)以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)；（三）永久性房顫發(fā)作持續(xù)1年或幾年以上

4、；（四）新近發(fā)生的房顫房顫病史不明確，尤其無(wú)癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來(lái)命名。六、心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)心房顫動(dòng)的臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性，多數(shù)患者有心慌、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等癥狀，少數(shù)患者無(wú)癥狀。左心室功能不全癥狀可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)快速的心室率。少見而特異的臨床表現(xiàn)有以下幾種：（一）心動(dòng)過(guò)速致心動(dòng)過(guò)速指的是心房撲動(dòng)和某些房性心動(dòng)過(guò)速可蛻變?yōu)榉款?；非房性心律失常如房室折返或房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致房顫；室性心動(dòng)過(guò)速伴或不伴有室房傳導(dǎo)，也能誘發(fā)房顫。（二）預(yù)激綜合征患者的房顫預(yù)激綜合征患者存在房室間的異常通道稱旁路，有旁路存在容易

5、引起房室折返，房室折返激動(dòng)能誘發(fā)房顫。房顫沖動(dòng)經(jīng)房室旁路前傳心室，引起十分快速的心室反應(yīng)，快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動(dòng)和心臟性猝死。最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或使用抗心律失常藥物、防止房顫經(jīng)旁路前傳。正建g案性心律患者心電圖顯示B型預(yù)激綜合征（3） 神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫神經(jīng)介導(dǎo)的陣發(fā)性房顫包括迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)和交感神經(jīng)功能亢進(jìn)介導(dǎo)的房顫。迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)性房顫的特征是男性多于女性，多在40至50歲時(shí)發(fā)病，大多數(shù)是孤立性房顫，很少轉(zhuǎn)為慢性房顫，容易在夜間、靜息時(shí)、進(jìn)食后或飲酒后發(fā)生，房顫發(fā)生前有進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩，3受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫的發(fā)作。思考交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

6、性房顫的特征是它比迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫少，且總在白晝發(fā)生，運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、緊張焦慮易誘發(fā)發(fā)作，多尿常見，特定的竇性頻率時(shí)（近90次/min）易于發(fā)作，3受體阻滯劑是可選用的治療藥物。心房顫動(dòng)的治療原則有控制心室率、預(yù)防栓塞性事件、復(fù)律和維持竇律。一旦確診心房顫動(dòng)，都有哪些治療方法？心房顫動(dòng)的治療原則有控制心室率、預(yù)防栓塞性事件、復(fù)律和維持竇律（直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律、藥物復(fù)律及維持竇性心律、非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、心臟起搏預(yù)防心房顫動(dòng)）。（一）控制心室率1 .控制心室率作為一線治療的適應(yīng)癥臨床上將控制心室率作為一線治療的房顫患者有：無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無(wú)癥狀患者；房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復(fù)后，用抗心律失

7、常藥物治療也很難維持竇律的患者；用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫癥狀本身風(fēng)險(xiǎn)者；70歲以上的房顫患者。2 .控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)控制心室率的優(yōu)點(diǎn)在于控制心室率是一項(xiàng)有效治療措施，能顯著減輕大部分患者的癥狀；與復(fù)律相比，控制心室率較易達(dá)到；很少或不會(huì)引起致室性心律失常作用；價(jià)格便宜?？刂菩氖衣实娜秉c(diǎn)在于心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀；血流動(dòng)力學(xué)改善不徹底；由于過(guò)慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器；它并不降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。3 .心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異，靜息時(shí)心室率達(dá)到60-80次/min,運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115次/min。4 .控制心室率的治療措施控制心室率的治療措施有

8、藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療方面可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、3阻滯劑、洋地黃或胺碘酮等，而非藥物治療包括房室交界區(qū)消融/永久性心臟起搏、射頻消融、起搏治療、外科治療、心房除顫器等。（1）藥物治療可用3阻滯劑或維拉帕米、地爾硫卓單用或聯(lián)合使用。對(duì)于伴充血性心力衰竭者，洋地黃可作為一線藥物。有些患者需要地高辛和3阻滯劑聯(lián)合治療，特殊病例需再加鈣拮抗劑。對(duì)于房顫伴房室旁路前傳者，需注意禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能的藥物；伴血流動(dòng)力學(xué)惡化者首選直流電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)異常不明顯者可選用普羅帕酮或胺碘酮靜脈給藥治療。若要迅速控制房顫的心室率，可采用靜脈美托洛爾的方法，負(fù)荷劑量5mg通常足以達(dá)到b-受

