三季院感質量管理持續(xù)改進PDCA

1、2016年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進一、工作計劃（P）：根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。按照院感相關規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復審的要求，相關指標控制如下：1.手衛(wèi)生依從性>60%，且正確率應該60%，手衛(wèi)生知識知曉率100%；2.住院患者抗菌藥物使用率60%；門診抗菌藥物使用率20%；3.二級醫(yī)院感染發(fā)病率8%，I類手術切口感染率0.5%；4.I類切口預防性抗菌藥物使用率<50%，一般在24h內，不超過48小時；5.感染患者病原微生物送檢率>50%；6.每季

2、度進行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓及考核”，通報上季度院感檢查情況，科室全體醫(yī)護每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進”會議。二、實施（D）：1.加強培訓、增強意識：加強醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，提高主動參與管理的意識；培訓形式分為醫(yī)院集中培訓、科室組織培訓等形式，通過培訓加強院感相關意識；2.明確職責、細化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責； 3.科主任、院感醫(yī)生督導臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關制度、措施，指導對院感病歷及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、防控，督導醫(yī)院感染病例的上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素的合理應用，監(jiān)測耐藥菌情況，加強院感知識培訓，

3、督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等制度的落實；4.院感醫(yī)生、護士應根據(jù)醫(yī)院感染管理指導手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及時完成工作手冊的書寫，對院感管理會議、培訓記錄進行記錄。對職業(yè)暴露、手衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關工作及時進行督導、監(jiān)測、登記、管理；5.臨床醫(yī)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應用原則并合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)院感應及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院感知識培訓，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（C）：（二季度）1.手衛(wèi)生依從性為53.03%、正確性68.57%；其中醫(yī)生手衛(wèi)生

4、依從性、正確性分別為：52%、53.85%，護士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為53.65%、77.27%。2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分別為：66.67%、62.51%、62.71%），門診抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分別為：19.81 %、19.57%、16.48%）。3.I類切口預防性抗生素使用率59.49%，其中48h的16例（占比：34%），>48h的31例（占比：66%）；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。4. 醫(yī)院感染發(fā)生率：4.04%，I類切口感染率：2.53%；手術部位感染率4.85%；5.（治

5、療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39.7%；送檢結果陽性率：44%；其中全院臨床標本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產ESBL（超廣譜-內酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。四、分析、改進措施（A）：(1).手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進：1.手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)生做的好，主要原因是院感護士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復審對于二級醫(yī)院的要求，手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應該60%；相對于標準來說，還需要在依從性、正確性上還需要提升，首先是手

6、衛(wèi)生的意識要提高。根據(jù)院感科反饋，護士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進行手衛(wèi)生；正確率低主要是未按六步洗手法進行手衛(wèi)生。9月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測情況：（“兩前三后”） 2. 9月份科內做的醫(yī)生手衛(wèi)生調查情況與6月份監(jiān)測情況相比，依從性、正確性有所改善，改善效果不明顯。（數(shù)據(jù)與院感科結果有出入，可能為操作監(jiān)測存在隨機性）。9月份手衛(wèi)生情況中，“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂觀，說明有些醫(yī)生的手衛(wèi)生意識不

7、到位，認為手“臟”才會去洗手。醫(yī)務人員的手是病原微生物傳播的一個重要途徑。肉眼不臟的情況下也需要進行手衛(wèi)生，但可以選擇速干手消毒劑執(zhí)行。還一點就是覺得保護“自己”比保護別人重要。要求嚴格遵循手衛(wèi)生的洗手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還是“速干手消毒劑消毒雙手”。根據(jù)相關要求：手衛(wèi)生依從性>60%，正確性>60%。手衛(wèi)生知曉率應該為100%！(2).住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進：三季度抗生素相關情況，已在9月份抗生素使用PDCA中進行了詳細分析，就不再復述。9月份相較7、8月份情況有所改進，只有1位醫(yī)生不達標。三季度相較二季度情況有所改善，住院及門診抗

