ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例課件

1、ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 AMI合并腦外傷合并腦外傷PCI術(shù)后顱內(nèi)術(shù)后顱內(nèi)出血出血1例例ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例患者男性，患者男性，7777歲歲主訴：胸部不適主訴：胸部不適2 2小時(shí)小時(shí), ,暈厥暈厥1 1次次 入院當(dāng)天入院當(dāng)天: :8:208:20左右感左胸部隱痛，向左左右感左胸部隱痛，向左 肩部放射肩部放射9:209:20左右出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失、倒地，被家屬發(fā)現(xiàn)送往醫(yī)院左右出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失、倒地，被家屬發(fā)現(xiàn)送往醫(yī)院10:2010:20左右送至醫(yī)院，途中意識(shí)轉(zhuǎn)清，意識(shí)障礙約持續(xù)左右送至醫(yī)院，途中意識(shí)轉(zhuǎn)清，意識(shí)障礙約持續(xù)2020分鐘分鐘ami合并腦外傷pci術(shù)后顱

2、內(nèi)出血1例既往無(wú)高血壓、糖尿病史既往無(wú)高血壓、糖尿病史無(wú)煙酒嗜好無(wú)煙酒嗜好家族中無(wú)類(lèi)似病史家族中無(wú)類(lèi)似病史ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例BP:85/65mmHg BP:85/65mmHg 神志清神志清, ,瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；后腦頭皮血腫后腦頭皮血腫(2(2X3cm)X3cm)及皮膚破潰；及皮膚破潰；唇微紺，頸靜脈充盈，雙肺未聞及干濕性啰音；唇微紺，頸靜脈充盈，雙肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率心界不大，心率:40:40次次/ /分，律齊，心尖部分，律齊，心尖部2/62/6收縮期雜音；肌力收縮期雜音；肌力5 5級(jí)，巴氏征陰性。級(jí)，巴氏征陰性。ami

3、合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 輔助檢查：心電圖輔助檢查：心電圖ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 輔助檢查：頭顱輔助檢查：頭顱CTami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例血常規(guī)：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比例：中性粒細(xì)胞比例：8989，血小板：血小板：12212210109 9/L;/L;血生化：血生化：肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）:117U/L,:117U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L,(CKMB):13U/L,肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（TnTTnT）：）：0.1 ug/L;0.1 ug/L;凝血功能凝血功能: :凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(PT)(PT)：11.411.

4、4秒，秒，纖維蛋白原：纖維蛋白原：2.77g/L;2.77g/L; 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等均基本正肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等均基本正常。常。ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 初步診斷初步診斷1、冠心病、冠心病 急性急性ST段抬高性心肌梗塞段抬高性心肌梗塞 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 心源性暈厥心源性暈厥2、腦外傷、腦外傷ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 下一步如何處理？保守治療，抗凝治療保守治療，抗凝治療? ?積極治療，溶栓治療積極治療，溶栓治療? ? 積極治療，急診積極治療，急診PCI?PCI?ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例臨時(shí)起搏器臨時(shí)起搏器+冠脈造影冠脈造影

5、ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 右冠右冠PCI+IABPami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 特殊用藥特殊用藥術(shù)前阿司匹林術(shù)前阿司匹林300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mg術(shù)中靜脈注射普通肝素術(shù)中靜脈注射普通肝素8000IU術(shù)后抗炎、調(diào)脂、補(bǔ)液等術(shù)后抗炎、調(diào)脂、補(bǔ)液等ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例18：00復(fù)查心肌酶：復(fù)查心肌酶：CK:1982U/L、CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L；支持心肌梗塞診斷支持心肌梗塞診斷ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，分子肝素，19：00

6、嘔咖啡樣液體，量約嘔咖啡樣液體，量約300ml， 消化科會(huì)診，考慮消化道出血：消化科會(huì)診，考慮消化道出血：1、奧美拉唑針、奧美拉唑針 iv2、凝血酶粉、去甲腎上腺素、凝血酶粉、去甲腎上腺素 po3、補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)液、輸血ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例20：00左右出現(xiàn)昏睡，右側(cè)肌力減弱，巴氏征左右出現(xiàn)昏睡，右側(cè)肌力減弱，巴氏征陽(yáng)性；陽(yáng)性；凝血功能凝血功能:PT：13.1秒，秒，APTT：31.1秒，纖維秒，纖維蛋白原：蛋白原：4.53g/L,血常規(guī)：血常規(guī)：PLT：110109/L，Hb：119g/Lami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 復(fù)查頭顱復(fù)查頭顱CTCT示示: :雙側(cè)顳頂葉腦

