填表前請認真閱讀《填寫說明》

1、附件1 填表前請認真閱讀填寫說明編 號： 奉化區(qū)“鳳麓英才”計劃創(chuàng)業(yè)團隊申報書（領軍型）申報項目： 專業(yè)領域： （ 從填寫說明的8個選項中擇一填入 ）專業(yè)方向： 落 戶 地（擬）： 帶頭人姓名： 電話： 手機： 郵箱： 聯(lián)系人姓名： 電話： 手機： 郵箱： 填表日期 年 月 日中共寧波市奉化區(qū)委人才工作領導小組辦公室制填寫說明一、封面（一）編號：不需填寫。（二）申報項目：指（擬）引進的創(chuàng)業(yè)項目，如“高端氮化物LED材料及芯片關鍵技術”項目。（三）專業(yè)領域：從新材料、高端裝備、新一代信息技術、清潔能源、海洋高技術、生命健康、節(jié)能環(huán)保、其他等8個選項中擇一填入選。（四）專業(yè)方向：請?zhí)顚懢唧w的專業(yè)方

2、向，如智能制造領域的智能裝備。（五）落戶地：已在奉化創(chuàng)辦企業(yè)的團隊請?zhí)顚憽耙崖鋺裟硡^(qū)縣（市）或開發(fā)區(qū)”；有意向落戶地但尚未落戶的團隊請?zhí)顚憽皵M落戶某鎮(zhèn)（街道）或開發(fā)區(qū)”；無意向落戶地的填寫“無意向落戶地”。（六）帶頭人、聯(lián)系人電話和電子郵箱：聯(lián)系人應為具體負責該項工作的人員，熟悉申報人、申報材料的相關情況。聯(lián)系電話請同時填寫辦公電話和手機號碼，保證聯(lián)系暢通。電子郵箱應為有效電子郵箱。二、申報書正文（一）姓名：指帶頭人的中、外文姓名。如無外文名，請?zhí)顚憹h語拼音。（二）照片：為近期小兩寸正面免冠證件照（300像素/英寸，JPG格式）。（三）國籍、出生地及出生日期：國籍指申報人現(xiàn)在的國籍。如在國內出

3、生，請按“*?。▍^(qū)、市）*市（縣）”格式填寫；如在國外出生，請?zhí)顚懗錾鷩?、地區(qū)。出生日期應為公歷（陽歷）日期。（四）證件類型及證件號碼：證件類型請選擇填寫有效護照或身份證。證件號碼為所選證件類型證件號。（五）聯(lián)系電話和電子郵箱：是指帶頭人固定電話、手機和電子郵箱。（六）（擬）創(chuàng)辦企業(yè)及任職信息：是指帶頭人（擬）在奉化創(chuàng)辦企業(yè)名稱、（擬）創(chuàng)辦時間及（擬）任職務。（七）已獲榮譽及職稱：根據(jù)實際情況選擇填寫。（八）教育經(jīng)歷和工作經(jīng)歷：請按照時間順序，簡要、完整描述申報人的教育和工作經(jīng)歷。每一段經(jīng)歷均應有明確的起始和終止日期，具體到月份。教育經(jīng)歷從大學本科填起（博士后屬于工作經(jīng)歷）。請寫清楚每階段經(jīng)

4、歷的所在國家、院校、專業(yè)、學位。學位應同時加注英文。工作經(jīng)歷請寫清楚每階段經(jīng)歷的所在國家、單位、職務。單位和職務應同時加注英文。類型為全職、兼職、訪問學者。有創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷的請描述創(chuàng)辦公司的情況，包括公司名稱、創(chuàng)辦時間、主營業(yè)務、創(chuàng)業(yè)成果和企業(yè)創(chuàng)辦人、資本構成及股權結構，請?zhí)貏e說明申報人的股權情況及與在奉化新成立的公司之間的關系。（九）團隊和項目描述：1、分別簡要介紹團隊、項目帶頭人、項目情況（300字以內）。2、尚未創(chuàng)辦公司的，請說明擬在甬創(chuàng)辦公司意向打算，包括注冊資金、主營業(yè)務、股權結構等；已經(jīng)創(chuàng)辦公司的，按實際填寫企業(yè)注冊及資金到位情況。3、項目負責人及團隊介紹，包括項目負責人介紹，包括基本情

