動(dòng)態(tài)病例分析

1、寫在課前的話動(dòng)態(tài)分析就是回憶既往病例，患者發(fā)病、就診和治療的過程的情景重現(xiàn)。學(xué)員通過本課件的學(xué)習(xí)，應(yīng)掌握病情多變而采取不同的診療方法，了解具有診斷意義的輔助檢查。一、動(dòng)態(tài)病例1（急診）（一）現(xiàn)病史患者男,68歲，左側(cè)胸痛1天，伴發(fā)熱半天收住院。入院前1天因飲食不潔，出現(xiàn)腹瀉水樣便1次，嘔吐2次，吐少許粉紅色泡沫樣胃內(nèi)容物。隨后出現(xiàn)持續(xù)性左側(cè)胸部劇烈疼痛，深吸氣時(shí)明顯，伴輕度憋氣，無咳嗽。就診時(shí)體溫38，無腹痛、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹瀉。（二）診斷與處理過程1根據(jù)經(jīng)驗(yàn)初步判斷，可能為肺炎、心絞痛、肺栓塞或急性胃腸炎等；處理：請(qǐng)胸外會(huì)診、繼續(xù)留觀、收住院等診療：（1）輔助檢查：胸片、心電圖、淀粉酶均正常；

2、（2）藥物治療：抗感染（利復(fù)星、福德），改善冠脈循環(huán)（愛倍）；（3）會(huì)診：由于暫無呼吸、胸外情況，建議繼續(xù)觀察，隨診。2入院檢查入院后（24h）查體：T 36.9，P 73次/min，R 24次/min，BP 130/75mmHg。氣管輕度右偏，左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，左肺前胸叩診過清音。左肩胛線肋以下為實(shí)音，呼吸音消失，心率76次/min心音低鈍。腹壁隆起，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。 3繼續(xù)給予急診治療、復(fù)查胸部血管超聲、復(fù)查胸片等診療：（1）腹部CT：中腹部可見大量小腸氣影，（腸梗阻）；（2）WBC 12.3×109/L , N 96.3% , Hb 13 g/dl

3、； （3）血脂 LDL 25,甘油三脂 28,間接膽紅素 1.1，尿酸 10.2,鈣 8.1,血糖19.8；（4）CPK249，ESR19mm/h，CRP>160，支原體798（+）IgG4.為了確診不全腸梗阻、支原體肺炎或2型糖尿病等，復(fù)查X胸片示：左側(cè)液氣胸，肺壓縮為30%；胸部CT：左下包裹性膿胸，左下肺葉不張，縱隔氣腫，左側(cè)液氣胸，右側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸腔積液。本病例中胸外科會(huì)診意見有哪些？5.為明確胸水是由肺炎旁積水、低蛋白所致、原發(fā)性液氣胸還是其他原因所致，請(qǐng)胸外急會(huì)診：（1）穿刺引流為血?dú)庑?；?）胸水：渾濁，多核80%，單核 20%，PH 7.48，PO2 67.5 mmH

4、g；（3）胸水培養(yǎng)：白色念珠菌。6.根據(jù)胸膜的原發(fā)病變、肺炎相關(guān)性病變、消化系統(tǒng)的病變等，給予氏胸腔引流、外科手術(shù)、抗感染或支持療法等對(duì)癥治療。7.結(jié)論（1）術(shù)中所見，食道中下段肌層裂開約6cm，粘膜裂開2.5cm；（2）術(shù)后復(fù)查食道造影破裂處狹窄，（竇道）Boerhave綜合征。二、動(dòng)態(tài)病例2（急診）（一）基本情況1.現(xiàn)病史患者,男,75歲。主訴:陣發(fā)胸痛3天?；颊哂?9年1月25日在晚飯時(shí)出現(xiàn)胸骨后絞痛,持續(xù)約1min后自行緩解,此后間隔0.51h胸痛發(fā)作1次,每次胸痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等.曾含服速效救心丸無效。多于吞咽、喝水時(shí)出現(xiàn)，每日發(fā)作數(shù)十次，疼痛性質(zhì)同上。 2.體格檢查（1）生命體