9、體阻滯作用。美托洛爾靜脈注射的半衰期為4.5小時(shí)（1.1-8.5小時(shí)）。如有可能，靜脈注射美托洛爾后短期內(nèi)就應(yīng)給予口服美托洛爾，如不能給予口服美托洛爾，應(yīng)在1-3小時(shí)后重復(fù)靜脈注射5mg美托洛爾，美托洛爾再次給藥的準(zhǔn)確時(shí)間可以根據(jù)心率來(lái)確定。（2）消融治療對(duì)于房顫伴快速心室率、臨床癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效的患者，可采取消融阻斷或改良房室交界區(qū)的方法，并植入永久性起搏器。七、心房顫動(dòng)的治療原則（二）恢復(fù)竇性心律1.植入型心房除顫器植入型心房除顫器是近年來(lái)用于臨床的新技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是可盡早將房顫律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并防止長(zhǎng)時(shí)間房顫所致的電重構(gòu)，所利用的是雙相脈沖和低能量（小于等于6J）,使患者所受痛苦

10、小。缺點(diǎn)在于這種治療方法需要手術(shù)來(lái)進(jìn)行，價(jià)格較貴。電極導(dǎo)線的正極是冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線，負(fù)極是右心房電極導(dǎo)線。心室電極導(dǎo)線與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏。心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的優(yōu)點(diǎn)是可消除癥狀、改善血液動(dòng)力學(xué)、減少血栓栓塞事件、消除或減輕心房電重構(gòu)，并可減少藥物的致心律失常作用。5 .抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律可降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功，并防止電復(fù)律成功后房顫早期復(fù)發(fā)；長(zhǎng)期藥物治療以保持竇性心律；可轉(zhuǎn)復(fù)房顫為房撲，而房撲易被抗心動(dòng)過(guò)速起搏或消融技術(shù)終止或預(yù)防。明確有效的藥物有胺碘酮、依布利特、多非利特、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁。療效稍差或研究未完善的藥物有b-受體

11、阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide。新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可大于70%,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低。靜脈或口服普羅帕酮對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效。缺血性心臟病、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、心力衰竭或嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙者禁用？C類藥物復(fù)律，胺碘酮、索他洛爾和新山類藥物復(fù)律有效。房顫持續(xù)時(shí)間大于等于48h或持續(xù)時(shí)間不明者復(fù)律前后按常規(guī)用華法林作抗凝治療（復(fù)律前3周，復(fù)律后4周）。經(jīng)胸電復(fù)律不成功者可用藥物降低除顫閾值后再使用電復(fù)律技術(shù)。甲亢患者應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行。（三）復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的，維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次

12、發(fā)作時(shí)間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕。根據(jù)房顫嚴(yán)重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥，風(fēng)險(xiǎn)盡可能?。ㄅK器毒性和致心律失常作用少?類藥物，第藥物的選擇原則是患者依從性高（應(yīng)用方便、價(jià)格合理、停藥概率低）、無(wú)器質(zhì)性心臟病者可首選？C類藥物，如普羅帕酮，莫雷西秦；而索他洛爾、多非利特和丙口比胺可作為第二選擇。有高血壓病者的選擇與前者相同。若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜選用。有心肌缺血者避免使用一選擇是索他洛爾或多非利特和3受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭則首選胺碘酮。（四）預(yù)防栓塞性事件房顫在發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期（12天

13、，1周內(nèi)）發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)最高，隨年齡增高明顯升高，有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高，持續(xù)時(shí)間超過(guò)一年且伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率增高，食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左房自發(fā)超聲密度增大呈“煙霧狀”、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高。栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高。腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥?？鼓委熓穷A(yù)防栓塞事件有效的治療策略，要評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例，其中非風(fēng)濕性房顫的靶點(diǎn)INR是2.03.0之間（歐美），有腦梗死高危者INR可更高3.04.0（歐美），日本INR維持在1.5-2.1之間。阿司匹林的抗凝作用與劑量明顯有關(guān)，325mg

14、/d有明顯抗凝作用。對(duì)華法林有禁忌或腦卒中危險(xiǎn)性低的房顫者可用阿司匹林。其他的抗凝藥或抗血小板制劑尚在研究討論中。腦卒中高?；颊咭L(zhǎng)期華法林抗凝治療。預(yù)防栓塞性事件的非藥物治療措施有左心耳切除術(shù)及封堵術(shù)。若超聲證實(shí)左心房血栓95%發(fā)生在心耳內(nèi)，若左心耳切除術(shù)預(yù)防腦卒中安全有效，就可免用長(zhǎng)期的華法林治療。如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況下立即除顫。顫持續(xù)的時(shí)間不明或大于等于48h者需抗凝治療，需要做如下準(zhǔn)備：1）傳統(tǒng)選擇：復(fù)律前口服華法林3周，INR2-3時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)；2）TEE/Heparin:無(wú)心房血栓即可轉(zhuǎn)復(fù)（INR2）。復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周（復(fù)律后幾周內(nèi)仍有腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)）。心臟外科術(shù)后

