抗菌藥物應(yīng)用與策略

1、抗菌藥物應(yīng)用與策略2世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略（20012001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（20032003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20042004） 進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知(2008.4.15)(2008.4.15)(2008

2、.7.2)(2008.7.2)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(2009.3.23)(2009.3.23)以嚴(yán)格控制以嚴(yán)格控制I I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。4中國(guó)中國(guó)瑞典抗生素耐藥研討

3、會(huì)在北京召開瑞典抗生素耐藥研討會(huì)在北京召開(2009(2009年年4 4月月2828日中國(guó)和瑞典衛(wèi)生部主辦日中國(guó)和瑞典衛(wèi)生部主辦) )陳竺與瑪麗亞拉爾松發(fā)表署名文章中國(guó)和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素具體措施：1.科學(xué)評(píng)估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.促進(jìn)抗生素合理使用3.提出政策建議5衛(wèi)生部（）衛(wèi)生部（） 普通外科類（清潔）手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿） 剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）中法醫(yī)院感染控制研討會(huì)（中法醫(yī)院感染控制研討會(huì)（12.12.北京）北京）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好“超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”應(yīng)對(duì)工作應(yīng)對(duì)工作 的通知的通

4、知（）（）一、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理二、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制四、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳和公眾教育6衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010161號(hào) 關(guān)于印發(fā)產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）的通知（） 7 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的國(guó)家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英國(guó)；美國(guó)、瑞典、日本、比利時(shí)、中國(guó)大陸、中國(guó)香港、臺(tái)灣、新加坡、馬來(lái)西亞、澳大利亞等都有報(bào)道。 抗菌藥物耐藥性問題越來(lái)抗菌藥物耐藥性問題越來(lái)越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采取行動(dòng)，但需要作出緊急取行動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時(shí)到發(fā)現(xiàn)抗菌

5、藥物之前的時(shí)代。代。 在在20112011年的世界衛(wèi)生日，世界年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。傳播。世界衛(wèi)生日世界衛(wèi)生日2011年年4月月7日日1.制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國(guó)家計(jì)劃制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國(guó)家計(jì)劃 2.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室能力加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室能力 3.確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物 4.規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用 5.加大感染防控力度加大感染防控力度 6.促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā)六點(diǎn)政策

6、一攬子計(jì)劃六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃11抗菌藥物使用率高抗菌藥物使用率高 我國(guó)調(diào)查住院患者的使用率為我國(guó)調(diào)查住院患者的使用率為 79% WHO最新統(tǒng)計(jì)資料最新統(tǒng)計(jì)資料 我國(guó)住院患者抗生素使用率為我國(guó)住院患者抗生素使用率為80%，高于，高于30%的國(guó)際水準(zhǔn)的國(guó)際水準(zhǔn)12抗菌藥物的銷售額高抗菌藥物的銷售額高 全國(guó)一年針劑抗生素費(fèi)用為1170億元(IMS公司統(tǒng)計(jì))抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高 我國(guó)每年20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，8萬(wàn)人死于抗生素（40%）13抗菌藥物耐藥率高抗菌藥物耐藥率高 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲。甲 氧西林耐藥凝固酶陰

7、性葡萄球菌（氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位全球首位 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)（泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)（4%-10%） 中國(guó)CDC檢測(cè)了3500株細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)國(guó)外已報(bào)道的攜帶NDM-1菌株和國(guó)外還沒有報(bào)道過(guò)攜帶該基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、沙

8、門菌及屎腸球菌等。 我國(guó)發(fā)現(xiàn)屎腸球菌NDM-1基因全球尚未見報(bào)告。15資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年 科學(xué)家研制抗菌藥物的速度，趕不上抗菌藥物失效的速度。16新的耐藥細(xì)菌新的耐藥細(xì)菌突變突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細(xì)菌Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings耐藥細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移耐藥基因轉(zhuǎn)移17耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主耐藥菌株為主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物