5、征：BP 160/90mmHg，R 22次/min，HR 60次/min，T 36.7；（2）一般狀況：精神尚可，神清，自主體位，查體合作，言語流利；（3）心肺：雙肺呼吸音略粗，未聞及明顯啰音，心率60次/min，律齊；（4）腹部：腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/min；（5）四肢：四肢活動(dòng)可，雙下肢不腫；（6）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常存在，病理反射未引出。（二）診斷與處理過程1.初步判斷可能為循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙怨诿}綜合征、夾層動(dòng)脈瘤等）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶嗡ㄈ?、胸壁的病變等）、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缡车蜡d孿、食道潰瘍等）或其他疾?。ㄈ缟窠?jīng)/肌肉軟組織、心因性胸痛等）。2.現(xiàn)病史應(yīng)包括疼痛加重的誘

6、因、疼痛緩解的因素、急診治療的效果等。3.既往史（1）2型糖尿病史10余年；（2）高血壓病史20余年，血壓最高200/100 mmHg；（3）冠心病史25年；（4）高脂血癥史10余年；（5）胃潰瘍病史40余年；（6）抑郁癥史10余年；（7）1963年行膽囊摘除術(shù)；（8）2003年行前列腺電切術(shù)；（9）右眼白內(nèi)障術(shù)后1年余。4.初步檢查應(yīng)考慮心電圖、心肌酶/血?dú)饣蛐仄?。急查心電圖：QS波增寬，1導(dǎo)聯(lián)的R波有頓挫現(xiàn)象，V1 4 T段抬高，T波向上，V56 T波倒置。5.診斷（1）胸痛（待查）；（2）糖尿??；（3）高血壓；（4）抑郁癥；（5）帕金森??；（6）低鉀血癥6.治療；用藥：愛倍、環(huán)磷腺苷、

7、凱時(shí)、潘南金、泮立蘇。做了相關(guān)的化驗(yàn)，請(qǐng)消化科會(huì)診，最后在未明確診斷的情況下，收住綜合科。（三）會(huì)診1消化科會(huì)診(2009-2-3 1pm第1次) （1）胸痛（待查），建議：同意胃鏡檢查，由于胃鏡檢查有一定風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意后可行胃鏡檢查，隨診。（2）1月27日，（1月25日發(fā)?。┘痹\，查心肌酶、cTNI正常；生化K3.0 mol/L,LDL-C3.89 mol/L；血常規(guī)：WBC13.47×109/L,N82.8%；心電圖：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；胸片：雙肺紋理增粗，模糊，紊亂，主動(dòng)脈型心，左側(cè)胸膜增厚（右圖）；心臟彩超示：左房輕大，左室后壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)后減低。心臟、食管、胸主動(dòng)脈還是肺，

8、診斷部位尚不能確定。（3）1月28日以胸痛待查收住院，應(yīng)重新詢問病史、仔細(xì)查體、重復(fù)化驗(yàn)檢查、會(huì)診（心內(nèi)、消化、胸外等）。體格檢查：BP160/90mmHg，R 22次/min，HR 60次，T 36.7；神清，精神可,自動(dòng)體位；輕度肋外翻，胸壁無紅腫壓痛，胸骨無壓痛；心前區(qū)無隆起,心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期3/6級(jí)雜音，無心胞摩擦音；呼吸平穩(wěn)，左下肺可聞濕啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常；雙下肢不腫。（4）為了確診是哪個(gè)系統(tǒng)疾病如循環(huán)、消化或呼吸等，需要輔助檢查如造、CTPA/血?dú)夥治?、消化道造?胃鏡或心理CT。消化道造影診斷為：消化道憩室；食道T8水平局部管壁僵硬伴有腔內(nèi)表淺隆