15、房顫的發(fā)生率約為25%-35%,房顫期間患者所受的影響一般不大，房顫持續(xù)時(shí)間一般不長(zhǎng)。術(shù)后發(fā)生房顫高風(fēng)險(xiǎn)者可給予抗心律失常藥物如胺碘酮等，低風(fēng)險(xiǎn)者可給予3阻滯劑。冠脈搭橋術(shù)后給予索他洛爾可明顯降低房顫的發(fā)生率。八、控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究目前的隨機(jī)對(duì)照研究有RACE（Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation）、PIAF（ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation）、STAF（TheStrategiesofTreatmentofAtri

16、alFibrillation）、AFFIRM（TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）。（一）RACEW究此研究選取了522例1997-1999年之間的住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)是有持續(xù)性房顫并且曾接受過(guò)電轉(zhuǎn)復(fù)，平均隨訪時(shí)間是2.3年，實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)是死于心血管事件、心衰、血栓并發(fā)癥、出血或安裝起搏器及嚴(yán)重的藥物副作用。研究中將患者隨機(jī)分兩組，兩組均采用華法林抗凝治療，一是電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律組，二是控制心室率組。結(jié)果兩組在死亡和心血管事件及出血合并癥方面無(wú)明顯區(qū)別，復(fù)律者房顫復(fù)發(fā)較多，而心衰發(fā)生率低。（二）PIAF研究此研究評(píng)

17、價(jià)了地爾硫卓控制心室率與維持竇律對(duì)生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示兩組間癥狀和生活質(zhì)量均無(wú)差異，維持竇律組運(yùn)動(dòng)耐量教高，維持竇律組的住院率高于控制心室率組。（三）STAF研究這是德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，選取了200例患者，平均隨訪時(shí)間是19個(gè)月，將患者分為兩組：（1）維持竇律組（2）控制心室率組。結(jié)論是兩組生活質(zhì)量等無(wú)差異。維持竇律組住院的比例大、時(shí)間長(zhǎng)（與多次轉(zhuǎn)復(fù)和用抗心律失常藥有關(guān)）。（4） AFFIRMClinicalTrial此研究選取了1995-1999年之間加拿大和美國(guó)213個(gè)臨床中心的4060例患者，平均隨訪時(shí)間是3.5年，病人平均年齡是70歲，患者隨機(jī)分為維持竇律組和控制心室率組

18、兩組，均采用華法林抗凝治療。YearsRhythm conirolSHWDl807SHI175145 G314 (10)275 tl61352 (加306(21)Flgute1.CumulativeMortalityfratnAnyCauseintheRhyihmControlGroupandtheRateConMo!Group.結(jié)果顯示兩組的死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加的趨勢(shì)（356vs.310）,且維持竇律組的住院率高于控制心室率組，兩組的生活質(zhì)量沒有區(qū)別，故考慮到死亡率和住院率及費(fèi)用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢(shì)。心室率控制可被認(rèn)為是主要的治療，或者短時(shí)間竇律不能維持者的次要

19、治療。華法林抗凝治療必須持續(xù)，即使竇律也應(yīng)如此。但本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚。（五）METAANALYSIS究一項(xiàng)截止于2004年9月的關(guān)于房顫轉(zhuǎn)律治療與控制心室率治療的薈萃分析研究顯示：AFFIRM、RACESTAFPIAF以及HOTCAFE五項(xiàng)研究共5239例房顫病例，分析死亡和缺血性卒中的聯(lián)合終點(diǎn)、嚴(yán)重的出血事件、血栓栓塞的組間差異。隨訪時(shí)間為1-3.5年。結(jié)果表明了心室率控制組死亡和缺血性卒中聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率低于節(jié)律控制組OR0.84（0.73,0.98）,P=0.02,而出血、血栓栓塞發(fā)生率無(wú)組間差異（p=0.28,p=0.90）。上述指標(biāo)在五項(xiàng)各自獨(dú)立的研究中亦無(wú)顯著性差異（p0.1）。九、心房顫動(dòng)的治療建議上述幾項(xiàng)臨床研究都表明了在總死亡率、缺血性卒中等終點(diǎn)事件指標(biāo)上，控制心室率與轉(zhuǎn)復(fù)竇律兩種治療措施沒有顯著差異，從而使臨床醫(yī)生對(duì)心房顫動(dòng)患者節(jié)律控制與心室率控制的認(rèn)識(shí)有了革命性的變化：同轉(zhuǎn)復(fù)并