9、耐藥菌株選擇抗菌藥物耐藥菌株Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings18當(dāng)前抗菌藥物使用存在的主要問題當(dāng)前抗菌藥物使用存在的主要問題1.1.無(wú)指征或指征不強(qiáng)無(wú)指征或指征不強(qiáng)2.2.品種選擇問題（品種多、商品名多）品種選擇問題（品種多、商品名多）3.3.給藥方案問題給藥方案問題4.4.預(yù)防性使用問題預(yù)防性使用問題5.5.管理方面的問題管理方面的問題6.6.特殊情況用藥問題特殊情況用藥問題7.7.習(xí)慣于習(xí)慣于“傳統(tǒng)傳統(tǒng)”處方處方8.8.商業(yè)因素及其他問題商業(yè)因素及其他問題19一、一、 抗菌藥物應(yīng)用指征抗菌

10、藥物應(yīng)用指征 臨床診斷或確診為細(xì)菌感染臨床診斷或確診為細(xì)菌感染 臨床診斷或確診為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非臨床診斷或確診為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非 結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克體、 螺旋體、軍團(tuán)菌等感染螺旋體、軍團(tuán)菌等感染 病毒感染無(wú)指征應(yīng)用！病毒感染無(wú)指征應(yīng)用！20事實(shí)事實(shí): :抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致過(guò)度應(yīng)用及耐藥性抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致過(guò)度應(yīng)用及耐藥性行動(dòng)行動(dòng): 未診斷為感染時(shí)不應(yīng)用抗菌藥物未診斷為感染時(shí)不應(yīng)用抗菌藥物 培養(yǎng)陰性而且感染可能性不大時(shí)停藥培養(yǎng)陰性而且感染可能性不大時(shí)停藥 感染治愈后停藥感染治愈后停藥 12 Steps to Prevent A

11、ntimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物第第1010項(xiàng)措施：項(xiàng)措施：及時(shí)停用抗菌藥物及時(shí)停用抗菌藥物(Stop antimicrobial treatment)21抗菌藥物短程療法治療抗菌藥物短程療法治療ICU中新的肺部滲出中新的肺部滲出標(biāo)準(zhǔn)治療組試驗(yàn)治療組變量 (n=42) (n = 39)方案臨床醫(yī)生判斷環(huán)丙沙星 400mg (所有治療; 18 種藥物)(IV bid x 3 days)療程 3日97%28%抗菌藥物耐藥 35%15%住院時(shí)間 平均/中位數(shù)14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率

12、 (30日)31%13% 抗菌藥物費(fèi)用 平均 /總計(jì)$640 / $16,004$259 / $648412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely 22二、盡早確立病原菌及藥物敏感性二、盡早確立病原菌及藥物敏感性 抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及 藥敏結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在開始治療前藥敏結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在開始治療前

13、，先留取標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥，先留取標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥 敏結(jié)果。敏結(jié)果。 提高標(biāo)本送檢率與送檢標(biāo)本合格率提高標(biāo)本送檢率與送檢標(biāo)本合格率23事實(shí)事實(shí):恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熐‘?dāng)?shù)目咕幬镏委? (正確選藥、時(shí)機(jī)、劑量、途徑及療程正確選藥、時(shí)機(jī)、劑量、途徑及療程) )可挽救生命可挽救生命行動(dòng)行動(dòng): 病原菌培養(yǎng)病原菌培養(yǎng) 針對(duì)最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療針對(duì)最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性病原治療根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性病原治療合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物第第3 3項(xiàng)措施項(xiàng)措施: :針對(duì)性病原治療針對(duì)性病原治療

14、(Target the pathogen)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults24重癥監(jiān)護(hù)患者不恰當(dāng)抗菌藥物治療的情況重癥監(jiān)護(hù)患者不恰當(dāng)抗菌藥物治療的情況Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74 社區(qū)感染醫(yī)院感染社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染不恰當(dāng)抗菌藥物治療 (n = 655 ICU 感染患者)患者分組% 不恰當(dāng)治療17.1%34.3%45.2%12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalize

