尿路感染新版本

1、編輯ppt尿路感染尿路感染 編輯pptv尿路感染是臨床較常見細(xì)菌性感染性疾病之一，全球每年的發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。也是經(jīng)常困擾女性患者的一個嚴(yán)重的問題，如不認(rèn)真對待，也可造成不良預(yù)后。 編輯ppt定義 v尿路感染（簡稱尿感）是指尿路內(nèi)大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可有或無臨床癥狀。這里的尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道。編輯ppt尿路感染的分類可有以下幾種： v根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 v根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿

2、感這個術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感。 v根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。 v根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。 v根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。 編輯ppt發(fā)病機(jī)理 v（一）致病菌：最常見致病菌是G桿菌，占80-90%, 其中以大腸桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌等，綠膿桿菌感染多見于尿路器械檢查后；G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是糞鏈球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多見于敗血癥引起的血行性尿感。真菌、支原體、衣原體、病毒感染

3、較少見。另外還有特殊感染如結(jié)核桿菌感染。 編輯pptv（二）感染途徑：大部分尿感為上行感染引起，即細(xì)菌由尿道口上行至膀胱、輸尿管、腎盂；血行感染較少，占尿感不足3%，指細(xì)菌由體內(nèi)感染灶進(jìn)入血液到達(dá)腎臟和其他尿路引起的感染。淋巴道感染指盆腔炎、闌尾炎、結(jié)腸炎時致病菌經(jīng)由局部淋巴管道的回流至腎臟導(dǎo)致尿感。但這一途徑尚不明確。編輯pptv三）機(jī)體防御能力：正常情況下人體具有防御能力，一般不會發(fā)生感染。表現(xiàn)在機(jī)體排尿可帶走大量細(xì)菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗體以及吞噬細(xì)胞的作用，這些具有殺菌能力；另外正常情況下尿液呈高滲、低pH，不利細(xì)菌生長；男性前列腺液還具有抗菌作用。 編輯pptv（四）但當(dāng)

4、各種原因使機(jī)體的防御機(jī)能受損時則易發(fā)生尿感。常見易感因素有尿路梗阻：包括器質(zhì)性梗阻和功能性梗阻，常見結(jié)石、腫瘤、狹窄、畸形、神經(jīng)性膀胱炎等；膀胱輸尿管返流以及腎臟發(fā)育不全或畸形；尿路器械的使用如導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影等，不但將細(xì)菌帶入膀胱，而且會損傷膀胱粘膜，導(dǎo)致感染發(fā)生。一次導(dǎo)尿尿感發(fā)生率為1%，留置導(dǎo)尿3天以上，尿感發(fā)生率超過90%。另外尿道口周圍存在炎癥也易引起尿感。如果病人長期臥床、應(yīng)用免疫抑制劑、或患愛滋病等情況下，機(jī)體抵抗力差極易發(fā)生感染性疾病。v（五）尿感的發(fā)生還與細(xì)菌的致病力有很大關(guān)系。編輯ppt流行病學(xué) v尿路感染是臨床最常見的細(xì)菌感染之一。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)

5、現(xiàn)尿感以女性患者多見。其中育齡期已婚女性最常見，其次為老年患者，再者為未婚女性。老年女性尿感多為無癥狀尿感。男性尿感者較少，要考慮到有無冶游史、前列腺炎癥及肥大以及先天尿路畸形的可能。 編輯ppt臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations） v（一）急性膀胱炎（Acute cystitis）；占尿感的60%，其臨床主要表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激征，一般無全身感染癥狀，除白細(xì)胞尿，還可表現(xiàn)為肉眼血尿。一名年輕女性患者蜜月期間突發(fā)鮮紅色肉眼血尿伴尿頻、排尿末疼痛就診，心情相當(dāng)緊張害怕，而通過簡單的尿常規(guī)檢測尿白細(xì)胞紅細(xì)胞滿視野即可初步確診。患者起病急，但經(jīng)過藥物治療2天后，病情恢復(fù)

6、較快，肉眼血尿很快消失。急性膀胱炎的致病菌常見為大腸桿菌，另外女性葡萄球菌感染也多見。一部分膀胱炎患者多飲水后可自愈。編輯pptv（二）急性腎盂腎炎（Acute pyelonephritis）：起病較急，可有局部癥狀如膀胱刺激征、另多有腰痛和腎區(qū)叩痛，也可有全身癥狀如發(fā)熱、頭痛，血白細(xì)胞常升高，這與前者表現(xiàn)不同。一般無高血壓、腎功改變。致病菌也以大腸桿菌多見，其次為變形桿菌、克雷白桿菌等。編輯pptv（三）不典型尿感：上述為典型尿感的表現(xiàn)，臨床不典型尿感也較多見。這需要排除其他疾病。如全身癥狀為主，尿路局部癥狀不明顯者,需排除上感、傷寒、敗血癥等。另一部分尿感可表現(xiàn)腹痛、胃腸功能紊亂為主，需進(jìn)