5、況、個人專長、研究領域及方向等；團隊成員構成情況及特長。4、項目描述，包括立項背景和意義；國內外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢、產(chǎn)品市場容量分析；項目主要研究開發(fā)內容、技術關鍵及主要創(chuàng)新點；項目預期目標：主要技術指標、經(jīng)濟指標、社會效益、技術應用和產(chǎn)業(yè)化前景情況等；項目實施方案、技術路線、組織方式與課題分解；進度安排；現(xiàn)有工作基礎和條件。（十）本項目專利情況：本項目發(fā)明專利是否已獲批，如果有，請列出。（十一）競業(yè)禁止協(xié)議：申報人是否存在競業(yè)禁止協(xié)議，如有請列出。（十二）破格內容及理由：如需破格，請列出破格內容并說明破格理由。（十三）簽字承諾：申報人須按申報系統(tǒng)中操作提示，將申報書承諾欄打印后親筆簽名承諾，

6、并將承諾內容與簽名掃描上傳至申報系統(tǒng)中（未按上述要求操作，直接使用電子簽名，視作無效）。帶頭人中文外文性 別近期小兩寸正面免冠證件照片（JPG）國 籍出 生 地出生日期19 年 月 日證件類型及證件號碼固定電話電子郵件手 機(擬)創(chuàng)辦企業(yè)名稱(擬)創(chuàng)辦企業(yè)時間(擬任)職務已獲榮譽及職稱國內外院士 正教授或研究員 副教授或副研究員 國家重點人才計劃專家 省級重點人才計劃專家 教育經(jīng)歷（從本科填起） 開始時間 結束時間 學位 國家 院校 專業(yè)工作經(jīng)歷 開始時間 結束時間 工作職務 國家 單位 類型是否有創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷如有，請描述創(chuàng)辦公司的相關情況，包括公司名稱、創(chuàng)辦時間、主營業(yè)務、創(chuàng)業(yè)成果和企業(yè)創(chuàng)辦人、

7、資本構成及股權結構，請?zhí)貏e說明申報人的股權情況及與在寧波新成立的公司之間的關系。團隊項目簡介及創(chuàng)業(yè)意向介紹團隊簡要介紹（300字以內）： 項目負責人簡要介紹（300字以內）：項目簡要介紹（300字以內）：（擬）創(chuàng)辦企業(yè)意向：（已創(chuàng)辦企業(yè)的填寫創(chuàng)業(yè)情況，請說明注冊落戶時間）：包括注冊資金、股權結構、主營業(yè)務等，字數(shù)不限。（擬）注冊資金： 萬元，其中貨幣出資： 萬元帶頭人持股比例： %，其中貨幣出資 萬元；是否為第一大股東：是否；帶頭人是否已（將）為企業(yè)法定代表人：帶頭人和其它創(chuàng)業(yè)團隊成員總占股： %項目負責人及團隊介紹項目負責人詳細介紹（請概述個人基本情況、個人專長、研究領域及方向，字數(shù)不限）團