8、生素使用率均有所改善，但需進一步控制并達標。(3).I類切口圍術期預防性使用抗生素情況：院感科統(tǒng)計：I類切口預防性抗生素使用率59.49%，其中48h的16例（占比：34%），>48h的31例（占比：66%）；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用率81.4%。1. 7-9月預防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進。據(jù)“I類切口預防性使用抗菌藥物比率不超過50%”的目標還有一定距離。目前I類切口手術中，普外手術（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術中的取內固定術等手術基本不再使用抗生素治療。這類手術感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加。預防性用藥的主

9、要對象還是閉合性骨折手術，所以要想有進一步改進有一定難度。（本科統(tǒng)計的與院感科統(tǒng)計的“I類切口圍術期抗生素使用率”有出入，可能為部分預防用藥劃分為治療性用藥的情況。）2.9月份I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物平均時限：74小時，7-9月I類切口預防性使用抗菌藥物平均時限有所改進，相較上季度亦有明顯改進。但較抗菌藥物臨床應用指導原則中主張的“不超過48h”還有一定距離。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象，否則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應爭取采集分泌物、痰等送培養(yǎng)，明確病原的同時對治療有指導作用。3.I類切口預防性使用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）使用

10、率改進效果明顯，希望能夠進一步提高并保持。手術前應根據(jù)抗菌藥物合理應用指導原則中各部位手術推薦，選擇抗生素。4.另外預防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術室中術前30分鐘內執(zhí)行靜滴。上季度反應的抗生素不能及時輸注的情況經(jīng)院感科、手術室、麻醉科、外科相互協(xié)調后有所改進，但上述情況仍有發(fā)生。建議進一步加強協(xié)調及溝通后，提高預防性用藥的作用，維持切口局部皮膚血運中有效血藥濃度。制定下季度目標：I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物率<45%，平均使用時間<72h；一代、二代頭孢菌素使用率（建議使用頭孢唑林、頭孢呋辛）70%。針對I類切口手術病人，進行術前皮膚準備、預防性抗生素的合理使用、

11、術前及術后手衛(wèi)生督導檢查。(4).院感、I類切口感染、手術部位感染情況：1.根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術部位、呼吸道感染、皮膚軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生有關。建議各科室：.加強病房管理和基礎護理，病房定時開窗通風，每日至少兩次，每次至少30分鐘以上，預防呼吸道感染。.醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染除外）必須送標本做病原學檢查。.嚴格遵守無菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認真正確的手衛(wèi)生習慣。2.三季度I類切口感染率2.52%。因每月I類切口手術病例較少，一旦發(fā)生切口感染，就會導致切口感染率超標（300-500床位，<0.5%）

12、。希望大家從各自情況出發(fā)，查找原因。院感科建議：.希望各位外科醫(yī)生嚴格執(zhí)行外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行），降低手術部位感染率尤其是類手術切口感染的發(fā)生。.凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物。.提倡手術前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術前或手術當天備皮。.嚴格遵守無菌操作規(guī)程和消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。(5).病原微生物送檢率：1.三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率39.7%，低于規(guī)定要求（>50%）。送檢陽性率44.1%。較上季度有所改善，但仍未能達標。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個方面：.三佳系統(tǒng)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)存在部分出入；.臨床醫(yī)生將預防

13、性用藥點成治療性用藥，導致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計的治療性用藥病人數(shù)超高；.醫(yī)務人員病原微生物送檢意識不強，意識有待提高；.院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產科，給予表揚，未達到要求的科室為康復科、外一科、五官科、外二科，提出批評，希望未達到要求的科室要加強管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結合藥敏結果用藥。另外建議“預防性用藥”的時候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2.全院臨床標本檢出微生物前五位的分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產ESBL（超廣譜-內酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。院感科給出相關建議：1).大腸埃希菌：請暫停使用氨芐西林；對頭孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸鉀應當參照藥敏試驗結果選用；對環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢唑林應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；2).克雷伯菌屬：請暫停使用氨芐西林。對哌拉西林應當參照藥敏試驗結果選用，對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢唑啉應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；3).陰溝腸溝菌：請暫停使用氨芐西林，對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛應當參照藥敏試驗結果選用；對哌拉西林