7、一步排除闌尾炎、胃腸炎。以血尿、發(fā)熱、腰痛為主的尿感，尚須排除腎結(jié)核。還有一部分尿感表現(xiàn)為無癥狀細(xì)菌尿，常在查體時發(fā)現(xiàn)，這部分病人以老年人多見，也需給予治療。編輯ppt輔助檢查 v（一）尿常規(guī)檢查：檢查方法又快又簡單。尿感患者常有白細(xì)胞尿（又稱膿尿），白細(xì)胞5個/HP，當(dāng)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型白細(xì)胞管型，有助于要考慮腎盂腎炎可能。尿紅細(xì)胞不等， 蛋白陰性+甚至3+。但在某些泌尿系疾病如間質(zhì)性腎炎、急性腎小球腎炎、腫瘤、結(jié)核等情況下也可出現(xiàn)白細(xì)胞尿，另外婦科炎癥時尿中也可查到有白細(xì)胞，但不能診斷尿感。 編輯pptv（二）尿細(xì)菌學(xué)檢查：這是診斷尿感的關(guān)鍵手段。尿標(biāo)本的收集要求較高，可以用清潔中段尿或膀胱穿

8、刺尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。但后者臨床可行性較低。如果中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)均105/ml，且為同一菌種，為有意義細(xì)菌尿，可確診為尿感，可靠性達(dá)96% 。菌落數(shù)在104-105/ml, 則結(jié)果可疑；菌落數(shù)104/ml則可能是污染。另外不離心新鮮中段尿涂片鏡檢檢10個視野，平均1個細(xì)菌為陽性；尿沉渣涂片鏡檢平均每視野20個細(xì)菌為有意義細(xì)菌尿。編輯pptv但上述檢測方法臨床中易出現(xiàn)假陽性和假陰性，還需要進(jìn)行區(qū)分。出現(xiàn)假陽性多可能與中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶的污染；尿標(biāo)本室溫放置超過1小時接種；接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯誤有關(guān) 。而假陰性多因?yàn)榛颊呓?周有應(yīng)用抗生素的病史，尿液在膀胱停留時間不足6小時，或過多飲水

9、造成細(xì)菌稀釋，或有些尿感排菌為間歇性，另外還要考慮L型細(xì)菌存在的可能。什么是L型細(xì)菌？L型細(xì)菌由Lister發(fā)現(xiàn)并命名，指致病菌在抗菌藥、抗體、補(bǔ)體、溶菌酶存在下，胞膜破裂，僅存原漿，但仍保持生命力，環(huán)境好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)原形而致病，須特殊培養(yǎng)基培養(yǎng)）。 編輯pptv（三）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：v 急性腎盂腎炎時患者血白細(xì)胞、中性?？缮撸猎隹欤加心驖饪s功能障礙，治療后可恢復(fù)。而膀胱炎一般無此改變。v 另外對男性尿感、女性再發(fā)性尿感或急性尿感抗菌7-10天無效者還可進(jìn)行X線檢查，包括：腹部X線平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等 以排除有無梗阻和結(jié)石。編輯ppt診斷和鑒別診斷 v正規(guī)清潔中段尿（要求尿

10、液在膀胱停留4-6小時以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml。v清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞10個/HP，或有尿感癥狀。v具備上述者可確診尿感，如無，再做細(xì)菌計(jì)數(shù)，仍105/ml，且兩次細(xì)菌相同可確診。v 膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性（不論菌數(shù)多少），可確診。v 菌落數(shù)經(jīng)復(fù)查均在104 - 105 /ml者,需結(jié)合臨床表現(xiàn)或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。編輯ppt上下尿路感染鑒別標(biāo)準(zhǔn)是：v尿抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎，陰性多為膀胱炎。（腎盂腎炎為腎實(shí)質(zhì)感染，機(jī)體可產(chǎn)生抗體將病菌包裹）v 膀胱滅菌后尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性為膀胱炎。v 參考臨床癥狀有發(fā)熱（38）、腰痛、腎區(qū)叩痛或尿中白細(xì)胞管型者

11、多為腎盂腎炎。v治療后癥狀消失，但又復(fù)發(fā)者；單劑抗菌藥治療無效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。v 治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其他疾病所致，或X光腎盂造影有異常為腎盂腎炎。編輯ppt鑒別診斷：鑒別診斷： v1、尿道綜合征：指的是僅有膀胱刺激癥，而無膿尿和細(xì)菌尿的患者。多見于中年婦女，抗菌素治療無效?？赡懿∫蛴心虻谰植繐p傷、刺激、過敏，尿道動力學(xué)功能異常逼尿肌與括約肌共濟(jì)失調(diào)，下尿路非感染性疾病，焦慮性神經(jīng)官能征等。治療上一般給予安定或中藥治療。v2、腎結(jié)核：臨床可有膀胱刺激征，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，尿沉渣查到抗酸桿菌；靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征；另外有腎外結(jié)核灶；抗結(jié)核治療有效。v3、慢性腎盂腎