9、起性病變，及狹頸狀不規(guī)則腔外龕影，考慮惡性占位可能性大，建議進(jìn)一步檢查。見左圖。（5）患者無進(jìn)行性吞咽困難、無貧血消瘦、急性發(fā)病，與吞咽有關(guān)。應(yīng)考慮食管癌、巴特食管、食道憩室炎等。胸部CT示右側(cè)有少許的胸腔積液，距門齒25cm右側(cè)壁可見一憩室，距門齒30cm可見似魚骨橫于管腔，前側(cè)壁可見0.5cm×0.6cm潰瘍。診斷為食管異物、食管潰瘍、食管憩室。（6）請(qǐng)消化科會(huì)診胃鏡下取刺，或請(qǐng)胸外科會(huì)診協(xié)助取刺2消化科會(huì)診(2009-2-5 5pm第2次)（1）診斷：食管異物；（2）建議：禁食水；洛賽克40mg靜脈滴注，2次/d，對(duì)癥補(bǔ)液；請(qǐng)示三線指示：考慮次日可在手術(shù)室內(nèi)行異物取出；請(qǐng)相關(guān)科

10、室會(huì)診，本科隨診。3消化科會(huì)診(2009-2-6 10am第3次)請(qǐng)示三線指示：目前異物深度及穿入部位不明確，如拔出異物可能導(dǎo)致出血，穿孔危及生命。向家屬交待以上情況，如同意可在手術(shù)室內(nèi)行內(nèi)鏡操作，術(shù)前配血，聯(lián)系胸外科，異物拔除后如需要即時(shí)外科手術(shù)，以上情況再次向家屬交待。 約4cm長的魚骨，見右圖。（1）CT診斷：左上肺磨玻璃影，性質(zhì)特定，建議隨診觀察；中肺纖維條索性病變；雙側(cè)胸腔及右側(cè)斜裂紋少量積液，繼發(fā)雙下肺局限性被動(dòng)膨脹不完全；縱隔小淋巴結(jié)鈣化；主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈硬化；（2）超聲提示：右肝小結(jié)節(jié)考慮血管瘤，右腎囊腫伴鈣化，左腎囊腫；（3）特點(diǎn)：進(jìn)食時(shí)疼痛；問病史：發(fā)病前三天吃過草魚；沒有

11、循環(huán)呼吸系統(tǒng)急性病變表現(xiàn)。（四）食管異物診斷1.病史：吞咽異物的病史無疑對(duì)診斷有重要意義。一般成人和兒童都能及時(shí)主訴有異物吞咽病史，但乳幼兒或精神狀態(tài)異常者不能提供次病史。了解異物的種類和形狀，對(duì)于選擇合適的診斷方法非常重要。 食管異物的臨床表現(xiàn)有哪些？2.臨床表現(xiàn)(1)吞咽困難：取決于異物的大小、形狀和性質(zhì)，一般取決于異物所造成的梗塞程度；完全阻塞者吞咽困難湯水難下，多在吞咽后即刻出現(xiàn)惡心，嘔吐；異物較小，刺掛于食管腔者，仍能進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)。個(gè)別人吞咽困難輕或幾乎沒有，可帶病數(shù)日或數(shù)年而延誤治療。(2)疼痛：上段食管疼痛最顯著，部位常在頸根中央部，吞咽加重，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)受限。中段疼痛可在胸骨后，

12、有時(shí)反射到后背，不甚嚴(yán)重。下段疼痛更輕，可引起上腹部不適或疼痛。疼痛常示食管異物對(duì)食管壁的損傷程度，較重的疼痛是異物損傷肌層的表現(xiàn)。(3)呼吸困難、咳嗽、紫紺等呼吸道癥狀：多發(fā)于嬰幼兒，特別在食管上口、食管上段的異物，外露部分壓迫喉部或造成炎癥而引發(fā)呼吸困難。(4)管異物征：喉鏡下可見梨狀窩積液，食道鏡下可見食道感染、潰瘍、肉芽增生，甚則可有疤痕組織形成。(5)并發(fā)癥體征：異物穿破食管形成頸間隙感染時(shí)，頸部腫脹變硬，呼吸困難；形成縱隔膿腫時(shí)，胸骨上有凹起，上縱隔影加寬；食管穿孔可出現(xiàn)縱隔氣腫、氣胸、皮下氣腫等體征。3.輔助檢查X線診斷：細(xì)小魚刺刺入食管壁，吞咽鋇棉球可見鋇球掛阻；金屬異物可清晰

