重癥腦卒中腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療研究

1、    重癥腦卒中腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療研究范元529000廣東江門(mén)市第二人民醫(yī)院摘 要目的：探討重癥腦卒中患者治療中合理應(yīng)用胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其預(yù)后的影響。方法：將84例符合條件的患者隨機(jī)分為觀(guān)察組(腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療)和對(duì)照組(完全腸外營(yíng)養(yǎng))，每組42例，治療后對(duì)其并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后情況及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估與檢測(cè)。結(jié)果：觀(guān)察組在療效與并發(fā)癥減少方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，且有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：在 重癥腦卒中進(jìn)行腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療是一條科學(xué)的有效治療方案，可達(dá)到降低病死率和致殘率、提高生活質(zhì)量的目的。 關(guān)鍵詞   重

2、癥腦卒  腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)【Abstract】 Objective:To investigate the treatment of stroke patients with severe gastrointestinal rational application inside and outside the nutritional support of their prognosis.Methods:84 cases of eligible patients were randomly divided into two groups(Parenteral and Enteral N

3、utrition sequential therapy) and control group(total parenteral nutrition),each group 42 cases，the occurrence of complications after the treatment and prognosis of their situation and relevant indicators to assess and testing.Results:The group efficacy and reducing complications are obviously superi

4、or to the control group,and the difference was significant(P<0.05).Conclusion:In severe stroke for Parenteral and Enteral Nutrition sequential therapy is an effective treatment program of science can be achieved by reducing mortality and morbidity,improve quality of life purposes.【Key Words】 Seve

5、re Stroke;Enteral nutrition;Parenteral nutrition重癥腦卒中患者的病死率及致殘率一直居高不下，其死亡和殘疾常源于腦灌注壓和全身代謝變化引起的繼發(fā)性腦損害及全身多處的并發(fā)癥?；A(chǔ)研究表明，如果能保持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和足夠的有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可很大程度上減少卒中后并發(fā)癥和改善預(yù)后。本文旨在探討一條有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑。資料與方法一般資料：2008年10月以來(lái)本組按下列條件選擇患者：入院時(shí)所有患者格拉斯格評(píng)分<8并持續(xù)昏迷24小時(shí)以上;有嚴(yán)重的延髓麻痹并不能自主吞咽;既往無(wú)明顯臟器器質(zhì)性病變;無(wú)糖尿病病史及其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病和炎性腸道疾病。按

6、以上標(biāo)準(zhǔn)共收治84例，隨機(jī)分為兩組，每組42例。觀(guān)察組男25例，女17例，年齡5793歲，平均68.0±7.2歲;GCS評(píng)分，35分15例，68分27例。對(duì)照組男23例，女19例，年齡5690歲，平均66±6.2歲;GCS評(píng)分，35分18例，68分24例。兩組患者性別、年齡及格拉斯格評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。分組及營(yíng)養(yǎng)支持方法：按隨機(jī)原 則分成兩組，觀(guān)察組前2天采用腸外營(yíng)養(yǎng)，第3天開(kāi)始給予1/4的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸加量，按病情需要，每天增加1/5左右，其他的通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)照組采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，14天以后再予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。 營(yíng)養(yǎng)支持

7、治療：腸外營(yíng)養(yǎng)方法：采用脂雙能源方式，糖脂比例為1:1，靜脈用氮0.15g/(kg?日)，氮源為復(fù)方氨基酸注射液(18AA-)250ml:21.25g(總氨基酸);脂肪液體應(yīng)用20%脂肪乳劑;向所給的含糖及鹽液中按比例輸入含有胰島素、維生素、微量元素和電解質(zhì)等各種液體，經(jīng)靜脈留置管持續(xù)24小時(shí)滴入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法：經(jīng)鼻腔插入硅膠胃管，觀(guān)察胃內(nèi)無(wú)出血時(shí)固定胃管后，按照鼻飼處方分次加壓注入調(diào)制好的能全素營(yíng)養(yǎng)液。灌注時(shí)間自晨8時(shí)始，間隔24小時(shí)給予1次，每次總液體量200ml。能量的需量根據(jù)Harris-Bencdict公式推算靜息消耗(RME)，根據(jù)患者GCS評(píng)分、心率(HR)和病后天數(shù)(DSI)用

