左氧氟沙星序貫治療社區(qū)獲得性肺炎臨床研究

1、左氧氟沙星序貫治療社區(qū)獲得性肺炎臨床研究            【關(guān)鍵詞】  肺炎         關(guān)鍵詞  左氧氟沙星;序貫治療;社區(qū)獲得性肺炎     社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是常見的感染性疾病，歐洲和北美報(bào)道成人年發(fā)病率達(dá)0.51.2/萬，美國每年有200萬300萬CAP患者，其中約有45000人死亡，CAP是導(dǎo)致死亡的第6大病因，

2、每年的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)21億美元。因此，CAP的有效治療一直備受關(guān)注。筆者2003年9月2005年1月對(duì)52例CAP患者進(jìn)行序貫治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1  臨床資料   1.1  一般資料 筆者共收治114例在急診科留觀和門診患者，均為CAP，診斷全部符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 ，并具備下列條件:年齡2063歲;無基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素;呼吸頻率90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）;無意識(shí)障礙及肺外感染灶;血WBC<20×10 9 L -1 及>4×10 9 L -1

3、 ;X線胸片病變累及1個(gè)肺葉以內(nèi);病程在3d內(nèi)，就診前未使用抗生素治療。全部患者應(yīng)用抗生素治療3d后，選擇符合以下條件作為研究對(duì)象 2 :咳嗽和呼吸困難改善;發(fā)熱減退（監(jiān)測(cè)8h的體溫均<37.8）;白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降;胃腸道功能正常，食欲正常。其中符合標(biāo)準(zhǔn)者106例，隨機(jī)分成2組:序貫治療組（觀察組）52例，男25例，女27例。對(duì)照組54例，男26例，女28例。2組年齡、性別及臨床表現(xiàn)均無顯著性差異（P均>0.05）。2組患者一般資料見表1。表1 2組患者一般資料比較（略）     1.2 治療方法 2組患者均先在急診科留觀3d，給予左氧氟沙星注

4、射劑400mg（商品名為左克，100mg/mL，江蘇揚(yáng)子江制藥有限公司生產(chǎn)），加5%葡萄糖液500mL靜脈滴注，每日1次。治療3d后，觀察組改用左氧氟沙星片劑200mg（商 品名為左克，200mg/片，江蘇揚(yáng)子江制藥有限公司生產(chǎn)）口服，每日2次，對(duì)照組仍繼續(xù)初始的治療方案，2組療程均為10d。其他治療如吸氧、祛痰及支持療法等措施相同。治療前后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、X線胸片和肝腎功能各1次。    1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:療程結(jié)束后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（指周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)）均恢復(fù)正常，療程結(jié)束1周后X線胸片顯示病灶完全吸收或部分吸收;未愈:癥狀、體征未完全消失或

5、X線胸片病灶無吸收。    1.4 觀察指標(biāo) 治愈率、治療費(fèi)用、藥物不良反應(yīng)。    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件，記數(shù)資料采用  2 檢驗(yàn)，計(jì)算資料采用t檢驗(yàn)。2  結(jié)  果    2.1  臨床療效比較 觀察組痊愈49例，未愈3例（其中1例因停藥過早，1例因霖雨癥狀再次加重），治愈率94%;對(duì)照組痊愈52例，未愈2例（均為咳嗽、咳痰未完全消失），治愈率96%。2組治愈率比較無顯著性差異（ 2 =0.251，P>0.05）。2.2 治療費(fèi)用比

6、較 治療費(fèi)用觀察組為（505.25±12.34）元，對(duì)照組為（1260.48±15.75）元，2組比較有極顯著性差異（t=37.56，P<0.001）。    2.3 不良反應(yīng)比較 治療組和對(duì)照組的不良反應(yīng)主要包括頭暈、頭痛、失眠、胃腸道反應(yīng)及靜脈炎等，癥狀均比較輕微，不影響治療，無一例中途停止治療者。觀察組頭暈、頭痛1例，惡心、嘔吐1例，無失眠及靜脈炎發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率4%。對(duì)照組頭暈、頭痛2例，失眠2例，惡心、嘔吐3例，靜脈炎2例，不良反應(yīng)發(fā)生率17%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有顯著性差異（ 2 =4.682，P<0.05）。3