13、顯影；非金屬異物亦可見到鋇劑的阻擋及食管蠕動(dòng)異常4.并發(fā)癥（1）食管穿孔或損傷性食管炎：銳利且堅(jiān)硬的異物，可隨吞咽活動(dòng)刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙及嵌頓的異物，除直接損傷食管粘膜外，潴留的食物及唾液還助細(xì)菌生長繁殖，使食管壁發(fā)生感染、壞死、潰瘍等。(2)頸部皮下氣腫或縱隔氣腫：食管穿孔后，咽下的空氣經(jīng)穿孔外溢，潛入頸部皮下組織或縱隔內(nèi)形成氣腫。(3)食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎：損傷性食管炎感染可向深部擴(kuò)散，或食管穿孔擴(kuò)散到食管周圍引起食管周圍炎，重者形成食管周圍膿腫。穿孔位于頸段食管時(shí)，感染可沿頸部筋膜間隙擴(kuò)散形成咽后或咽側(cè)膿腫。胸段食管穿孔，可發(fā)生縱隔炎，形成縱隔膿腫，嚴(yán)重時(shí)伴有發(fā)熱等全

14、身癥狀。(4)大血管破潰：食管中段尖銳的異物可直接刺破食管壁及主動(dòng)脈弓或鎖骨下動(dòng)脈等大血管，引起致命性出血。感染也可累及血管，致其破裂出血。主要表現(xiàn)為大量嘔血或便血。一旦發(fā)生，治療困難，死亡率高，應(yīng)積極搶救。(5)氣管食管瘺：異物嵌頓壓迫食管前壁致管壁壞死，再累及氣管、支氣管時(shí)，形成氣管食管瘺，可導(dǎo)致肺部反復(fù)感染。 對(duì)食管異物引發(fā)的并發(fā)癥，說法錯(cuò)誤的是（ ）窗體頂端A. 可引起食管穿孔或損傷性食管炎 B. 胸段食管穿孔，可形成氣管食管瘺，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染 C. 食管中段尖銳的異物可直接刺破食管壁及主動(dòng)脈弓或鎖骨下動(dòng)脈等大血管，引起致命性出血 D. 食管穿孔后，咽下的空氣經(jīng)穿孔外溢，潛入頸部皮下

15、組織或縱隔內(nèi)形成氣腫 窗體底端A. 可引起食管穿孔或損傷性食管炎B. 胸段食管穿孔，可形成氣管食管瘺，導(dǎo)致肺部反復(fù)感染C. 食管中段尖銳的異物可直接刺破食管壁及主動(dòng)脈弓或鎖骨下動(dòng)脈等大血管，引起致命性出血D. 食管穿孔后，咽下的空氣經(jīng)穿孔外溢，潛入頸部皮下組織或縱隔內(nèi)形成氣腫正確答案：B解析：胸段食管穿孔，可發(fā)生縱隔炎，形成縱隔膿腫，嚴(yán)重時(shí)伴有發(fā)熱等全身癥狀5.處理(1)盡早在食道鏡下取出異物，防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療食道異物的最主要原則 (2)對(duì)于異物停留于食道第23狹窄高度并刺傷食管壁，且隨主動(dòng)脈弓搏動(dòng)者；已經(jīng)確診為食管穿孔、縱隔膿腫或疑有大血管破潰者應(yīng)請(qǐng)胸外科協(xié)助處理。三、動(dòng)態(tài)病例3患者男，42歲。反復(fù)胸痛、胸悶、憋氣兩個(gè)月，多次120急救車送急診治療，胸痛為針刺樣疼痛