清華大學(xué)醫(yī)院輸血科各項(xiàng)制度

1、目錄清華大學(xué)醫(yī)院輸血管理委員會2清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血管理委員會章程 3清華大學(xué)醫(yī)院臨床用血管理辦法4清華大學(xué)醫(yī)院輸血管理及工作制度 5清華大學(xué)醫(yī)院控制輸血感染方案6清華大學(xué)醫(yī)院血庫醫(yī)院感染管理辦法 8清華大學(xué)醫(yī)院血庫用血審批制度9清華大學(xué)醫(yī)院血庫負(fù)責(zé)人職責(zé)10清華大學(xué)醫(yī)院血庫工作人員職責(zé)11清華大學(xué)醫(yī)院血庫消毒隔離制度12清華大學(xué)醫(yī)院血庫進(jìn)血制度 12清華大學(xué)醫(yī)院血庫崗位配血制度13清華大學(xué)醫(yī)院血庫發(fā)血崗位職責(zé)14清華大學(xué)醫(yī)院血庫值班崗位職責(zé)15清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血規(guī)程 16清華大學(xué)醫(yī)院臨床急診用血規(guī)程16清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血流程圖1 17清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血流程圖2 17清華大學(xué)醫(yī)院輸血科血

2、液報(bào)廢登記制度 18清華大學(xué)醫(yī)院輸血管理委員會為貫徹落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法，切實(shí)加強(qiáng)我院臨床用血的監(jiān)督和管理，確保輸血安全，按照北京市衛(wèi)生局獻(xiàn)血辦的要求，成立我院輸血委員會，成員名單如下：主 任：郝麗（副院長）副主任：張秀梅（檢驗(yàn)科主任）委 員：劉愛琪（醫(yī)務(wù)科主任） 褚勝英（護(hù)理部主任） 安 ?。▋?nèi)科主任） 宋培棟（外科主任） 李庚元（婦科主任） 劉秀英（內(nèi)科病房護(hù)士長） 暢 敏（外科病房護(hù)士長） 張新慧（急診科 護(hù)士長） 血庫專職人員：聶慶東（檢驗(yàn)科主管技師） 清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血管理委員會章程一、 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第三條規(guī)定，成立臨床輸血管理委員會。二、 輸血管理委員會

3、協(xié)助市、區(qū)行政部門更好地貫徹實(shí)施中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范。三、 臨床輸血委員會切實(shí)加強(qiáng)我院臨床用血的管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床科學(xué)用血、合理用血的教育和培訓(xùn)，確保臨床輸血安全。四、 臨床輸血委員會為非常設(shè)機(jī)構(gòu)，定期或臨時(shí)召開委員會會議，討論、決定、布置有關(guān)重要事項(xiàng)和問題，日常工作由副主任負(fù)責(zé)。五、 臨床輸血委員會要認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握本市血液工作方面的法律、法規(guī)及臨床用血相關(guān)知識，進(jìn)而推進(jìn)血液工作的科學(xué)化、規(guī)范化管理。六、 臨床輸血委員會應(yīng)積極推行科學(xué)、合理、有效、安全的輸血理念，做好輸血醫(yī)技人員的技術(shù)考核和教育培訓(xùn)工作；普及輸血的新觀點(diǎn)、新技術(shù)、新方

4、法，提高輸血科（血庫）的技術(shù)及管理水平。七、 臨床輸血委員會應(yīng)履行職責(zé)：定期檢查指導(dǎo)臨床用血管理工作，參與審核、考核、評定各科用血情況；檢查指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)用血、合理用血情況。清華大學(xué)醫(yī)院臨床用血管理辦法1、 臨床用血本著對病人負(fù)責(zé)的原則，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，能不輸?shù)膱?jiān)決不輸，避免將血液做為營養(yǎng)品、安慰劑。2、 病人病情確需輸血時(shí)，本著缺什么補(bǔ)什么的原則，原則上均應(yīng)申請輸用成分血。3、 臨床病人病情需要輸血時(shí)，主管醫(yī)師必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血申請單。由主治醫(yī)師審核并簽字后方可申請。4、 申請輸血前，主管醫(yī)師必須首先向患者或其家屬交代輸血可能出現(xiàn)的輸血反應(yīng)及輸血傳播疾病。并在輸血治療知情

