醫(yī)療保險政策解讀

1、桓臺縣人民醫(yī)院 醫(yī)保工作會議 2015.10.10目錄01醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒?610現階段影響我院總控費用的因素及采取措施醫(yī)療保險報銷比例醫(yī)保患者入院流程03城鄉(xiāng)居民大病報銷02蛋白及丙球的使用07醫(yī)療保險付費方式08目前我院存在的實際情況09外傷審批0405醫(yī)療保險政策解讀基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度原 城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險制度原 新型農村合作 醫(yī)療制度醫(yī)療保險政策解讀基本醫(yī)療保險制度單位人員個體人員城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌范圍個體經濟組織失業(yè)人員企業(yè)機關事業(yè)自由職業(yè)者醫(yī)療保險政策解讀一、報銷比例城鎮(zhèn)職工 住院費用 報銷比例在職退休起付線（元）（第二次

2、減半，第三次取消）5005000-1萬元（含1萬元）78%89%1-5萬元（含5萬元）85%92.5%5-7萬元（含7萬元）90%95%7-9萬元（含9萬元）90%90%9-42萬元（含42萬元）90%90%年度內最高支付限額（萬元）4242注：以下所指報銷比例為注：以下所指報銷比例為 二級醫(yī)院報銷比例。二級醫(yī)院報銷比例。人員類別醫(yī)療保險政策解讀一、報銷比例城鄉(xiāng)居民 人員類別 報銷比例住院費用一類繳費 （220元）二類繳費（150元）學生及兒童起付線（元）（第二次減半，第三次取消）3005001000-20萬元70%65%70%年度內最高支付限額（萬元）202020注：以下所指報銷比例為注：以

3、下所指報銷比例為 二級醫(yī)院報銷比例。二級醫(yī)院報銷比例。醫(yī)療保險政策解讀二、城鄉(xiāng)居民大病報銷KEY WORD自2015年1月1日起城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（基本統(tǒng)籌報銷后自負部分+起付線）一個醫(yī)療年度內城鄉(xiāng)居民大病保險每人最高給予30萬元的補償1.2萬元（含）10萬元 給予50%的補償10 萬元（含）20萬元 給予60%的補償 20 萬元以上（含） 給予65%的補償醫(yī)療保險政策解讀二、城鄉(xiāng)居民大病報銷舉例城鄉(xiāng)居民報銷醫(yī)療費用總計55109.64，本次審核后金額為49619.53，則基本統(tǒng)籌報銷金額為49619.53*70%=34733.67大病報銷（該病人為本年

4、度首次住院） (49619.53-34733.67+300)-1200050%=1592.93實際報銷金額為：34733.67+1592.93=36326.60 病人徐某2015年4月17日至2015年5月20日在我院神經外科住院，共產生醫(yī)療費用55109.64元該病人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一檔, 即按70%的報銷比例。 65%-70%醫(yī)療保險政策解讀三、醫(yī)保患者入院流程關鍵字住院證身份證關鍵字3日內身份證復印件醫(yī)?？P鍵字“醫(yī)保患者”章 身份證復印件 持住院證、病人身份證 到住院處辦理住院登記 3日內持病人身份證復印件、 社保卡到住院處辦理聯網手續(xù)(外傷、生育患者除外)。 聯網后將蓋有“醫(yī)?；?/p>

5、者” 字樣的身份證復印件交到護士站并留存病歷中 醫(yī)療保險政策解讀四、外傷審批外傷登記表住院處將所交材料以圖片形式上傳到醫(yī)保處確認后即可進行報銷住院處聯網窗口醫(yī)保外傷病人持住院證、病人身份證到住院處辦理住院手續(xù)后領取外傷性疾病登記表由主治醫(yī)師據實填寫科主任核實后簽字確認病人3日內將登記表門診病歷復印件身份證復印件社?？ㄒ徊⒔坏阶≡禾幝摼W窗口進行聯網登記門診病歷復印件身份證復印件社?？ㄗ≡鹤C病人身份證醫(yī)療保險政策解讀四、外傷審批時間地點原因救治經過入院方式主治醫(yī)師在填寫外傷登記表時，應詳細如實填寫外傷發(fā)生時間、地點、原因及救治經過、入院方式。醫(yī)療保險政策解讀四、外傷審批“因外傷”“不慎”“被東西絆