15、d AdultsStep 3: Target the pathogen25不恰當(dāng)抗菌藥物治療對(duì)病死率的影響不恰當(dāng)抗菌藥物治療對(duì)病死率的影響Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-7412 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen感染患者例數(shù) 不恰當(dāng)治療 恰當(dāng)治療42.0% 病死率17.7% 病死率相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p .001)# 死亡# 存活26事實(shí)事

16、實(shí):“治療治療”污染菌為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一污染菌為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一行動(dòng)行動(dòng): :血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時(shí)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南痉椒ㄑ囵B(yǎng)及其他培養(yǎng)時(shí)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南痉椒?培養(yǎng)血標(biāo)本，而非皮膚或?qū)Ч芘囵B(yǎng)血標(biāo)本，而非皮膚或?qū)Ч軕?yīng)用合適的方法收集及處理標(biāo)本應(yīng)用合適的方法收集及處理標(biāo)本12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物第第7 7項(xiàng)措施：項(xiàng)措施：治療感染治療感染, ,而非污染而非污染(Treat infection, not contamination)27血培養(yǎng)污染

17、基準(zhǔn)血培養(yǎng)污染基準(zhǔn)(649機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu); 570,108 份血培養(yǎng)份血培養(yǎng))污染率* (百分位數(shù))10th50th 90th住院成人5.42.5.9住院兒童7.32.3.7新生兒6.52.10.0* 培養(yǎng)污染百分率Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination28 美國(guó)病理學(xué)院評(píng)價(jià)649所醫(yī)

18、院57萬(wàn)份血培養(yǎng)的污染頻率，以建立質(zhì)量改善的基準(zhǔn)。應(yīng)用碘酊皮膚消毒污染率低。目標(biāo)應(yīng)為0污染率，污染率超過(guò)2%，應(yīng)對(duì)操作過(guò)程嚴(yán)重關(guān)注。29解釋血培養(yǎng)解釋血培養(yǎng)“陽(yáng)性陽(yáng)性”結(jié)果結(jié)果敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能 金葡菌 肺炎鏈球菌 腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌 白念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌屬痤瘡丙酸桿菌 凝固酶陰性葡萄球菌Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性# 陽(yáng)性 / # 培養(yǎng) 比較耐藥譜 比較基因型12 Steps to Prevent Ant

19、imicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 7: Treat infection, not contamination30血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）：）： 1.首先評(píng)估敗血癥的可能性； 2.血管內(nèi)移植物或其他人工裝置； 3.粒細(xì)胞缺乏； 4.如無(wú)上述危險(xiǎn)因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染； 5.雙份標(biāo)本分離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)： 比較耐藥譜 比較基因型31事實(shí)事實(shí): “治療治療”寄殖菌為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一寄殖菌為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一 行動(dòng)行動(dòng):治療肺炎，而非氣管吸

20、取物治療肺炎，而非氣管吸取物治療敗血癥，而非導(dǎo)管治療敗血癥，而非導(dǎo)管治療尿路感染，而非留置導(dǎo)尿管治療尿路感染，而非留置導(dǎo)尿管12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物第第8 8項(xiàng)措施：項(xiàng)措施：治療感染，而非寄殖治療感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization)32 住院過(guò)程中通常會(huì)寄殖新的菌群，常對(duì)抗菌藥物耐藥。當(dāng)發(fā)熱或有其他感染征象，誤認(rèn)為寄殖菌所致，成為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一。33侵襲性支氣管鏡診斷試驗(yàn)減少疑似呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患

21、者抗菌侵襲性支氣管鏡診斷試驗(yàn)減少疑似呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物的應(yīng)用*侵襲性診斷 非侵襲性診斷 不用抗生素的天數(shù) 11.07.5p 85%）47（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌48二、二、頭孢菌素類頭孢菌素類 抗菌作用強(qiáng)抗菌作用強(qiáng) 耐青霉素酶耐青霉素酶 療效高療效高 毒性低毒性低 過(guò)敏反應(yīng)較少過(guò)敏反應(yīng)較少 根據(jù)抗菌譜根據(jù)抗菌譜 抗菌活性抗菌活性 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 腎毒性分四代腎毒性分四代第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉品種：頭孢唑啉