5、同意書上簽字。輸血治療知情同意書存入病歷。5、 無家屬簽字的無自主意識患者緊急輸血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)療主管部門，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可用血并記入病歷。6、 急診患者或緊急搶救時(shí)，在送配血血樣的同時(shí)，應(yīng)采血樣送檢輸血前的各項(xiàng)常規(guī)檢查（血常規(guī)、ALT、HIV、HCV、梅毒、乙肝五項(xiàng)）拒絕檢查者，應(yīng)在輸血知情同意書上簽字。擇期用血患者，應(yīng)填寫各項(xiàng)檢查結(jié)果后再送配血。 7、 對輸血發(fā)生的反應(yīng)及輸血并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)反饋給檢驗(yàn)科血庫，并協(xié)助調(diào)查原因。8、 檢驗(yàn)科血庫對臨床用血是否合理進(jìn)行認(rèn)真審查，對不和理的輸血申請有權(quán)給予調(diào)整或拒絕發(fā)血。輸血管理及工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法臨床輸血技術(shù)規(guī)范

6、，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，確保臨床用血安全。2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法的有關(guān)規(guī)定，不得自找血源，自采自供血，嚴(yán)格把關(guān)進(jìn)血渠道。如遇特殊情況，及時(shí)請示市血液管理處。電話62012587。3、臨床醫(yī)師要嚴(yán)格遵守臨床成分用血指南，掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)病情需要科學(xué)、合理地選擇成分血或血液制品。認(rèn)真落實(shí)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，建立健全輸血工作制度，技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。4、認(rèn)真貫徹醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。疑似輸血引起的不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，及時(shí)通知提供血液的采供血機(jī)構(gòu)人員到場。同時(shí)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，夜班、節(jié)假日上報(bào)行政總值班。5、輸血過程中進(jìn)血、儲血、配

7、血、發(fā)血，各環(huán)節(jié)要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對的原則，防止差錯發(fā)生。在輸血未完成前要冷藏保留血樣，在輸血完成后要冷藏保留血袋一周。6、臨床護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止交叉感染。有控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。7、輸血過程中若發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，護(hù)士要及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行搶救，同時(shí)將輸血器及血袋送至輸血科檢查。8、輸血科要嚴(yán)格執(zhí)行交叉配血制度，如發(fā)現(xiàn)血型有誤不得涂改，必須立即床旁核對后方可配血。9、凡在我院輸注全血或各種血液成分的檢測，輸血科要做好各種登記，其輸血資料保存十年。10、輸血科建設(shè)要努力達(dá)到北京市衛(wèi)生局有關(guān)規(guī)定的要求。 清華大學(xué)醫(yī)院控制輸血感染

8、方案控制輸血感染是我院控制院內(nèi)感染的重要內(nèi)容之一，為提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，有效控制輸血感染根據(jù)等級醫(yī)院的要求及我院具體情況特制定我院的控制輸血感染方案。一 成立我院的輸血委員會二 輸血委員會將定期或臨時(shí)召開會議，討論有關(guān)血液質(zhì)量的管理、人員素質(zhì)的提高等與輸血有關(guān)的重要問題三 建立健全各種規(guī)章制度及職責(zé)并認(rèn)真檢查執(zhí)行四 嚴(yán)格執(zhí)行用血、輸血過程中的無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度五 從血站取到全血或成分血后要立即輸注。使用合適的、質(zhì)量合格的輸液器六 輸血期間對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控并記錄病人全部輸血情況七 如有輸血反應(yīng)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)保留所有輸血器具并上報(bào)輸血委員會，并對病人的反應(yīng)情況要認(rèn)真記錄。血庫醫(yī)院感染

