第六節(jié)骨腫瘤及腫瘤樣病變

1、第六節(jié)骨腫瘤及腫瘤樣病變X線檢查在骨腫瘤的診斷中具有重要價值。它能顯示腫瘤的部位、大小，并可能推測為良性或惡性。對制定治療方案和判斷預(yù)后有參考意義。但有的難以定性，甚至不能判斷為原發(fā)或繼發(fā)骨腫瘤。因此，骨腫瘤的診斷必須遵循臨床、X線和病理三結(jié)合的原則。骨腫瘤可良性及惡性，而惡性腫瘤又可分為原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性。現(xiàn)將較常見者簡述如下：一、良性骨腫瘤（Benign tumors of bone）（一）骨軟骨瘤（Osteochondroma）為最常見良性的骨腫瘤。在組織結(jié)構(gòu)上由松質(zhì)骨、軟骨及纖維包膜組成。該瘤頂端為分化程度及含量不一的軟骨帽。有完整的骨皮質(zhì)，與主骨相聯(lián)。瘤蒂可細可寬。X線表現(xiàn)（圖261）：

2、圖261 股骨下端，干骺端骨軟骨瘤有蒂型1部位多見于股骨及肱骨等長骨干骺端。腫瘤自骺端斜向骨干方向生長，基部可為一窄蒂或為寬柄，前者為有蒂型，后者為無蒂型。2結(jié)構(gòu)腫瘤頂端軟骨含量及鈣化程度變異大，多者可為不規(guī)則鈣化如菜花狀。骨皮質(zhì)向遠端逐漸變薄甚至消失。骨松質(zhì)內(nèi)，有時可有軟骨所致不規(guī)則的透光區(qū)。3此腫瘤于附近骺線融合后即停止生長，如繼續(xù)生長則應(yīng)警惕惡性變。（二）骨巨細胞瘤（Giant cell tumor）是一種常見的骨腫瘤。起源于非成骨性間葉組織，腫瘤主要由富有血管的圓形或卵圓形實質(zhì)細胞及分布于其間的多核巨細胞組成。數(shù)為良性，有復(fù)發(fā)及惡變傾向（約15）。多為2040歲左右的青壯年。好發(fā)于四肢

3、長骨的骨端，尤其是股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端，約占6070。其X線表現(xiàn)（圖262）：1常見于長骨的骨端，多呈偏心性膨脹性生長，局部骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，生長緩慢者，邊緣因有肌質(zhì)硬化而清楚，發(fā)展迅速者，邊緣常不清楚及不規(guī)整。周圍一般無骨膜反應(yīng)。2在骨腫瘤中可有數(shù)量不等，方向不一，互相交錯的骨性間隔出現(xiàn)，而形成“肥皂泡”狀或蜂窩狀透光區(qū)。此種征象以往認為是骨巨細胞瘤典型特征，實際上，此征在骨巨細胞瘤中并不多見，也非特征性改變。這些骨性間隔隨著病變的發(fā)展，又可相繼遭到破壞。3. 在X線片上若出現(xiàn)骨皮質(zhì)多處被腫瘤穿破，軟組織腫塊形成并迅速增大：腫瘤呈浸潤性生長，邊緣模糊，周圍骨質(zhì)無硬化；骨膜反應(yīng)增多

4、，增生的骨膜新骨又很快被破壞時，應(yīng)考慮有惡性變的可能，必要時可作血管造影進一步確定。圖262 股骨下端巨細胞瘤（三）骨瘤（Ostema）常起自膜化骨，多見于顱蓋骨外板向外生長及額竇、篩竇。X線表現(xiàn)為瘤體邊緣清楚，多為圓形，瘤體由密質(zhì)骨或松質(zhì)骨構(gòu)成，因此，可分為密質(zhì)骨型和松質(zhì)骨型兩種。如發(fā)生于篩竇或額竇，可見局部竇壁有骨性突起。二、惡性骨腫瘤（Malignant tumors of bone）（一）骨肉瘤（Osteosarcoma）是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于長骨的干骺端，尤以股骨下端及脛骨上端多見。瘤組織主要成分為瘤性成骨組織和類骨組織。根據(jù)瘤性成骨組織多少分為硬化型、溶骨型及混合型。1