22、頭孢拉定頭孢拉定 頭孢硫脒頭孢硫脒 ； 頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（除外對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（除外MRS、腸球菌）、腸球菌） 有良好作用，如有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿對(duì)革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；49 3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染；頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過(guò)血腦屏障；不能透過(guò)血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。有一定腎毒性

23、。50第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛品種：頭孢呋辛 頭孢孟多頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯等頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代； 2. 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；頭孢呋新透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。腎毒性低。51第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶品種：頭孢他啶 頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢

24、曲松頭孢曲松 頭孢噻肟頭孢噻肟 頭孢唑肟頭孢唑肟 頭孢地嗪頭孢地嗪 頭孢匹胺頭孢匹胺 頭孢甲頭孢甲肟肟 頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢咪唑；頭孢克肟頭孢咪唑；頭孢克肟 頭孢特侖頭孢特侖 頭孢布烯頭孢布烯 頭孢他美頭孢他美 頭孢地尼頭孢地尼 頭孢頭孢泊肟泊肟藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一、二代頭孢弱；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大；用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好 作用；作用； 4. 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5.

25、部分透過(guò)血腦屏障；部分透過(guò)血腦屏障； 6. 無(wú)腎毒性。無(wú)腎毒性。52第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟品種：頭孢吡肟 頭孢匹羅頭孢匹羅 頭孢克定頭孢克定藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢；抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬的作用增強(qiáng)；屬、沙雷菌屬的作用增強(qiáng)； 3. 對(duì)超廣譜酶（對(duì)超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定；）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過(guò)血腦屏障（頭孢匹羅）可透過(guò)血腦屏障（頭孢匹羅）53三、三、其他其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類頭霉素類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等品種：頭孢西丁、頭

26、孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效；株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。54碳青霉烯類碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 2

27、. 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)株及持續(xù)高產(chǎn)AMP C酶株有效；酶株有效； 適應(yīng)證：適應(yīng)證：1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染；復(fù)數(shù)菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染；需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。55單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類品種：氨曲南品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)； 2. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效； 3. 過(guò)敏反應(yīng)少；過(guò)敏反應(yīng)少； 4. 二重感染少；二重感染少；56 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三

28、唑巴坦品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā)藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用揮抗菌作用 復(fù)合劑：氨芐西林復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效57l氟喹諾酮類l氨基糖苷類l四環(huán)素類l大環(huán)內(nèi)酯類l林可酰胺類l磷霉素l多肽類l抗厭氧菌藥l磺胺類l呋喃類l抗真菌藥58四、給藥方案四、給藥方案 給藥間隔給藥間隔59時(shí)間與濃度

29、依賴性藥物的區(qū)分時(shí)間與濃度依賴性藥物的區(qū)分特點(diǎn)與分類特點(diǎn)與分類 代表藥物代表藥物建議給藥方法建議給藥方法時(shí)間依賴抗菌藥時(shí)間依賴抗菌藥（無(wú)（無(wú)PAE或很短）或很短）-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)濃度超過(guò)MIC的時(shí)間的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥濃度依賴性抗菌藥（有較好的（有較好的PAE）氨基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類提高血液濃度，延長(zhǎng)投藥提高血液濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間間隔時(shí)間介于時(shí)間、濃度依賴介于時(shí)間、濃度依賴之間（有一定之間（有一定PAE）萬(wàn)古霉素、大環(huán)萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酯 類等類等介于兩者之間介于兩者之間60 給藥途徑給藥途徑 首選口服給藥首選口服

30、給藥 胃腸道外給藥者，應(yīng)每天評(píng)估能否轉(zhuǎn)換為口服胃腸道外給藥者，應(yīng)每天評(píng)估能否轉(zhuǎn)換為口服 胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給藥費(fèi)時(shí)、藥物胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給藥費(fèi)時(shí)、藥物 成本高、器材花費(fèi)大、暴露血液機(jī)會(huì)多成本高、器材花費(fèi)大、暴露血液機(jī)會(huì)多61 給藥療程給藥療程1. 一般用藥至體溫、癥狀消退一般用藥至體溫、癥狀消退7296h2. 溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天天3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部 真菌病、結(jié)核病等需長(zhǎng)療程真菌病、結(jié)核病等需長(zhǎng)療程。 及時(shí)停用抗菌藥物及時(shí)停用抗菌藥物62五、專家會(huì)診五、專家會(huì)診何時(shí)需要會(huì)