9、管理辦法1、輸血后發(fā)生的輸血反應(yīng)或輸血相關(guān)性疾病，及時(shí)了解情況，查找原因進(jìn)行詳細(xì)記錄并報(bào)告有關(guān)部門。2、 臨床輸血全部按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的規(guī)定進(jìn)行。3、 儲血冰箱內(nèi)不存放其他物品，每周定期消毒，每月做生物學(xué)監(jiān)測，防止交叉感染。4、 每天用健之素溶液清潔桌面與地面,血液污染的桌面或地面，及時(shí)消毒劑處理。（1000mg/L停留2分鐘）5、 采血室需經(jīng)紫外線照射消毒后，方可使用。抽血時(shí)嚴(yán)格無菌操作。6、 采集的自體血加外包裝并設(shè)明顯標(biāo)志后，方可放入儲血冰箱。7、 所用的一次性醫(yī)療用品及所有實(shí)驗(yàn)用廢棄物品，按規(guī)定全部送到指定地點(diǎn)。8、 工作人員按規(guī)定注射乙肝疫苗

10、。 血庫用血審批制度 根據(jù)北京市動員組織公民獻(xiàn)血條理、北京市血液調(diào)劑費(fèi)用籌集辦法，我市醫(yī)療用血實(shí)行用血審批制度，對不參加本市無償獻(xiàn)血的個(gè)人在醫(yī)療用血時(shí)收取用血互助金。1、 本規(guī)定自2000年1月1日起執(zhí)行。2、 由醫(yī)院直接供血，免交互助金的：3、 持有本人無償獻(xiàn)血證與身份證相符的；4、 持有配偶或直系親屬本市核發(fā)的無償獻(xiàn)血證及本人和直系親屬的身份證、戶口本相符的；5、 持有本單位單位完成獻(xiàn)血任務(wù)證與工作證相符的；6、 18周歲以下55周歲以上的公民持身份證或者戶口簿的；7、 持有港澳臺同胞、華僑、外國人身份證件的；8、 急診搶救病人（先用血，后補(bǔ)辦用血手續(xù)）。9、 凡不符合以上情況之一者，用血

11、時(shí)需按照北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局、物價(jià)局合發(fā)的北京市血液調(diào)劑費(fèi)籌集辦法第五條的規(guī)定交納用血互助金。用血互助金按照醫(yī)療用血費(fèi)用的100%交納。10、 急診或節(jié)假日夜間的病人，掌握優(yōu)先搶救的原則，用血時(shí)需交付用血量相應(yīng)的押金第2天請病人家屬及時(shí)辦理手續(xù)。11、 對于未辦手續(xù)者要及時(shí)交班，并做記錄。12、 收到押金要做好登記，登記要清楚。13、 退押金時(shí)，必須有我科發(fā)出的押金條，一般情況在出院結(jié)帳后再退。押金條丟失者，病人出院結(jié)帳后，到我科登記掛失，半年后開具有效證明領(lǐng)取押金。血庫負(fù)責(zé)人職責(zé)1、在院輸血委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)輸血科的檢驗(yàn)、科研及管理工作。 2、督促檢查各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)程的執(zhí)行，檢查各

12、種登記及消毒隔離制度。3、指導(dǎo)并參加疑難血型的鑒定，交叉配血試驗(yàn)和發(fā)血工作，嚴(yán)防差錯事故。4、主動深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床需要，開展科研工作。5、指導(dǎo)輸血科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，搞好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 血庫工作人員職責(zé)1、 院輸血委員會領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、 參加血型鑒定，交叉配血試驗(yàn)和進(jìn)、發(fā)血工作，嚴(yán)格遵守查對制度，嚴(yán)防事故發(fā)生。3、 配合臨床做自身輸血的準(zhǔn)備，做好采血、儲血工作。4、 深入臨床科室及時(shí)了解有無輸血反應(yīng)并做記錄。5、 積極主動向臨床科室宣傳成分輸血自身輸血的優(yōu)點(diǎn)。6、 參加科內(nèi)值班，負(fù)責(zé)填寫各項(xiàng)登記統(tǒng)計(jì)。7、 負(fù)責(zé)冰箱登記，血液儲備，血液質(zhì)量鑒定，藥品、器材保管。8