7、內(nèi)血腫，廣泛雙側(cè)顳頂葉腦內(nèi)血腫，廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血及少許腦室內(nèi)積血；蛛網(wǎng)膜下腔出血及少許腦室內(nèi)積血；ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例神經(jīng)科、腦外科會(huì)診后考慮為遲發(fā)性外傷性顱神經(jīng)科、腦外科會(huì)診后考慮為遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)出血，不宜手術(shù)，建議藥物保守治療：內(nèi)出血，不宜手術(shù)，建議藥物保守治療：1、冰帽降溫、冰帽降溫2、降顱壓：甘露醇、甘油果糖、降顱壓：甘露醇、甘油果糖3、止血：止血芳酸、止血：止血芳酸4、保護(hù)腦功能：依達(dá)拉奉等、保護(hù)腦功能：依達(dá)拉奉等5、聯(lián)系輸血漿、血小板、聯(lián)系輸血漿、血小板ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例患者情況不斷惡化患者情況不斷惡化

8、逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭、逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭、CKMBCKMB、 TnITnI不斷升不斷升高、高鈉高氯低鉀血癥等高、高鈉高氯低鉀血癥等患者家屬不同意氣管插管等有創(chuàng)治療，患者家屬不同意氣管插管等有創(chuàng)治療，經(jīng)積極對(duì)癥處理，但患者很快因呼吸循環(huán)經(jīng)積極對(duì)癥處理，但患者很快因呼吸循環(huán)衰竭于衰竭于2323：0000死亡。死亡。ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 1、治療過(guò)程是否合理？、治療過(guò)程是否合理？ 2、急性心肌梗死合并顱內(nèi)出血如何治療？、急性心肌梗死合并顱內(nèi)出血如何治療？ 3、有哪些更好的治療措施？、有哪些更好的治療措施？ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 抗血小板治療的禁忌癥抗血小板治療的禁忌癥 （

9、ACC/AHA 2007 UA/USETMI Guideline）1、阿司匹林高敏或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘）、阿司匹林高敏或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘）2 2、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)） 3 3、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重的未控制的高血壓4 4、血友病、血友病ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 肝素的禁忌癥肝素的禁忌癥1 1、高血壓未控制，高于、高血壓未控制，高于180/110mmHg180/110mmHg2 2、對(duì)肝素過(guò)敏、對(duì)肝素過(guò)敏3 3、有自發(fā)出血傾向者、有自發(fā)

10、出血傾向者4 4、血液凝固遲緩者（如血友病、紫癜、血小、血液凝固遲緩者（如血友病、紫癜、血小板減少）板減少）5 5、潰瘍病活動(dòng)期、咯血患者、潰瘍病活動(dòng)期、咯血患者6 6、創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者、創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者7 7、嚴(yán)重肝腎功能不全者、嚴(yán)重肝腎功能不全者ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009 )ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 ACS出血的危險(xiǎn)因素出血的危險(xiǎn)因素1 1、年齡、年齡2 2、腎功能不全、腎功能不全3 3、抗栓藥物的劑量、使用方法等、抗栓藥物的劑量、使用方法等4 4、女性、女性5 5、溶栓、溶栓、PCIPCI6 6

11、、既往出血史、既往出血史7 7、低體重、低體重Bleeding complications in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk。Clin Cardiol. 2007 Oct;30(10 Suppl 2):II24-34ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例總的發(fā)生率總的發(fā)生率:STEMI2%,NSTEMI1%,UA1%:STEMI2%,NSTEMI1%,UA2

12、5%或血紅蛋白或血紅蛋白80g/L，可暫不輸血。，可暫不輸血。 （2009 ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 顱內(nèi)出血的處理顱內(nèi)出血的處理 確診顱內(nèi)出血者：確診顱內(nèi)出血者： 1、停止溶栓、抗血小板、抗凝治療、停止溶栓、抗血小板、抗凝治療 2、神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科會(huì)診、神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科會(huì)診 3、根據(jù)臨床情況，輸注凍干血漿、魚(yú)精蛋白、血小、根據(jù)臨床情況，輸注凍干血漿、魚(yú)精蛋白、血小板、或冷沉淀物板、或冷沉淀物 4、一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出、一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜

