腰椎間盤突出癥地護(hù)理的查房

1、腰4-5椎間盤突出癥行椎間盤髓核摘除術(shù)的護(hù)理時(shí)間：2014年9月17號(hào) 15:00地點(diǎn)36床李斌病床旁查房者：毛青青參加人員：外二科全體護(hù)士人員題目：腰4-5椎間盤突出癥行椎間盤髓核摘除術(shù)的護(hù)理病史介紹患者：36床，李斌，男，40歲，住院號(hào)：900056130，已婚，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)別，入院 診斷：腰4-5椎間盤突出癥患者因1年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部、右下肢脹痛不適，呈持續(xù)性隱痛，無低熱 盜汗、無麻木下肢無力及間歇性跛行。行腰椎CT檢查提示：腰椎間盤膨出，經(jīng)治療后， 不適間斷減輕，半月前，在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重視，7天前患者自覺麻木疼痛加劇，無法直立行走，右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布，右下肢大腿、

2、小腿壓痛明顯， 足背麻木，尤以足踇趾麻木明顯。來我院就診。門診行腰椎CT提示：腰4-5椎間盤向后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，腰 5骶1腰椎間盤膨出。門診以“腰4-5椎間盤突出” 于2014-9-9 18 : 00收入院。步入病房，家屬陪同。入院后經(jīng)護(hù)理評(píng)估：T： 36.5 C,P： 90次/分，R： 20次/分，BP120/75mmHg,文化程度，醫(yī)保就醫(yī)。已婚，已育，家人體健，和睦，患者性格開朗，無宗教信仰，家族遺傳病史，有吸煙史20年、偶有飲酒，其余體健，無食物藥物過敏史。疼痛評(píng)估5分，（右下肢）。入院后?？撇轶w：神智清楚，精神可，脊柱及四肢無畸形，要4-5棘突輕壓痛，叩擊痛，且放射至右下肢脹痛

3、。骶棘肌無痙攣。腰部活動(dòng)屈伸及側(cè)彎輕度受限，右側(cè) 坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)（+ ）,加強(qiáng)試驗(yàn)（+ ）。輔助檢查:腰椎CT檢查提示：腰椎間盤膨出腰椎MRI提示：腰4-5椎間盤向后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，腰 5骶1腰椎間盤膨出 入院后遵醫(yī)囑給予骨科護(hù)理常規(guī)，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，CT, MRI，心電圖【概念】腰椎間盤突出癥（LDH）：由于椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起的一系列臨床綜合癥。好發(fā)部位在腰4-5，腰5-骶1。好發(fā)年齡：40-60歲，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)及目前的生活方式的改變，好發(fā)年齡趨于年輕化。男性 多于女性?！窘馄省考怪深i、胸、腰、骶四個(gè)彎曲組成，共同

4、支撐人體，對(duì)人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)起到緩沖和 保護(hù)作用。整個(gè)脊柱由26塊椎體組成，上下兩個(gè)椎體之間由椎間盤、前縱韌帶、后縱 韌帶組成，其中椎間盤具有彈性，可降低椎體與椎體之間的壓力。椎間盤由軟骨板， 纖維環(huán)、髓核組成。Mcmm-a! disc ' *(正當(dāng)椎間盤.HcrniafefldiscL椎冋盤賓出】-【臨床表現(xiàn)】1腰痛2坐骨神經(jīng)痛（一側(cè)下肢放射性疼痛）3馬尾神經(jīng)癥狀（會(huì)陰區(qū)麻木，排便排尿無力）4麻木【發(fā)病機(jī)制】椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受強(qiáng)大的壓應(yīng)力大約在20歲以后椎間盤開始退變并構(gòu)成腰椎間盤突出癥的病因此外腰椎間盤突出癥于下列因素有關(guān)；(1)外傷(2)職業(yè)(3)遺傳因素(4)腰骶先天異

5、?！倔w征】1直腿抬咼試驗(yàn)陽性【病理及分型】【治療原則】（一）非手術(shù)治療：急性期絕對(duì)臥硬板床休息3周，止痛、理療等治療。（二）手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療 3月無效后，癥狀明顯或嚴(yán)重?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于 2014-9-11日08 : 40在全麻下行腰4-5， 腰5骶1椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)畢于12 : 40返回病房，神志清楚，傷口敷料清潔、 干燥，雙下肢肢端血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能正常。保留尿管固定好，尿管通暢，尿液呈淡 黃色。術(shù)后給予消炎、止痛、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療，于術(shù)后第一天拔除保 留尿管，能自行解便。給予患者飲食指導(dǎo)，功能鍛煉指導(dǎo)?！局饕o(hù)理問題】P1：疼痛：與疾病和手術(shù)切口有關(guān)

6、P2 :睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，傷口疼痛有關(guān)P3 :水、電解質(zhì)紊亂：與術(shù)后禁食有關(guān)P4 :便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5 :生活自理能力下降：與術(shù)后臥床、傷口疼痛有關(guān)P6:知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)P7 :潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡【護(hù)理目標(biāo)】1、通過全面的評(píng)估及對(duì)癥處理，患者術(shù)后疼痛能緩解或減輕，增加舒適感2、患者能夠安靜入睡3、水、電解質(zhì)不紊亂4、大便能正常排出體外5、患者基本生活自理能力能夠滿足6、通過護(hù)士的健康宣教，患者能知曉疾病基本知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)7、住院期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥【護(hù)理措施】P1 :疼痛:1、給予心理護(hù)理，提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界的刺激。2、做

7、好疼痛評(píng)估，評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度3、護(hù)理操作輕柔，給予患者正確的體位4、指導(dǎo)非藥物方法緩解疼痛，多與患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。P2 :睡眠形態(tài)紊亂：提供安靜舒適的環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物對(duì)癥處理。P3 :必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質(zhì)平衡P4 :便秘：心理護(hù)理、飲食護(hù)理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食，以臍為中心順時(shí)針環(huán)形按摩2次/日每次2030分鐘，熱敷下腹部2次/日，每次2030 分鐘。定時(shí)翻身活動(dòng)雙下肢。P5 :生活自理能力下降:1. 教會(huì)患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2. 協(xié)助患者做好生活護(hù)理，滿足患者基本生活需求。3. 加強(qiáng)病房巡視，24小時(shí)留陪。P6 :知識(shí)缺乏：向患者講解疾病及康復(fù)鍛煉知識(shí)。P7 :潛在并發(fā)癥：1、密切觀察切口敷料情況，如有滲液及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥，防止傷口感染; 觀察傷口有無紅腫情況2、鼓勵(lì)患者多飲水，密切觀察尿量顏色及性狀，保持會(huì)陰部清潔，防止尿路感染。3、指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢肢體氣壓治療，避免下肢 輸液，預(yù)防下肢靜脈血栓，直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。4、加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔、干燥，床單