13、、 參加各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)并負(fù)責(zé)特殊試驗(yàn)的技術(shù)操作，積極開展科研和技術(shù)革新，開展新項(xiàng)目，全方位提高輸血的安全性，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。9、 指導(dǎo)實(shí)習(xí)人員。10、 努力學(xué)習(xí)新知識，更新觀念，不斷提高業(yè)務(wù)水平。 血庫消毒隔離制度1、 每天用健之素溶液清潔桌面與地面。（1000mg/L）2、 病人血樣與配血所用試管等醫(yī)療廢物及時(shí)送到指定地點(diǎn)統(tǒng)一處理。3、 儲血冰箱禁放其他物品，防止污染。4、 自體采血前，將室內(nèi)進(jìn)行紫外線消毒。5、 被患者血液污染的地面與桌面要及時(shí)用健之素消毒處理。（1000mg/L停留2分鐘）6、 儲血冰箱每周一進(jìn)行消毒，每月10-20日做生物學(xué)監(jiān)測。血庫進(jìn)血制度1、 為臨床儲備新鮮全血，各種成分血

14、，冰凍血漿。2、 主班同志應(yīng)按需要與市血液中心聯(lián)系，訂血。3、 進(jìn)血當(dāng)天，應(yīng)該核對血代數(shù)量，支票帳目，檢查血袋有無破損。4、 登記卡片，登記各型血簿，填寫每日進(jìn)血數(shù)量，鑒定血型并簽字。5、 如患者需輸特殊成份血，由我科聯(lián)系。家屬自取時(shí)，給予路線條及注意說明，同時(shí)向家屬交代取回后即送回我科。6、 家屬取回血后要驗(yàn)證帳本與實(shí)物是否符合。7、 登記入庫，鑒定血型，交叉配血后方可發(fā)出。8、 嚴(yán)把進(jìn)血關(guān)，由市血液中心進(jìn)血。遇有特殊情況由血液中心協(xié)調(diào)或請示獻(xiàn)血辦。不私自從其它單位進(jìn)血。 配血崗位制度1收配血單，要查對各項(xiàng)是否填寫清楚完整、有無上級醫(yī)師審核簽字。2配血時(shí)要核對標(biāo)本姓名、住院號、做正反型鑒定、

15、Rh（D）血型鑒定，擇期手術(shù)患者做不規(guī)則抗體篩選實(shí)驗(yàn)。3配血時(shí)以200Ml全血或懸浮紅細(xì)胞為一個(gè)單位，配一對試管，順號配發(fā)，每人血樣換1支吸管,配血時(shí)嚴(yán)格按操作規(guī)程及試劑說明書實(shí)際要求進(jìn)行。4嚴(yán)格掌握配血溫度、時(shí)間，觀察配血結(jié)果時(shí)，切勿將溶血當(dāng)成不凝集。5出現(xiàn)配血不合時(shí)，要查找原因，首先核對病人A、B、O、Rh血型，再檢測試劑是否有效，所有使用物品是否清潔。重新配血。6血所用器具一定要保持清潔干燥。7填寫配血單字跡應(yīng)清楚，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤。8如發(fā)現(xiàn)不規(guī)則抗體篩查陽性，應(yīng)加做抗人球蛋法配血。出現(xiàn)配血不合或不規(guī)則抗體篩選實(shí)驗(yàn)陽性不能確定時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血液中心血型室聯(lián)系。 發(fā)血崗位職責(zé)1 發(fā)血前嚴(yán)格執(zhí)行

