心臟標(biāo)志物在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用數(shù)值

1、心臟標(biāo)志物在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用目錄心血管疾病簡(jiǎn)介心臟標(biāo)志物在臨床上應(yīng)用產(chǎn)品信息 心血管疾病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重大疾病，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料，在中國(guó)城市人口中，冠心病死亡率為78/10萬(wàn)，占所有死亡人群的1/6。ACS死亡率死亡率 北京地區(qū)MONICA研究發(fā)現(xiàn)：ACS病死率為63.7%，醫(yī)院內(nèi)病死率為39.3%。發(fā)病后1h內(nèi)猝死者占死亡人數(shù)的1/3，發(fā)病后24h內(nèi)死亡占總死亡的75.2%。 2000和2001期間，上海市住院期間死亡率為15.2%。 美國(guó)AMI患者90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50%死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。心血管疾病成心血管疾病成為人類(lèi)的頭號(hào)為人類(lèi)的頭號(hào)殺

2、手！殺手！準(zhǔn)確的早期診斷是確定合適的治療方案以及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵！臨床癥狀臨床癥狀心電圖、心電圖、X胸片及心血管造影等胸片及心血管造影等心臟標(biāo)志物心臟標(biāo)志物及時(shí)、準(zhǔn)及時(shí)、準(zhǔn)確、方便；確、方便；高特異性、高特異性、高敏感性！高敏感性！在急診檢測(cè)在急診檢測(cè)TAT不能達(dá)到不能達(dá)到60min的要求時(shí)，應(yīng)考慮采用的要求時(shí)，應(yīng)考慮采用POCT方式，以方式，以滿(mǎn)足臨床對(duì)檢測(cè)速度的要求滿(mǎn)足臨床對(duì)檢測(cè)速度的要求 冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議 l 對(duì)疑為對(duì)疑為ACS或其他原因引起的心肌損傷患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢測(cè)，或其他原因引起的心肌損傷患

3、者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢測(cè)，即時(shí)檢驗(yàn)（即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）應(yīng)作為首選）應(yīng)作為首選 心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)（心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)（POCT）專(zhuān)家共識(shí)）專(zhuān)家共識(shí)心血管疾病心血管疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診治早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診治l美國(guó)臨床生化研究院（美國(guó)臨床生化研究院（NACB）要求：實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測(cè)，）要求：實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行心臟標(biāo)志物檢測(cè)，TAT應(yīng)該應(yīng)該0.3 ng/ml 提示有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)提示有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB臨床參考值：臨床參考值：正常范圍值：正常范圍值：05 ng/ml 5 ng/ml 提示有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)提示有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)肌紅蛋

4、白（肌紅蛋白（Myo）肌紅蛋白（肌紅蛋白（Myo）臨床參考值：）臨床參考值：正常范圍值：正常范圍值：058 ng/ml 58 ng/ml 提示有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)提示有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)心肌損傷三指標(biāo)優(yōu)劣勢(shì)比較心標(biāo)物心標(biāo)物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)Myo高敏感度，早期檢測(cè)心肌梗死（陰性即早期排除）骨骼肌損傷和腎功能不全時(shí)特異性低CK-MB檢測(cè)再梗死；以前是心肌壞死的金指標(biāo)，現(xiàn)在被cTnI代替骨骼肌損傷時(shí)特異性降低；不同性別有不同的臨界值；不是早期標(biāo)志物，需連續(xù)檢測(cè)cTnI優(yōu)良的敏感性以及特異性，目前檢測(cè)心肌損傷的首選生物標(biāo)志物；進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和治療選擇的有力工具；持續(xù)檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)不是早期標(biāo)志物；辨別再梗