8、隊成員構成情況及特長（字數(shù)不限）項目描述一、立項的背景和意義（字數(shù)不限）二、國內外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢、產(chǎn)品市場容量分析（字數(shù)不限）三、項目預期目標（主要技術指標、經(jīng)濟指標、成果指標、社會效益等，字數(shù)不限。）（一）項目（產(chǎn)品）實施內容（注：以下指標既是專家評審項目的依據(jù)，也將作為立項后參考合同指標，請根據(jù)項目實際情況認真填寫。） 1、項目（產(chǎn)品）名稱：2、研究內容：3、關鍵技術4、主要創(chuàng)新點5、完成后技術指標6、主要功能及應用領域（二）項目籌資及經(jīng)濟效益預測（單位：萬元）（注：以下指標既是專家評審項目的依據(jù)，也將作為立項后參考合同指標，請根據(jù)項目實際情況認真填寫。）項目總投資額預測其中：企業(yè)自籌

9、銀行貸款其他資金申請“鳳麓英才”計劃支持未來5年（不包含申報年份）企業(yè)自籌資金到位計劃和來源說明預測到位時間到位金額來源年 月年 月年 月項目經(jīng)濟效益預測階段時間銷售收入技術服務收入凈利潤繳稅總額第一年第二年第三年第四年第五年合 計項目執(zhí)行期內（5年內）可實現(xiàn)的經(jīng)濟效益預測累計銷售收入累計技術服務收入累計凈利潤累計繳稅總額新增就業(yè)人員預測分析（三）成果指標（注：以下指標既是專家評審項目的依據(jù)，也將作為立項后參考合同指標，請根據(jù)項目實際情況認真填寫。）成果形式數(shù)量（項/個/篇/名）發(fā)明專利申 請授 權實用新型專利申 請授 權軟件著作權登 記論 文發(fā) 表標 準國際標準國家標準行業(yè)標準企業(yè)標準市場準

10、入（生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品許可證等 ）（四）社會效益預測四、項目實施方案、技術路線、組織方式與課題分解（字數(shù)不限）五、進度安排（5年，不含申報年份）（字數(shù)不限） （注：以下指標既是專家評審項目的依據(jù)，也將作為立項后參考合同指標，請根據(jù)項目實際情況認真填寫。） 序號截止時間階段目標（明確完成項目的可考核目標，包括：項目完成進度、獲得成功情況、投資到位情況和經(jīng)濟效益情況等）第一階段年 月至 年 月第二階段年 月至 年 月第三階段年 月至 年 月六、現(xiàn)有工作基礎和條件（人員落實情況；融資落實情況；場地落戶情況；項目產(chǎn)品成熟度情況（第三方證明）；生產(chǎn)、營銷組織情況等。字數(shù)不限） 項目描述本項目發(fā)明專利是否已

11、獲批，如果有，請列出。1、專利（對于PCT申請專利，請按不同專利授權國家，分別填寫對應專利信息。）專利號專利名稱授權國家專利發(fā)明人專利權人專利類型是否授權授權（或公告）日法律狀態(tài)2、軟件著作權登記號軟件全稱著作權人著作權人國籍登記批準日期您是否和其他任何單位簽訂過仍然有效的競業(yè)禁止協(xié)議，如果有，請列出。是否需要破格申報，如果是，請列出破格內容并說明破格理由。本人承諾以上信息均真實有效，并鄭重承諾，自被批準納入奉化區(qū)“鳳麓英才”領軍型創(chuàng)業(yè)團隊后，將把主要精力放在奉化創(chuàng)業(yè)項目上，受資助的創(chuàng)業(yè)項目在奉化實施產(chǎn)業(yè)化，不在異地申報同類項目，所創(chuàng)辦的公司10年內不搬離奉化。申報人（帶頭人）簽字： 年 月 日 成員（非顧問）中文外文性 別近期小兩寸正面免冠證件照片（JPG）國 籍出 生 地出生日期19 年 月 日證件類型及證件號碼固定電話電子郵件手 機（擬任）職務(崗位)已獲榮譽及職稱國內外院士 正教授或研究員 副教授或副研究員 國家重點人才計劃專家 省級重點人才計劃專家 教育經(jīng)歷（從本科填起）學位 開始時間 結束時間 國家 院校 專業(yè)工作經(jīng)歷工作