7、  討  論         近幾年來國內(nèi)外均報(bào)道CAP病原體檢測(cè)陽性率不高，即使行纖維支氣管鏡采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，痰細(xì)胞培養(yǎng)的陽性率仍然只達(dá)31.8%。因此，CAP病原體檢測(cè)對(duì)治療的指導(dǎo)意義不大 5 。由于CAP感染的早期病情相對(duì)較重，病原菌難以確定，臨床常采用廣譜抗生素靜脈滴注的經(jīng)驗(yàn)治療，常用的抗生素有-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類。隨著細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥比例的增加，尋找安全而有效的抗生素一直是臨床上比較關(guān)注的問題。在CAP中青壯年及無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流

8、感嗜血桿菌等 1 。劉漢寧等 6 亦報(bào)道非典型病原體尤其是肺炎支原體在CAP中占據(jù)重要地位，同時(shí)混合感染不容忽視。因此，新氟喹諾酮類在抗微生物譜方面占有優(yōu)勢(shì)，與-內(nèi)酰胺類抗生素相比較，其可同時(shí)覆蓋細(xì)菌及非典型致病原，而-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)非典型致病原完全無效;與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相比，后者抗菌譜相對(duì)較小，且肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率較高 7 。新一代氟喹諾酮類抗生素包括左氧氟沙星、格帕沙星、西他沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等。在新氟喹諾酮類抗生素中，左氧氟沙星是安全性較好的藥物，為濃度依賴性抗生素，具有組織滲透性好、感染部位濃度高、半衰期長等特點(diǎn)，并有明顯的抗生素后效應(yīng)（PAE） 8-9

9、 。它對(duì)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌均有良好的抗菌作用，且片劑口服吸收迅速，生物利用度接近100% 10 ，不良反應(yīng)發(fā)生率在同類藥物中最低 11 ，故更適合于CAP的序貫治療。而且必要時(shí)左氧氟沙星可以用較大劑量，以縮短治療時(shí)間。國外有應(yīng)用左氧氟沙星每日750mg短療程治療CAP的臨床報(bào)道 8 。    由于醫(yī)療體制和觀念的不同，我國的CAP門診治療率遠(yuǎn) 低于國外水平，尤其低于歐、美國家。而歐、美國家由于社區(qū)服務(wù)及醫(yī)療分層較清楚，醫(yī)療資源的分配及利用較好，輕、中癥CAP的治療中門診治療的比例較高 12 。因此，抗生素序貫治療的臨床應(yīng)用

10、為在門診治療輕、中癥CAP提供了一定的依據(jù)。但在臨床工作中，由于CAP病情輕重不一，并非均適合應(yīng)用序貫治療，應(yīng)掌握好適應(yīng)證，避免不恰當(dāng)應(yīng)用。最后值得提出的是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病或伴有休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的CAP患者并未列入本研究中。參 考 文 獻(xiàn)      1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）J.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）:199-201    2 Niederman NS，Mandell LA，Anzueto A，et al.Guidelines for the 

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12、ie TJ，Lau CY，Wheeler SL，et al.A controlled trial of a criti-cal pathway for treatment of community-acquired pneumoniaJ.    JAMA，2000，283:749-755    5 譚星宇，何權(quán)瀛，王月珠，等.362例社區(qū)獲得性肺炎患者住院費(fèi)用調(diào)查J.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（7）:413-416    6 劉漢寧，趙鐵梅，姚婉貞，等.北京地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體流行病學(xué)

13、調(diào)查J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（1）:27-30 7 趙鐵梅，劉漢寧.肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥表型及耐藥基因J.中華內(nèi)科雜志，2004，43（5）:329-332    8 File TM Jr.Clinical implications of750mg，5-day levofloxacin for     the treatment of community-acquired pneumoniaJ.Curr Med Res Opin，2004，20（9）:1473-1481  &#

14、160; 9 Gotfried MH，Daziger LH，Rodvold KA.Steady-state plasma and   intrapulmonary concentrations of levofloxacin and ciprofloxacin in     healthy adult subjectsJ.Chest，2001，119（4）:1114-1122    10戴自英，劉裕昆，汪復(fù)，等.實(shí)用抗菌藥物學(xué)M.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:275-283    11 Ball P.Efficacy and safety of levofloxacin in the context of other     contemporary fluoroquinolones:A reviewJ.Current Therapeutic Research，2003，64