5、硬化型骨肉瘤（Osteosaroma sclerosing type）腫瘤常始自骨膜下及皮質(zhì)內(nèi)，向各方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)。其X線表現(xiàn)如下（圖263）：（1）骨膜變化：骨膜被刺激首先產(chǎn)生平行型骨膜反應(yīng)，有時可見蔥皮型骨膜反應(yīng)。由于腫瘤的發(fā)展快而起出骨膜的適應(yīng)能力，在平行型骨膜反應(yīng)的中部被腫瘤穿破，進入周圍軟組織，兩側(cè)殘留的骨膜反應(yīng)呈三角形，即三角型骨膜反應(yīng)。（2）骨質(zhì)變化：由于瘤性成骨組織的分化較好而使瘤區(qū)密度明顯增高，瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及該處的正常骨結(jié)構(gòu)不易分辨。致密的瘤區(qū)邊緣不清楚。（3）軟組織腫塊：瘤組織不僅在骨內(nèi)蔓延，易在骨外浸潤生長，形成軟組織腫塊。X線片上可見界線清楚的類圓形塊影及界線

6、模糊的彌漫性軟組織腫脹。在軟組織內(nèi)可見針狀瘤骨及棉絮狀大塊骨影（團狀瘤骨）。2溶骨型骨肉瘤（Osteosarcoma osteolytic type）腫瘤常始自骨松質(zhì)，以溶骨性破壞為主，瘤區(qū)內(nèi)血管豐富，瘤性骨組織及類骨組織都少。X線表現(xiàn)為：大片的溶骨性骨破壞區(qū)，邊界模糊?？赡苡袦\淡的三角型骨膜反應(yīng)，當腫瘤侵犯組織時，軟組織中亦無瘤骨形成。3混合型骨肉瘤（Osteosarcoma mixed type） 其X線表現(xiàn)為介于上述兩型間，有不同程度的骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)改變（圖264）。圖263股骨遠側(cè)干骺端骨肉瘤（硬化型），顯示有瘤骨增生，蔥皮型及三角型骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊內(nèi)有針狀及團狀瘤骨。圖264 脛

7、骨上端骨肉瘤（混合型）顯示軟組織腫塊內(nèi)團狀瘤骨，有三角型骨膜反應(yīng)，脛骨上端有瘤骨增生及溶骨破壞。（二）軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）它分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)者來自骨內(nèi)或肌腱附著處殘存的軟骨細胞。繼發(fā)者來自骨軟骨瘤或軟骨瘤的惡變。它主要由分化與鈣化程度不同的腫瘤性軟骨細胞組成。好發(fā)部位為四肢長骨，以股骨、肱骨及脛骨最常見。依其發(fā)病部位可分為中央型和周圍型兩種。X線表現(xiàn)：1中央型多發(fā)生于長骨的骨髓腔內(nèi)，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，呈單房或多發(fā)透光區(qū)，其中可見不規(guī)則的鈣化。骨皮質(zhì)輕度向外膨脹、變薄或破壞，有時可見蔥皮型或三角型骨膜增殖。2周圍型主要是骨旁的軟組織腫塊，其中可見不規(guī)則的鈣化?？沙霈F(xiàn)輕微骨膜

8、反應(yīng)。骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較晚且較輕。三、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（Metastatic tumors of bone）為身體其他結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，或直接侵犯骨骼，常轉(zhuǎn)移至骨骼系統(tǒng)中含紅骨髓豐富區(qū)域，以軀干骨特別是骨盆和脊柱最常見。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤始自骨髓腔，向各方發(fā)展，侵犯骨松質(zhì)及骨皮質(zhì)造成破壞。常見的原發(fā)腫瘤部位為乳腺、前列腺、肺及腎。根據(jù)X線表現(xiàn)分述如下：（一）溶骨型常見。早期為多發(fā)的斑點狀骨質(zhì)破壞，邊緣無硬化現(xiàn)象。有的破壞區(qū)較大，嚴重者可造成病理性骨折。椎體轉(zhuǎn)移瘤破壞嚴重時，被壓縮呈扁平形，椎間隙保持正常，為與脊椎結(jié)核的鑒別點。絕大多數(shù)無骨膜反應(yīng)。（二）成骨型較少見。多為生長緩慢的轉(zhuǎn)移