5、死的能力較弱，需要連續(xù)檢測(cè)；且cTnT會(huì)與骨骼肌發(fā)生交叉反應(yīng)cTnT心肌損傷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè) 心肌損傷三項(xiàng)聯(lián)檢優(yōu)勢(shì)；檢測(cè)具有更好的靈敏度，更高的特異性，檢測(cè)結(jié)果更精確，從而真正達(dá)到早期診斷、早期治療、減少漏診以及早期對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 特異性最高：心肌肌鈣蛋白特異性最高：心肌肌鈣蛋白靈敏度最高：肌紅蛋白靈敏度最高：肌紅蛋白準(zhǔn)確性最高：三項(xiàng)聯(lián)檢準(zhǔn)確性最高：三項(xiàng)聯(lián)檢三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的臨床應(yīng)用有助于有助于AMI的早期的早期診斷診斷AMI后溶栓和介入后溶栓和介入治療的指標(biāo)物治療的指標(biāo)物ACS的預(yù)后評(píng)估的預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層及危險(xiǎn)分層心肌梗死面積估計(jì)心肌梗死面積估計(jì)檢測(cè)

6、心臟手術(shù)造成檢測(cè)心臟手術(shù)造成的心肌損傷程度的心肌損傷程度ACS早期診斷早期診斷應(yīng)用應(yīng)用心肌三聯(lián)檢快速心梗診斷流程胸痛胸痛/呼吸困難呼吸困難入院后即刻抽血檢測(cè)：入院后即刻抽血檢測(cè)：cTnI(心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白)、Myo（肌紅蛋（肌紅蛋白）、白）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）（肌酸激酶同工酶） （單位（單位ng/ml）cTnI0.3,并急性并急性胸痛胸痛/呼吸困難或呼吸困難或心電圖改變或心電圖改變或Myo58, CK-MB5急性心肌梗死急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)高M(jìn)yo58且且增幅增幅58且且增幅增幅25%就診一小時(shí)內(nèi)檢就診一小時(shí)內(nèi)檢測(cè)測(cè)Myo及其增幅及其增幅非心肌梗死非心肌梗死胸痛等發(fā)作胸痛等

7、發(fā)作8-12小時(shí)重復(fù)小時(shí)重復(fù)測(cè)定心肌標(biāo)志物為陰性測(cè)定心肌標(biāo)志物為陰性胸痛等發(fā)作胸痛等發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心肌小時(shí)內(nèi)心肌標(biāo)志物陰性（標(biāo)志物陰性（ cTnI0.3 Myo58, CK-MB5 ）病例分析（同濟(jì)醫(yī)學(xué)院） 患者，男，23歲，業(yè)務(wù)員，8年吸煙史，無(wú)高血壓，糖尿病及肝炎史 持續(xù)胸痛4小時(shí)入院 血常規(guī)：WBC 10.94x109 ，N 62.6%；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)室早，V1-V5導(dǎo)聯(lián)呈QS型，ST 段抬高。 體格檢查：T 37 ，R 26次/分，P 110次/分，BP 105/70mmHg。心肌三聯(lián)檢：cTnI: 4.07ng/ml，CK-MB: 49ng/ml，Myo:137ng/ml初

8、步病情分析 患者為青年男性，急性起病，一持續(xù)性、放射性胸痛為主患者為青年男性，急性起病，一持續(xù)性、放射性胸痛為主訴。分析病史，患者白細(xì)胞偏高，心電圖有訴。分析病史，患者白細(xì)胞偏高，心電圖有Q波形成，波形成，ST段抬高現(xiàn)象。首診醫(yī)師考慮到患者年僅段抬高現(xiàn)象。首診醫(yī)師考慮到患者年僅23歲、心血管病危歲、心血管病危險(xiǎn)因素較少、無(wú)心血管疾病家族史。因此認(rèn)為急性病毒性險(xiǎn)因素較少、無(wú)心血管疾病家族史。因此認(rèn)為急性病毒性心肌炎可能性大，列為第一診斷。但是雖然青年人急性心心肌炎可能性大，列為第一診斷。但是雖然青年人急性心肌梗死罕見(jiàn)，但患者肌梗死罕見(jiàn)，但患者 長(zhǎng)期吸煙，且急性廣泛前壁心肌梗長(zhǎng)期吸煙，且急性廣泛前

