病歷案管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法完成人員改進(jìn)措施按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊?！綜】1.設(shè)置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科（室）文件；2. 病案科（室）工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限），非相關(guān)專業(yè)的人員小于50%。3.查看計算機(jī)硬件與病案管理

2、軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè)的高級職稱。謝量【B】符合“C”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊?！続】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專業(yè)的人員<20%?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員20%。制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！綜】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法

3、規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責(zé)。3、相關(guān)培訓(xùn)資料。謝量【B】符合“C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了解其對本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、法規(guī)知識知曉度，知曉率100?！粳F(xiàn)場核查】1、核查病案科（室）對制度和流程落實情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊記錄。【A】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效

4、評價?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T及醫(yī)院負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施，對整改成效的追蹤評估記錄。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合病歷書寫基本規(guī)范要求病歷記錄?！綜】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到

5、每一位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項結(jié)合4.5.7.3考核）。謝量【B】符合“C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行督查的資料?！続】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。【跟蹤核實】從職能部門對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的整改措施的落實情況。為每一位門診、急

6、診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！綜】1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。【查閱資料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷各5份，按照湖南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲級病案率90%。【A

7、】符合“B”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評價。【跟蹤核實】從職能部門對門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況。為每一位住院患者建立并保存病案。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性。【查閱資料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確實行唯一識別病案資料的病案號。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。謝量【B】符合“C”，并1.通過一個病案的編號可獲得所有的

8、歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。【現(xiàn)場核查】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機(jī)抽取50份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在15分鐘內(nèi)獲得病案。【訪談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)師，了解對病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率100%?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況。住院病案首頁應(yīng)

9、有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！綜】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報。2、病案科（室）每月對病案首頁填寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計表?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%。張益群【B】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗

10、報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。【跟蹤核實】從臨床科室的自查記錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改的病歷（10份）核查是否按要求整改?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。【跟蹤核實】職能部門提供案例說明，各科室對住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應(yīng)的整改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范?！綜】1.病程

11、記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基本規(guī)范。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看病案科（室）對評審周期內(nèi)各年度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計分析的資料。張益群【B】符合“C”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取10份在架住院病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查病程記錄是否符合國家、省級衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求，合格率95%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名臨床醫(yī)師，了解其對病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率100%。【A】符合“B”，

12、并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效?！靖櫤藢崱砍椴?個病區(qū)，追蹤臨床科室質(zhì)控員對醫(yī)師病歷書寫平時檢查、質(zhì)控的情況，評價科室病歷質(zhì)量檢查、評價措施是否落實。保持病案的可獲得性。【C】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實際記錄。4.對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。【查閱資料】 (時限為1個年度) 1.醫(yī)院制訂的病案報送、核對、校正、評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。

13、2.病案科(室)對違反規(guī)定情形的通報。 3.職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。2.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)3天5天的患者住院號50個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率90%。【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)2天4天的患者住院號50個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場

14、提交率100%；2.從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（10份) ，并 核實是否在借出人員處。醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。【C】1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息 安全相關(guān)制度。2.配置消防器材的位置示意圖。 3.醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。 4.職能部門的檢查記錄。 張益群【B】符合“C”，并1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案

15、及處臵流程。2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3.科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。【現(xiàn)場核查】 1.核查病案庫設(shè)施(含消防設(shè)施) 是否符合要求。 2.核查病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要求。 【訪談?wù){(diào)查】詢問1名工作人員，了解其對應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉度，知曉率100%。 【A】符合“B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案庫安全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出 整改措施的落實情況。 有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為

16、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。【查閱資料】(時限為1個年度)1.查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)范的實施文件。 2.相關(guān)培訓(xùn)資料。 【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解其對病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的知曉度，知曉率100%。楊偉軍【B】符合“C”，并有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！粳F(xiàn)場核查】核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95%；培訓(xùn)考核合格率98%。 【A】符合“B”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率95%?！粳F(xiàn)場核查】 1.核查實施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師

17、參訓(xùn)率95%；培訓(xùn)考核合格率98%。 2.核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%。培訓(xùn)考核合格率100%。 有病歷質(zhì)量控制與評價組織。【C】1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進(jìn)。【查閱資料】(時限為1個年度) 1.醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評價小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)

18、。 2.病歷質(zhì)量控制與評價小組的工作計劃與工作記錄。 3.病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)。 4.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢 查與評價資料(抽2個科)。 5.職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報。(此項結(jié)合4.5.6.3考核) 楊偉軍【B】符合“C”，并1. 醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】 1.按500張床位l名專職院級質(zhì)控人員、每科12名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)配備病歷質(zhì)控人員。 2.核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料(專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時間)。 3.核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報告(每季度)。 【A】符合“B”，并

19、院科落實整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。【現(xiàn)場核查】 1.隨機(jī)抽取出院病歷(內(nèi)、外、婦、兒科C、D型非死亡病例) 10份，依據(jù)湖南省住院病例 (案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)評價 病例質(zhì)量，病歷甲級率90%， 無丙級病歷。 2.核查年度住院病案總檢查數(shù) (院、科二級檢查)占總住院病案數(shù)70% (抽1個病區(qū)評審前 1年度的)。 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操

20、作分類編碼培訓(xùn)計劃?！静殚嗁Y料 (時限為1個年度) 1.在崗編碼員一覽表(專業(yè)、技術(shù) 職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料) ，要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。2.編碼員接受省級及以上專門的培訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3.衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報。 【現(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率95%。 楊偉軍【B】符合“C”，并1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】 1.抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。

21、 2.核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組 （DRGs)情況。 【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！粳F(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率98%。 【訪談?wù){(diào)查】詢問5名醫(yī)師（中、初級），了解其對疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識知曉度，知曉率90%。建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。【查閱資料】(時限為1個年度) 1.查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.

22、在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部 資料信息(抽看2例)。 楊偉軍【B】符合“C”，并1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！粳F(xiàn)場核查】 1.抽查20份病案首頁(電子版)，核對其內(nèi)容是否完整。 2.核查病案的權(quán)限管理與審核制度。 3.能否采用單一條件或復(fù)合查詢3年內(nèi)的病案信息。【A】符合“B”，并能提供5年完整病案首頁信息?！粳F(xiàn)場核查】核查是否能采用單一條件查詢或兩個或兩個以上的項目復(fù)合查詢5年內(nèi)病歷首頁完整信息。 有制度和程序保障“住

23、院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠?！綜】1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。2.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率90%。徐湘平【B】符合“C”，并1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3.病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率95%。【A】符合“B”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與

24、醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率98%。有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)?！綜】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與

25、歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。5.有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制度。2.醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。3.職能部門的檢查記錄。 徐湘平【B】符合“C”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場核查】 1.核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。 2.核查提供病案服務(wù)的能力(人員、設(shè)備設(shè)施)。 【A】符合“B”，并職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案服務(wù)檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題，評價病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范（試行）。（可選，衛(wèi)生部或省