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文檔簡介

秘 密 山東省遺體（角膜）捐獻申請登記表申請人姓名： 申請時間： 登記機構(gòu)： 登記編號： 山東省紅十字會印制捐獻承諾書我自愿逝世后將遺體（角膜）無償捐獻給醫(yī)學(xué)教育、科研和臨床使用，為祖國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展貢獻自己最后一份力量。請遵照我的捐獻意愿，協(xié)助完成相關(guān)事宜。 申請人簽字： 年 月 日 申請人信息【現(xiàn)居地】 【籍貫】 【電話】 【職業(yè)】 （請在相關(guān)選項框“”內(nèi)打“”）【捐獻意愿】 角膜 請選擇接受單位： 遺體 請選擇接受單位： 器官：肝、腎及其他。（請另行填寫器官捐獻申請登記表）【委托執(zhí)行人】近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護人）關(guān)系密切的親友工作單位、居委會、村委會、養(yǎng)老機構(gòu)其他有關(guān)單位： 【執(zhí)行人信息】執(zhí)行人姓名性別身份證號聯(lián)系方式與申請人關(guān)系【執(zhí)行人意見】我同意申請人逝世后捐獻遺體（角膜）的意愿，已閱知致遺體（角膜）捐獻執(zhí)行人的一封信的內(nèi)容，并鄭重承諾協(xié)助完成捐獻事宜。 執(zhí)行人簽字： 年 月 日【變更記錄】 經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 【撤銷記錄】 經(jīng)辦人簽字： 年 月 日 【角膜接受及使用記錄】時間： 地點： 角膜接受單位： 手術(shù)醫(yī)師簽字：執(zhí)行人簽字： 角膜使用情況：教學(xué) 科研 臨床 【遺體接受及使用記錄】時間： 地點：接受單位：

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