16、三查七對一確認(rèn)制度。三 查：一查病人標(biāo)本；二查獻(xiàn)血員標(biāo)本，血袋；三查配血報(bào)告單。七 對：1）對血型2）對姓名3）對性別，年齡4）對采號5）對病案號6）對輸血單7）對診斷一確認(rèn)：病人與配血報(bào)告單相符。2 按照血型卡上的血型編號去儲血室冰箱內(nèi)取血。3 病房取血人員需在發(fā)血登記本及輸血單上簽字，并登記取血量、取血日期、用血人的姓名及住院號。4 在血液發(fā)出之前，再次核對血型、取血量、受血者姓名及住院號。5 檢查血液質(zhì)量，血漿呈稻草黃、血漿與血球?qū)臃置?，界限清楚才能發(fā)出。 血庫白班崗位職責(zé)早8點(diǎn)晚5點(diǎn)1、 書寫值班日記，負(fù)責(zé)值班時(shí)間內(nèi)的主要日常工作，檢查前一天的輸血手續(xù)辦理情況，調(diào)配補(bǔ)進(jìn)庫存血，保持與中

17、心血站及院醫(yī)務(wù)處的聯(lián)系。2、 負(fù)責(zé)病房治療用血，急診搶救用血的交叉配血試驗(yàn)。3、 每日下午做次日手術(shù)用血的交叉配血試驗(yàn)，并檢查其是否辦理了用血手續(xù)，負(fù)責(zé)前一日手術(shù)配血的血型復(fù)查工作。4、 做進(jìn)血的血型鑒定，入血量登記并記錄鑒定人。5、 從血站訂庫存血。血庫夜班崗位責(zé)任制晚5點(diǎn)早8點(diǎn)1、 值班員接班后，觀察各冰箱溫度，并做記錄。2、 在崗期間不得擅離職守。下病房、去廁所、去食堂應(yīng)掛牌示意去向。3、 遇有特殊情況，如；急診大搶救、病人家屬有質(zhì)疑，臨床有特殊要求，及時(shí)與院總值班聯(lián)系，共同處理解決。4、 在次日早上交班前要記錄好冰箱存血數(shù)量和冰箱溫度。5、 交班要清楚，準(zhǔn)確。特殊情況應(yīng)做詳細(xì)交班，并做

18、記錄。6、 報(bào)日報(bào)表及病人用血費(fèi)。清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血規(guī)程1、臨床需要輸血，請臨床醫(yī)師填寫臨床輸血申請單，交于檢驗(yàn)科血庫。1）申請單填寫前應(yīng)做好如下檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 乙肝五項(xiàng)丙肝抗體HCV 艾滋病抗體HIV 梅毒RPR血常規(guī)CBC 血型BG 血型Rh 2）如臨床緊急用血，來不及檢查生化免疫項(xiàng)目可以在輸血前先抽血送至檢驗(yàn)科，完成試驗(yàn)再補(bǔ)填臨床輸血申請單。2、臨床醫(yī)師填寫輸血治療知情同意書，患者簽字，存檔于病例。3、檢驗(yàn)醫(yī)師填寫輸血記錄單一式兩份，患者病歷和檢驗(yàn)科血庫各存檔一份。4、臨床醫(yī)師填寫取血單由護(hù)士到檢驗(yàn)科血庫核對簽字，取血。5、臨床醫(yī)師填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單交于檢驗(yàn)科血庫存檔。注意事項(xiàng)：1、 校醫(yī)院檢驗(yàn)科血庫無存血，如臨床需要，請做好相關(guān)試驗(yàn)，提前通知檢驗(yàn)科需要用血類型、用血量。檢驗(yàn)科到市中心血站取血。2、 請根據(jù)患者情況申請使用成分輸血。3、 臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)師認(rèn)真填寫“一書四單”，護(hù)士取血時(shí)認(rèn)真核對取血單內(nèi)容。清華大學(xué)醫(yī)院臨床輸血流程圖1患者確需輸血科主任審批輸血前檢測（肝功、HCV、HIV、梅毒、乙肝五項(xiàng)）申請血量 2000ml簽輸血同意書ABO/Rh血型填寫輸血申請單18-55周歲的病人還須填寫醫(yī)療用血申請單填寫輸血申請單輸血輸血科配發(fā)血醫(yī)務(wù)科審批輸血科審核上級醫(yī)師審核簽字發(fā)生輸血反應(yīng)記入病歷評價(jià)療效