31、診并無(wú)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為：何時(shí)需要會(huì)診并無(wú)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為： 1.有基礎(chǔ)病 2.接受復(fù)雜的抗菌藥物治療 3.抗菌藥物治療效果不滿意 4.藥物相互作用危險(xiǎn)性大 5.懷疑需要外科引流或處理的感染63事實(shí)事實(shí): 感染病專家的參與可改善嚴(yán)重感染的預(yù)后感染病專家的參與可改善嚴(yán)重感染的預(yù)后行動(dòng)行動(dòng): :重癥感染患者邀請(qǐng)感染病專家會(huì)診重癥感染患者邀請(qǐng)感染病專家會(huì)診合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物第第4 4項(xiàng)措施項(xiàng)措施: :專家會(huì)診專家會(huì)診 (Access the experts)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adult

32、s64專家資源專家資源感染病專家感染病專家患者的最佳治療患者的最佳治療感染控制專業(yè)人員感染控制專業(yè)人員醫(yī)院流行病學(xué)家醫(yī)院流行病學(xué)家臨床藥師臨床藥師臨床藥理學(xué)家臨床藥理學(xué)家外科感染專家外科感染專家臨床微生物學(xué)家臨床微生物學(xué)家12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 4: Access the experts65 感染病專家為重要的提供專業(yè)意見的資源。感染控制人員、臨床藥理學(xué)家、臨床藥劑師、外科感染?？漆t(yī)生、臨床微生物工作者及醫(yī)院流行病學(xué)家，組成抗感染治療團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作十分重要。66六、圍手術(shù)期抗菌藥

33、物預(yù)防應(yīng)用的有關(guān)問題六、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的有關(guān)問題(一一)目的：目的：減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率 切口感染（淺表與深部切口） 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成） 可能發(fā)生的全身感染67WHO有關(guān)預(yù)防手術(shù)部位感染有效的措施證實(shí)有效證實(shí)有效證實(shí)無(wú)效證實(shí)無(wú)效手術(shù)技巧清潔的手術(shù)環(huán)境醫(yī)務(wù)人員裝束限制手術(shù)前住院日病人術(shù)前沐浴和局部皮膚消毒預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用無(wú)菌操作外科傷口監(jiān)測(cè) 熏蒸消毒術(shù)前剃毛 68微生物學(xué)微生物學(xué)致病菌 分離率（%） 19861989 19901996（16,727株） （17,671株）金黃色葡萄球菌1720凝固酶陰性葡萄球菌1214腸球菌1

34、312大腸埃希菌108銅綠假單胞菌88腸桿菌屬87奇異變形桿菌43肺炎克雷伯菌33其他鏈球菌33白念珠菌23D群鏈球菌（非腸球菌）-2其他革蘭陽(yáng)性需氧菌-2脆弱擬桿菌-2 SSIsSSIs致病菌分布（致病菌分布（NNIS 1986NNIS 198619961996） 不包括菌種分離百分比少于2%者 69手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（1 1） 手術(shù)種類很可能的致病菌*，*所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 乳腺手術(shù)金葡菌；凝固酶陰

35、性葡萄球菌 眼科手術(shù)有限的資料：常見應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌 70手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（2 2）手術(shù)種類很可能的致病菌*，*矯形外科手術(shù)： 全關(guān)節(jié)置換 閉合性骨折/應(yīng)用螺釘、鋼 板、其他的內(nèi)固定器械、沒 有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌 非心臟的胸廓切開手術(shù)：金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、楔 形切除、其他的非心的縱膈 手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù) 肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌 血管手術(shù)金葡菌；凝固酶陰

