非st段抬高acs患者的診斷和治療課件

1、非ST段抬高ACS患者的診斷和治療非st段抬高acs患者的診斷和治療CPACS研究：我國ACS診療現(xiàn)狀非st段抬高acs患者的診斷和治療因心血管病死亡約占四成心血管病是我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因之一陳偉偉,高潤霖,劉力生,等. 中國心血管病報(bào)告2015 概要,中國循環(huán)雜志,2014 ,29 (7):487-491.非st段抬高acs患者的診斷和治療n 2011-2014年進(jìn)行的登記研究；來自15個(gè)省市，自治區(qū)的101家醫(yī)院，超過25000例ACS患者；將收集其住院期間的及出院后6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)。QCI：質(zhì)量改進(jìn)行動亟待明確和解決的問題中國ACS臨床路徑研究(CPACS) 中國ACS診

2、療現(xiàn)狀和指南的差距?CPACS-1n 2004-2006年進(jìn)行的前瞻性登記研究；來自18個(gè)省市、自治區(qū)的51家醫(yī)院，2973例住院登記的ACS患者；數(shù)據(jù)包括其住院期間的及出院后6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)CPACS-2n 2007-2011年進(jìn)行的前瞻性登記研究；來自17個(gè)省市、自治區(qū)的75家醫(yī)院，超過15000例ACS患者；數(shù)據(jù)包括其住院期間的及每6個(gè)月的隨訪數(shù)據(jù)CPACS-32中國視角分析ACS治療面臨的挑戰(zhàn)針對差距，實(shí)施臨床路徑干預(yù)的可行性及效果？在醫(yī)療資源匱乏的二級醫(yī)院實(shí)施QCI*，能否有效減少ACS的MACE風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生？Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am H

3、eart J. 2009 Mar;157(3):509-516.e1.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014 Mar;7(2):209-16；217-26.13非st段抬高acs患者的診斷和治療UAP: 不穩(wěn)定心絞痛；*包括140，盡早在24小時(shí)內(nèi)冠脈造影。非st段抬高acs患者的診斷和治療危險(xiǎn)級別GRACE 評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)Low108 1403危險(xiǎn)級別GRACE 評分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)Low88 1188The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elev

4、ation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal 2007 28(13):1598-1660; 依據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療策略，并確保治療依從性非st段抬高acs患者的診斷和治療早期風(fēng)險(xiǎn)評估-TIMI危險(xiǎn)評分TIMI危險(xiǎn)評分n 總分：0-7分n 低危：0-2分n 中危：3-4分n

5、高危：5-7分危險(xiǎn)因素評分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄50%；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作2次1ST段改變(偏離0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高(CK-MB or 肌鈣蛋白）1非st段抬高acs患者的診斷和治療風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5早期風(fēng)險(xiǎn)評估-CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評估n NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件(包括死亡與再梗死)，也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險(xiǎn)(包括胃腸

6、道和其他重要臟器出血)。出血與缺血對死亡率的影響同樣重要非st段抬高acs患者的診斷和治療危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策n ACS是一個(gè)疾病譜，預(yù)后差異大，影響預(yù)后的因素多1n 將ACS患者準(zhǔn)確地鑒別歸類，行個(gè)體化治療2n 識別高?；颊撸M量早期從藥物和介入治療中獲益2 n 更好地向患者和家屬告知預(yù)后，以便采取最佳治療措施2n 減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用的投入2 n 最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率2 n 提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系1. Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.2. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007對NSTE-A

7、CS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建推薦采用GRACE危險(xiǎn)評分作為危險(xiǎn)分層的首選評分方法非st段抬高acs患者的診斷和治療危險(xiǎn)評估，分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險(xiǎn)分層(TIMI、GRACE評分)低危保守治療高危有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG)非st段抬高acs患者的診斷和治療首選策略病人特征（具備以下特征之一）有創(chuàng)治療(PCI或CABG)靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強(qiáng)化藥物治療后活動耐量低；心肌標(biāo)志物升高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危表現(xiàn)；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室速；6個(gè)月前PCI；既往CABG；高危險(xiǎn)評分（TIMI， G

8、RACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治療低危評分無高危特點(diǎn)早期治療策略的選擇2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline非st段抬高acs患者的診斷和治療推薦I類指征1. 早期侵入性治療策略(比如診斷性冠脈造影及再血管化治療)適合于在難治性心絞痛或者血流動力學(xué)或者電學(xué)不穩(wěn)定(無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥)的UA/NSTEMI病人進(jìn)行。(證據(jù)水平：B)2. 早期侵入性治療策略(比如診斷性冠脈造影及再血管化治療)適應(yīng)于起初穩(wěn)定的、但臨床事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高的UA/NSTEMI病人(無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥)。(證據(jù)水平：A)2014 AHA/ACC NS

9、TE-ACS Guideline非st段抬高acs患者的診斷和治療推薦IIa類指征1. 對于起初穩(wěn)定的、高風(fēng)險(xiǎn)UA/NSTEMI病人，選擇早期的侵入性治療策略(入院后12-24小時(shí))而不是延遲侵入性治療策略，是合理的。對于非高危的病人，延遲的侵入性治療方法也是合理。(證據(jù)水平：B)Class IIb指征在起初穩(wěn)定的病人，起初的保守治療策略可以考慮作為臨床事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高的UA/NSTEMI病人(無嚴(yán)重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥)的一個(gè)治療策略，風(fēng)險(xiǎn)增高的因素包括：肌鈣蛋白陽性。(證據(jù)水平：B)根據(jù)病人和醫(yī)師的意愿，決定是進(jìn)行起初的保守治療(還是起初的侵入治療)策略。(證據(jù)水平：C)2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline非st段抬高acs患者的診斷和治療UA/NSTEMI患者的抗血小板治療n UA/NSTEMI患者就診時(shí)盡快應(yīng)用阿司匹林，只要能耐受則要長期應(yīng)用 (I, A)n P2Y12拮抗劑 (氯比格雷300mg負(fù)荷劑量/7