9、壁心肌梗死也可以解釋上述臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，與急性病毒性死也可以解釋上述臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，與急性病毒性心肌炎極為相似，因此要進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)觀察。心肌炎極為相似，因此要進(jìn)一步的動(dòng)態(tài)觀察。 反復(fù)檢查心肌損傷標(biāo)志物均呈現(xiàn)急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)變化，最后有針對(duì)的進(jìn)行心梗相關(guān)治療后，發(fā)現(xiàn)癥狀減輕，再次檢測(cè)心肌標(biāo)志物呈明顯下降過(guò)程！應(yīng)用的科室心臟標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物（心梗）（心梗）心功能不全標(biāo)志物心功能不全標(biāo)志物（心衰）（心衰）肌鈣蛋白肌鈣蛋白I（cTnI）肌紅蛋白（肌紅蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端末端B型鈉尿肽原型鈉尿肽原（NT-proBNP）心臟型脂肪酸

10、結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）心臟功能標(biāo)志物心臟功能標(biāo)志物 心力衰竭心力衰竭(heart failure(heart failure，HF)HF)：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難，無(wú)力而致體力活動(dòng)受限和水腫。心臟功能標(biāo)志物NT-proBNP慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國(guó)）NT-proBNP國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)（2008年）歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）ACC/AHA心衰診斷

11、指南（2009年）急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國(guó)）B型利鈉肽在可疑心衰及不同嚴(yán)重程度心衰患者的心血管疾病的診斷價(jià)值和準(zhǔn)確性已經(jīng)完全被認(rèn)可。目前很多的共識(shí)聲明和指南文獻(xiàn)都推薦將B型利鈉肽檢測(cè)作為HF診斷檢查的主要組成部分。NT-proBNP與與BNP的合成與分泌的合成與分泌2013美國(guó)AHA-ACC心衰指南 I類(lèi)推薦（不臥床/門(mén)診患者）對(duì)不臥床的呼吸困難患者，為支持關(guān)于診斷的決策，特別是在臨床不確定的情況下，測(cè)定NT-proBNP是有用的。(證據(jù)水平：A)為了確立慢性心衰的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測(cè)定NT-proBNP是有用的。 (證據(jù)水平：A) I類(lèi)推薦（住院/急性患者）為支持急性失代

12、償心力衰竭診斷，特別是在臨床不確定的情況下，測(cè)定NT-proBNP是有用的。(證據(jù)水平：A)為明確急性失代償心力衰竭的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測(cè)定NT-proBNP是有用的。 (證據(jù)水平：A)BNP/NT-proBNP 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有一定臨床價(jià)值，推薦用于院外或門(mén)診患者（a 類(lèi)推薦）和急性心衰患者（b類(lèi)推薦）。國(guó)外醫(yī)學(xué)中心已將國(guó)外醫(yī)學(xué)中心已將NT-proBNPNT-proBNP列為列為心衰常規(guī)檢查項(xiàng)目心衰常規(guī)檢查項(xiàng)目NT-proBNP在心力衰竭中的臨床應(yīng)用在心力衰竭中的臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)心衰病早期發(fā)現(xiàn)心衰病人人輔助輔助ACS危險(xiǎn)分危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估層和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心衰的診斷心衰的診斷和危險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)分層區(qū)分

13、心衰及其他區(qū)分心衰及其他原因?qū)е碌暮粑щy原因?qū)е碌暮粑щy非心源性心衰病人非心源性心衰病人的篩選和診斷的篩選和診斷心衰檢測(cè)與預(yù)后心衰檢測(cè)與預(yù)后應(yīng)用應(yīng)用NT-proBNP對(duì)心衰的早期診斷及其標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心衰的早期診斷及其標(biāo)準(zhǔn)病患年齡病患年齡75歲歲75歲歲NT-proBNP300300450450（pg/ml）心衰可能心衰可能性低性低心衰可能心衰可能性高性高心衰可能心衰可能性低性低心衰可能心衰可能性高性高急性呼吸困難評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸困難評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)病患年齡病患年齡75歲歲NT-proBNP30%30%患者患者預(yù)后好預(yù)后好沒(méi)有治療前沒(méi)有治療前NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 30%30%NT-proBNPNT-proBNP仔細(xì)檢查治療后仔細(xì)檢查治療后NT-proBNPNT-proBNP值值如果如果4000ng/L,3030時(shí)，患者再入院的比率明顯降低時(shí)，患者再入院的比率明顯降低降低降低