36、性葡萄球菌闌尾切除術(shù)革蘭陰桿菌；厭氧菌71手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（3 3）手術(shù)種類很可能的致病菌*，*膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過(guò)口咽粘膜切開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù)革蘭陰性桿菌；腸球菌；B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù)革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種*所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種72(二二)外科手術(shù)預(yù)防抗菌藥的選擇外科手術(shù)預(yù)防抗菌藥的選擇 有效：能覆蓋

37、手術(shù)部位的常見病原菌 安全：不良反應(yīng)少 殺菌劑 價(jià)格低73 手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)皮膚攜帶細(xì)菌多數(shù)是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）結(jié)腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）74 清潔手術(shù)：只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部、骨關(guān)節(jié)等手術(shù)才需使用抗菌藥 清潔一污染手術(shù)：經(jīng)胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進(jìn)入口咽部的手術(shù) 污染手術(shù)：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道有溢出 感染（臟）手術(shù)：急性細(xì)菌炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染( (三三) )手術(shù)傷口類別手術(shù)傷口類別75預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇清潔手術(shù)，主要病

38、原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；進(jìn)入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；下消化道及婦產(chǎn)科手術(shù)須同時(shí)覆蓋厭氧菌；肝膽手術(shù)可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。76常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳腺手術(shù)周圍血管外科手術(shù)腹外疝手術(shù)胃十二指腸手術(shù)闌尾手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 77結(jié)、直腸手

39、術(shù)肝膽系統(tǒng)手胸外科手術(shù)(食管、肺)心臟大血管手術(shù) 泌尿外科手術(shù)一般骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))婦科手術(shù)剖宮產(chǎn)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑第一代頭孢菌素(結(jié)扎臍帶后給藥)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)附件 78( (四四) )用藥方法用藥方法首次給藥時(shí)間：術(shù)前60min靜脈給予；萬(wàn)古霉素、氨基苷

40、類、喹諾酮類 、克林霉素等為減少快速滴注可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120min給藥。79Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281IncisionHours beforeincisionHours

41、afterincisionAntibioticAdministered80圍手術(shù)期抗微生物藥物預(yù)防應(yīng)用的時(shí)機(jī)圍手術(shù)期抗微生物藥物預(yù)防應(yīng)用的時(shí)機(jī)Timing of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisTime of administration in relation to the incision # of Patients (%) Relative Risk of Infection 2-24 hours before 369 (13.0) 6.7 (2.9-14.7) 0-2 hours before 1708 (60.0) 1.0 0-3 hou

42、rs after 282 (9.9) 2.4 (0.9-7.9) 3 hours after 488 (17.1) 5.8 (2.6-12.3) All 2847 (100) Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:28181(五)給藥次數(shù)手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間2h，一次即可一次即可手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間3h3h或手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物的或手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物的2 2個(gè)半衰期個(gè)半

43、衰期時(shí)，需再加時(shí)，需再加1 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù)劑，使有效濃度覆蓋手術(shù)全過(guò)程全過(guò)程82(六)持續(xù)時(shí)間通常用藥至術(shù)后通常用藥至術(shù)后24h24h個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長(zhǎng)至個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長(zhǎng)至242448h48h83(七)外科預(yù)防用藥常見錯(cuò)誤1.1.選用藥物不正確選用藥物不正確2.2.未在術(shù)前未在術(shù)前6060分鐘內(nèi)給藥分鐘內(nèi)給藥3.3.手術(shù)時(shí)間超過(guò)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h3h未加給未加給1 1劑藥劑藥4.4.術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng)術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng)84選藥錯(cuò)誤在以下方面： 不了解所選藥物的抗菌特點(diǎn)或手術(shù)部位常見感染病原菌，如不了解所選藥物的抗菌特點(diǎn)或手術(shù)部位常見感染病原菌，如氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。