13、下出血、硬腦膜下血腫或硬膜外血腫，給予血、硬腦膜下血腫或硬膜外血腫，給予10U冷凝蛋白冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供V因子和因子和VIII因子因子（急性（急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(修訂版修訂版) ；中華內(nèi)科雜志；中華內(nèi)科雜志 ，2008年年 第第2期）期）ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 顱內(nèi)出血的處理顱內(nèi)出血的處理5、使用普通肝素的患者，用藥、使用普通肝素的患者，用藥4小時(shí)內(nèi)可給予小時(shí)內(nèi)可給予魚(yú)精蛋白（魚(yú)精蛋白（1mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗魚(yú)精蛋白對(duì)抗100U普通肝普通肝素），如果出血時(shí)間異常，可輸入素），如果出血

14、時(shí)間異常，可輸入68U的血的血小板小板6、同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)、同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力，考慮外科抽吸插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力，考慮外科抽吸血腫治療。血腫治療。（急性（急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(修訂版修訂版) ；中華內(nèi)科雜志；中華內(nèi)科雜志 ，2008年年 第第2期）期）ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 心肌梗死心肌梗死vs顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 抗抗 栓栓vs止止 血血 平衡點(diǎn)：兩害相權(quán)取其輕平衡點(diǎn)：兩害相權(quán)取其輕ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 謝謝大家！謝謝大家！ami合并

15、腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例1、臥床、臥床2、控制血壓、血糖、體溫、控制血壓、血糖、體溫3、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 1）高滲脫水劑：甘油果糖、甘露醇）高滲脫水劑：甘油果糖、甘露醇 2）過(guò)度通氣）過(guò)度通氣 3）顱內(nèi)壓檢測(cè)和腦室引流）顱內(nèi)壓檢測(cè)和腦室引流 4）類(lèi)固醇激素）類(lèi)固醇激素4、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥5、止血?jiǎng)簩?duì)動(dòng)脈出血效差、止血?jiǎng)簩?duì)動(dòng)脈出血效差6、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療 （成人自發(fā)性腦出血處理指南（成人自發(fā)性腦出血處

16、理指南2007版，國(guó)際腦血管病雜志版，國(guó)際腦血管病雜志2007.7）ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 腦出血的外科治療 1、顱骨切除術(shù)、顱骨切除術(shù) 2、微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù) （1）、內(nèi)鏡抽吸術(shù)）、內(nèi)鏡抽吸術(shù) （2）、血凝塊抽吸術(shù)）、血凝塊抽吸術(shù) （3）、早期血凝塊清除術(shù)）、早期血凝塊清除術(shù) 3、早期血凝塊清除術(shù)、早期血凝塊清除術(shù) 4、顱骨切除減壓術(shù)、顱骨切除減壓術(shù) （成人自發(fā)性腦出血處理指南（成人自發(fā)性腦出血處理指南2007版，國(guó)際腦血管病雜志版，國(guó)際腦血管病雜志2007.7）ami合并腦外傷pci術(shù)后顱內(nèi)出血1例 對(duì)手術(shù)方法的推薦 1、I級(jí)推薦：級(jí)推薦： 對(duì)于對(duì)于3 cm的小腦出血并且神經(jīng)功能進(jìn)行性加重的小腦出血并且神經(jīng)功能進(jìn)行性加重或存在腦干受壓和或存在腦干受壓和(或或)腦室梗阻引起腦積水的患者，腦室梗阻引起腦積水的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)清除血腫應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)清除血腫(I級(jí)稚薦，級(jí)稚薦，B級(jí)征據(jù)級(jí)征據(jù))。 2、 II級(jí)推薦：級(jí)推薦： 對(duì)于血腫距離腦表面對(duì)于血腫距離腦表面1 cm以?xún)?nèi)的腦葉出血患者，以?xún)?nèi)的腦葉出血患者，可以考慮應(yīng)