6、倒”“從高處跌落”不合格書寫：2小時前被東西絆倒合格書寫：2小時前在“做什么事情時”被“什么東西”絆倒在門、急診病歷中，對外傷原因要實事求是作明確記錄，不得使用“因外傷”、“不慎”、“被東西絆倒”及“從高處跌落”等含糊記錄。醫(yī)療保險政策解讀五、生育審批生育審批表住院處將所交材料以圖片形式上傳到醫(yī)保處確認后即可進行報銷住院處聯網窗口生育病人持住院證、病人身份證到住院處辦理住院手續(xù)領取生育審批表自行填寫3日內將審批表身份證復印件準生證復印件診斷證明社?？ㄒ徊⒔坏阶≡禾幝摼W窗口進行聯網登記身份證復印件準生證復印件社?？ㄗ≡鹤C病人身份證診斷證明醫(yī)療保險政策解讀五、生育審批事業(yè)單位工作人員個體城鄉(xiāng)居民符

7、合生育審批人員：企業(yè)工作人員報生育保險女方為城鄉(xiāng)居民，同時男方有生育保險，可以二選其一有關生育保險：可到戶口所在地村委/計生辦開據生育證明符合生育條件但無準生證的：注意事項醫(yī)療保險政策解讀六、醫(yī)?；颊叱鲈毫鞒趟蓄A交金收據社?？ㄞk理出院結算住院處結算窗口已聯網的醫(yī)?；颊叱炙蓄A交金單據、社?？ǖ阶≡禾幗Y算窗口，辦理出院結算。注：注：2015年年7月月1日起，日起，所有醫(yī)保病人必須用所有醫(yī)保病人必須用社保卡聯網、結算社?？摼W、結算醫(yī)療保險政策解讀七、蛋白及丙球的使用標準二報銷材料二報銷材料一標準一報銷材料三血漿白蛋白25g/l并伴有低蛋白血癥臨床表現急性顱腦損傷引起顱內壓升高72小時內使用的病

8、歷復印件（白蛋白化驗單） 明細診斷證明血漿白蛋白住院聯網程序中不予報銷，需經醫(yī)保處審核后手工報銷。醫(yī)療保險政策解讀七、蛋白及丙球的使用人免疫球蛋白（丙球）住院聯網程序中不予報銷需經審批符合政策后給予手工報銷具體標準為：限兒童重癥病毒感染醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 1 . 總額控制結算總控費用目前是全國推廣使用的結算方式采取以收定支收支平衡略有結余的原則 總控費用等于住院醫(yī)保病人總費用減去 單病種結算費用減去 據實結算費用減去 惡性腫瘤結算費用對醫(yī)療機構來說是以定點醫(yī)院歷史費用數據（一般為兩年）和醫(yī)?；痤A算為基礎進行指標的測算 01報銷比例02次均費用03人頭人次比需要注意的指標逐年

9、上升的趨勢住院總費用除以本期住院總人次本期住院總人次除以住院總人數增減要合理醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 1 . 總額控制結算血液透析（腎透析）、乳腺腫瘤微創(chuàng)手術，此類病人在出院時按相關規(guī)定結算單病種結算是指以單個病種或治療方式為核算單位的醫(yī)保結算管理方式， 目前我院實行的經醫(yī)保付費的單病種有：不占用總控指標醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 2 . 單病種結算項目醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式單病種結算項目表單病種項目定額城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民一檔城鄉(xiāng)居民二檔個人負擔醫(yī)保負擔個人負擔醫(yī)保負擔個人負擔醫(yī)保負擔乳腺腫瘤微創(chuàng)手術6500 1000 5500 2500 4000 2825

10、3675血液透析52010510130390155365簡單說就是醫(yī)院給病人報銷多少錢醫(yī)保給醫(yī)院多少錢符合據實結算范圍的費用不占用總控指標醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 3 . 規(guī)定病種結算項目據實結算種類較多，有12種算醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 3 . 規(guī)定病種結算的12種項目冠狀動脈球囊擴張及支架植入術心臟導管射頻消融術心臟永久起搏器安裝術冠狀動脈搭橋術心臟瓣膜置換術人工全髖（半髖）關節(jié)置換術人工膝關節(jié)置換術人工肩關節(jié)置換術開顱手術血管支架植入術膽道支架植入術食管支架植入術醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 3 、 規(guī)定病種結算項目高 值 耗 材 的 使 用 要 求：定