9、瘤。前列腺癌細胞所含酸性磷酸酶有促進鈣化作用，常轉(zhuǎn)移至盆骨及腰椎，在骨內(nèi)呈片狀或團狀邊緣模糊的致密影，因而不易產(chǎn)生病理性骨折，也不見骨膜反應(yīng)。四、骨腫瘤良性與惡性的鑒別良性與惡性骨腫瘤的臨床及X線表現(xiàn)各有其特點，現(xiàn)將其歸納如下：表23 良性、惡性骨腫瘤比較表全屏顯示該表格 良性 惡性病變的形態(tài)和輪廓腫瘤的結(jié)構(gòu)清楚。瘤區(qū)形狀規(guī)則，邊緣銳利。與正常骨界線清楚。腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)不清楚。瘤區(qū)形狀不規(guī)則且邊緣模糊。與正常骨界線不清。生長情況生長緩慢。不侵犯鄰近正常組織，僅壓迫使之變形和移位。發(fā)展迅速。易侵犯鄰近正常組織和器官。骨皮質(zhì)完整性 腫瘤長大常使骨皮質(zhì)變薄，但仍保持其完整性。 大多數(shù)早期即有不規(guī)則破壞及

10、骨質(zhì)缺損。骨膜反應(yīng) 無骨膜反應(yīng)。病理骨折后可有輕度骨膜反應(yīng)，但無三角型骨膜反應(yīng)。多有骨膜反應(yīng)。有三角型骨膜反應(yīng)及陽光型骨針。轉(zhuǎn)移瘤多無骨膜反應(yīng)。周圍軟組織不受侵犯常侵犯軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清，軟組織內(nèi)可有瘤骨。轉(zhuǎn) 移無轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移五、骨腫瘤樣病變骨骼的某些病變，在臨床、X線甚至病理上均與骨腫瘤的改變相似，故稱之骨腫瘤樣病變，其中常見者有孤立性骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、動脈瘤樣骨囊腫?，F(xiàn)簡述如下：（一）孤立性骨囊腫（Solitary bone cyst）它好發(fā)于長骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端為多見。主要見于兒童及青少年。發(fā)病原因不明，可能與骨內(nèi)出血引起進行性骨吸收及液化有關(guān)。病理上囊腫

11、壁被間皮細胞覆蓋，囊腔內(nèi)有草黃色液體。多因病理性骨折才來就診。其X線表現(xiàn)為干骺端中央有橢圓形、邊界清楚的透光區(qū)，其長軸與骨干方向一致，局部骨皮質(zhì)變薄，囊內(nèi)無鈣斑，周圍無骨膜反應(yīng)（圖265）。隨著骨骼生長，囊腫逐漸移向骨干。當并發(fā)病理骨折時，因囊內(nèi)液體流出，致使骨折片向囊內(nèi)移位，一征象為“碎片陷落征。（二）骨纖維異常增殖癥（Fibrous dysplasia of bones）它是以纖維組織的大量增殖，以取代正常骨組織為特征的骨病。按照病變的范圍及有無合并內(nèi)分泌障礙，單骨型、多骨型及奧布賴特（Albright）氏綜合征三種。后者為合并皮膚色素沉著及性早熟。本病的X線表現(xiàn)為長骨骨干內(nèi)囊狀透光區(qū)，邊界清楚，骨皮質(zhì)膨脹變薄。一般無骨膜反應(yīng)。透光區(qū)的密度取決于病變區(qū)的病理成份：以纖維組織為主者，呈囊狀透光區(qū)；以砂礫狀鈣化、新生骨為主者，呈磨玻璃狀改變；新生骨、鈣化較多時，則呈片狀密度增高區(qū)。在透光區(qū)內(nèi)有時可見舌狀骨嵴自周邊伸入中心。顱面骨病