44、氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。 不了解所選藥物的耐藥現(xiàn)狀，如青霉素對(duì)葡萄球菌、阿莫不了解所選藥物的耐藥現(xiàn)狀，如青霉素對(duì)葡萄球菌、阿莫西林對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均達(dá)西林對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均達(dá)9090。 不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術(shù)期不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術(shù)期給藥。給藥。 忽視所選藥物的不良反應(yīng)，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性忽視所選藥物的不良反應(yīng)，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。等。 原則上不應(yīng)作預(yù)防用藥的碳?xì)涿瓜╊?。原則上不應(yīng)作預(yù)防用藥的碳?xì)涿瓜╊悺?5目前需要討論手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥目前需要討論手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥(一)諾安平，合美康，合美泰等（氨曲

45、南）單環(huán)內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：抗菌譜窄,僅對(duì)革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、沙雷菌、銅綠假單孢菌等有抗菌活性，但對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 清潔手術(shù)不應(yīng)選用。因常見菌是金基色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。86(二)氟威（阿莫西林/氟氯西林） 氟氯西林臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：同苯唑西林主要適用于治療產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的感染。對(duì)MRS、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌無(wú)效。 阿莫西林 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: : 同氨芐西林主要適用于化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌，無(wú)乳鏈球菌、沙門菌、志賀菌、流感嗜血桿菌。對(duì)大腸埃希菌的耐藥率達(dá)90%左右。對(duì)克雷伯桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢

46、菌耐藥。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：對(duì)胃腸道、膽道，泌尿生殖道手術(shù)不應(yīng)選用87最近衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)：“體外葡萄球菌對(duì)呋西地酸極易耐藥?！?三)立必復(fù)（夫西地酸） 1962年提取到臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：主要適用于葡萄球菌屬，包括MRS株 所致的各 種輕度感染，嚴(yán)重感染一般不作首選，應(yīng)予利福平、大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用一般不作首選。用用 法：法：靜滴每天次，每次500mg，需注意的是每次滴注時(shí)間應(yīng)為h。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：常見局部疼痛、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣；肝臟毒性等注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：88(四)普施捷（甲砜霉素） 氯霉素類，1952年人工合成臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：與氯霉素相傷，但對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌、金萄

47、菌、腸球菌的作用遜于氯霉素。由于抗菌活性不高臨床很少應(yīng)用。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：同氯霉素注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：網(wǎng)上收集到32篇資料，臨床僅兩篇用于皮膚病：“甲砜霉素對(duì)小兒泛發(fā)性膿皰型銀屑病的治療”(中國(guó)麻風(fēng)病雜志2004/ 03)、“甲砜霉素治療膿皰型銀屑病療效觀察”(山西醫(yī)大學(xué)報(bào)1994/03)。未查到實(shí)驗(yàn)室藥敏資料。89(五)青霉素臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：目前仍為治療溶血性鏈球菌，肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌的有效藥物；對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鉤端螺旋體病，流腦、鼠咬熱、梅毒等仍為首選藥物；對(duì)消化球菌、消化鏈球菌有效。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：對(duì)葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）90%100%耐

48、藥。清潔手術(shù)不應(yīng)選用。90六.碳青霉烯類抗菌藥速能（亞胺培南一西司他?。?培能（美羅培南） 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：1.多重耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2.復(fù)數(shù)菌感染； 3.需氧及厭氧菌混合感染； 4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：不宜用于治療輕癥感染，也不可作為預(yù)防用藥。91(七)氨基糖苷類抗菌藥 愛大（依替米星）、依克莎（異帕米星）臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：氨基糖苷類可有效用于敏感革蘭陰性桿菌包括銅綠假單孢菌所致感染的經(jīng)驗(yàn)治療。嚴(yán)重革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、腸球菌常與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：任何品種均有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用指征不多，不是理想的預(yù)防藥物，盡量少用。92(八) 氟喹諾酮類利歐、海超（加替沙量）、拜復(fù)樂（莫西沙量）、諾佳（依諾沙量）、佳樂同欣、派斯欣（帕珠沙量）臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：具有廣譜抗菌活性，對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌均有良好抗菌作用，尢其是近期應(yīng)用的品種增強(qiáng)了對(duì)球菌和非典型病原體的作用。 目前大腸埃希菌對(duì)該類藥物的耐藥率超過(guò)70%，腸道、泌尿道又是大腸埃希