12、炎：尿路感染病史在1年以上, 經(jīng)抗菌治療效果不佳, 或經(jīng)治療癥狀消失后,仍有腎小管功能減退, 能排除其他原因所致者，X線造影證實(shí)有腎盂變形,腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。編輯ppt治療 v尿路感染的治療包括一般治療和抗感染用藥。一般治療指要臥床休息，多飲水，小蘇打堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀，增強(qiáng)抗菌素療效。在鹼性尿中作用強(qiáng)的藥物有磺胺類、氨基糖甙類、紅霉素、頭孢類等抗菌素。而青霉素、金霉素、土霉素、四環(huán)素、呋喃妥因在酸性尿中作用強(qiáng)，所以應(yīng)用后幾種抗生素時不用小蘇打。 編輯pptv抗菌素一般按照以下原則選藥：v選用對致病菌敏感的藥物 抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高v選用對腎損害小、副作用也小的

13、抗菌素v 聯(lián)合用藥的指征：單一用藥失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)v確定療程編輯pptv臨床上治療尿感常用的抗菌藥物有磺胺類（復(fù)方新諾明等）、內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）、氨基甙類（慶大霉素、丁胺卡那等）、喹諾酮類（吡哌酸、氟嗪酸、環(huán)丙沙星等）。急性膀胱炎：主張單劑抗菌治療和3天抗菌療法，不能治愈者繼續(xù)鞏固治療。不適用于：妊娠婦女、糖尿病患者、機(jī)體免疫力下降者、復(fù)雜性尿感、上尿路感染、男性尿感。v 急性腎盂腎炎：輕中度感染者可口服給藥，療程2周左右 ，重度感染者可肌注或靜脈聯(lián)合用藥，熱退繼續(xù)用藥3天再改口服至2周。編輯ppt無癥狀細(xì)菌尿是否需治療有爭議 v一般認(rèn)為以下情況需要治療：

14、v妊娠期間發(fā)生的尿感,但選藥需慎重。v曾出現(xiàn)有癥狀尿感的。v學(xué)齡前兒童發(fā)生尿感需治療。v老年人發(fā)生無癥狀細(xì)菌尿,因不能長久清除菌尿、可以不治療。v尿路有復(fù)雜情況者出現(xiàn)無癥狀細(xì)菌尿，因不易根治也可以不用藥。編輯pptv對于再發(fā)尿感，如果是重新感染（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后1月菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次不同），則治療與初發(fā)尿感相同。如果是復(fù)發(fā)尿感（指經(jīng)治療癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后1月菌尿又再現(xiàn)，菌種與上次相同），首先明確原因，有梗阻要解除梗阻，如用藥不夠則加大藥物劑量或療程。 編輯pptv對反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎患者原則上應(yīng)選用藥敏佳，而毒副作用小的抗菌藥，口服6周，服藥3天后復(fù)查尿培養(yǎng)，

15、觀察細(xì)菌尿是否已被控制。若經(jīng)6周治療后仍無效，或雖然初次見效而復(fù)發(fā)頻繁，并經(jīng)過兩次積極的藥物治療，仍不見好轉(zhuǎn)者，宜采用長程抑菌療法。其目的在于抑制細(xì)菌的生長繁殖，并防止癥狀性尿感急性發(fā)作，而不要求消滅細(xì)菌尿。具體方法是：每晚在臨睡前排完小便后，口服1次單劑量的抗菌藥，劑量一般是每天劑量的1312，抗菌藥物可選用復(fù)方新諾明、呋喃咀啶等，治療1周后，復(fù)查尿培養(yǎng)，以后每月復(fù)查1次。療程可用1年或更長一些。有人發(fā)現(xiàn)，將抗菌藥定期交替使用，可預(yù)防耐藥性。在療程終止后，如仍頻繁發(fā)作，則選用更長時間的抑菌治療。編輯ppt治療效果評價v一般認(rèn)為：如療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于停藥后1周和1月復(fù)查尿菌仍陰性，可診斷治愈。如療程完畢后尿菌定量檢查仍陽性或治療后尿菌陰性，但于停藥后1周和1月復(fù)查時尿菌又陽性，且為同一菌種則治療失敗。編輯ppt并發(fā)癥并發(fā)癥 v大部分尿感經(jīng)過上述治療后病情恢復(fù)較理想，但重癥病例要警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)。嚴(yán)重并發(fā)癥有以下幾種：v腎乳頭壞死v腎周圍膿腫v