11、點醫(yī)療機構應根據參保人員的病情和經濟承受能力在保證醫(yī)療安全和質量的前提下選擇使用價格適中的醫(yī)用材料 要充分尊重參保人知情權充分告知高值醫(yī)用材料的價格、性能及其他事項使用高值醫(yī)用材料必須經參保人本人、監(jiān)護人或家屬知情同意后方可使用否則費用將由醫(yī)院承擔醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式高值耗材限價表（部分）序號序號項目名稱項目名稱計價計價單位單位最高支付額（元）最高支付額（元）1人工晶體只10002食道支架只30003人工心臟瓣膜片100004心臟起搏器只23000500005顱骨修補材料塊100006冠狀動脈支架根150007射頻消融大頭導管根100008化療泵套3009疝氣補片片100010

12、吻合器只300011支氣管閉合器只200012脊柱創(chuàng)傷系統(tǒng)(脊柱內固定系統(tǒng))套1000013人工全髖關節(jié)套2000014人工半髖關節(jié)（人工股骨頭）套1200015人工膝關節(jié)套1800016骨水泥包50017髕骨爪只1200醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式醫(yī)保報銷時，吻合器的最高支付額為3000元，也就是說，只有3000元納入報銷則此病人使用的吻合器納入最后報銷金額為：300080%78%=1872元病人負擔：5000-1872=3128元例：假如一名在職職工住院期間使用了一個吻合器我院收費5000元高值耗材報銷：最高支付限額80%報銷比例高值耗材限價舉例惡性腫瘤結算定額也因醫(yī)院級別而不同二

13、級醫(yī)院的定額標準為12000元不占用總控指標醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 4 、 惡性腫瘤結算項目惡性腫瘤治療是指對明確病理診斷為惡性腫瘤的病人實施手術或化療、放療治療方式的總稱符合上述治療方式的納入惡性腫瘤結算范圍但是假如一惡性腫瘤病人不因惡性腫瘤治療住院則發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于惡性腫瘤結算范圍全年實際平均費用（全年惡性腫瘤總費用/全年總人次）在規(guī)定定額以內的，醫(yī)院平時扣除費用全部返還 定額標準的120%實際平均費用定額標準 醫(yī)保負擔70%，醫(yī)院負擔30% 醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 4 、 惡性腫瘤結算項目定額標準的150%實際平均費用定額標準的120% 醫(yī)保負擔30%，醫(yī)

14、院負擔70% 實際平均費用定額標準的150% 全部由醫(yī)院承擔清算政策：市、縣離休人員每人每年的定額指標為29981元現簽約我院的有166名縣離休人員和13名市離休人員醫(yī)療保險政策解讀八、醫(yī)療保險付費方式 5. 離休人員費用結算截止2015年2季度底已超支約150萬元 超支部分將由醫(yī)院負擔25%截止到2015年6月底職工實際人數為277人超約41萬分析原因：職工人數少，每次住院花費的費用較高，較難攤低平均費用。醫(yī)療保險政策解讀九、目前為止，我院存在的實際情況1 、惡性腫瘤病人費用惡性腫瘤病人截止到2015年6月底居民實際人數為716人總計未超分析原因：居民人數多，且花費費用較低，平均費用較易攤低

15、經過各科室的努力，情況大有好轉7-9月份余200000但仍超支210000 醫(yī)療保險政策解讀九、目前為止，我院存在的實際情況1 、惡性腫瘤病人費用本年度還余3個月，如果各科室繼續(xù)控制好費用，我們就可以把超支數彌補回來醫(yī)療保險政策解讀九、目前為止，我院存在的實際情況2 、我院的總控費用市醫(yī)保處自2008年對職工的醫(yī)療費用進行費用總控，有滾動結余，但是結余數越來越少 自2015年對居民的醫(yī)療費用進行費用總控，居民基金從新農合整合開始就是負結余 職工和居民使用各自的總控指標，不能混用醫(yī)療保險政策解讀九、目前為止，我院存在的實際情況2 、我院的總控費用2015年，市醫(yī)保處給我院分配的總控指標：職工總控為4010萬，每月為334萬元；居民總控為10710萬，每月為892.5萬元截止到2015年8月底，職工：扣189萬； 居民：扣403萬010203醫(yī)療保險政策解讀十、現階段影響我院總控費用的因素及采取的措施： 1. 自費藥品的使用：顯而易見，影響了報銷比例2. 高值耗材的使用： 使用高值耗材數量多，價格高， 既加重了病人負擔，降低了報銷比例， 又增加了次均費用。 3