8、Clifton公式推算每天的熱能需要量(GCS7分，%RME=152-14GCS+0.4HR+7DSI;GCS=8分，%RME=90-3GCS+0.9HR)。臨床觀(guān)察指標(biāo)：每日檢查血生化1次(含肝、腎功能，血糖及電解質(zhì))，每3天檢驗(yàn)血常規(guī)及外周淋巴細(xì)胞值，比較各組在發(fā)病后4、7、13天的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值;同時(shí)觀(guān)察兩組在治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，14天時(shí)統(tǒng)計(jì)療效。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)用X±S表示，用t檢驗(yàn)和方差分析，P<0.05為有顯著性差異。 結(jié) 果兩組營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較：結(jié)果顯示觀(guān)察組患者血糖控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫治療對(duì)維持血糖正常有積極的意義。外周血淋巴細(xì)

9、胞總數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05);兩組在營(yíng)養(yǎng)支持前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異無(wú)顯著性(P>0.05)，治療7天時(shí)，觀(guān)察組指標(biāo)高于對(duì)照組(P<0.05)，14天時(shí)觀(guān)察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)表1、2。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率：觀(guān)察組在療效與并發(fā)癥減少方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。討 論營(yíng)養(yǎng)支持有腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)兩種方法，在我國(guó)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持的使用遠(yuǎn)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)廣泛，醫(yī)生普遍存在重腸外營(yíng)養(yǎng)、輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的傾向。而國(guó)外許多臨床研究證明，EN可取得與PN相似或更好的療效，具有安全、有效、方便、價(jià)廉等特點(diǎn)1。近30年的臨床

10、實(shí)踐表明，腸外營(yíng)養(yǎng)支持在提高和(或)維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況中起到巨大的作用。由于重癥腦卒中患者早期常伴有顱高壓存在，并且由于下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂，常有嘔吐和胃腸功能抑制，此時(shí)如給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但營(yíng)養(yǎng)不能吸收，而且還易因嘔吐、反流誤吸，誘發(fā)呼吸道感染，而增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。因此，在此期給予PN是合適的，它能夠減少體內(nèi)組織蛋白的丟失，滿(mǎn)足機(jī)體高代謝的能量和其 他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要，對(duì)患者機(jī)體的恢復(fù)及預(yù)后有重大的臨床意義。本研究證實(shí)，在重癥腦卒中早期應(yīng)用PN是安全的，不會(huì)加重腦水腫和升高機(jī)體的血糖、血漿滲透壓及顱內(nèi)壓，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致2。 但長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)可引起膽汁瘀積，肝功能損害，醫(yī)源性腸饑餓綜合征和腸道細(xì)

11、菌移位誘發(fā)的全身性嚴(yán)重感染3。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀態(tài)，并有費(fèi)用低，實(shí)施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)4;在防止腸道黏膜萎縮，降低創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，維持免疫活性和保持腸道正常菌群等方面也存在優(yōu)勢(shì)5;使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，還能顯著改善細(xì)胞免疫功能6。本組結(jié)果也顯示外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯高于對(duì)照組，這是由于營(yíng)養(yǎng)支持使T細(xì)胞生長(zhǎng)分化所需的物質(zhì)如轉(zhuǎn)鐵蛋白上升，從而促進(jìn)了血中淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)，增強(qiáng)了自身免疫效能，因此，增強(qiáng)了機(jī)體的抗感染能力。不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)HB和sALB的影響，營(yíng)養(yǎng)支持后的患者，其HB和sALB均有不同程度的降低，且組間存在顯著性差異。觀(guān)察組在減少患者的HB和sALB的丟失方面效果顯著。

12、是由于兩種方式的結(jié)合，既減輕了患者長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)的不足，又避免了使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的限制。本研究觀(guān)察中顯示了腸外、腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)支持的合理性，采用該營(yíng)養(yǎng)支持方法的患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，并且早、晚期并發(fā)癥特別是各類(lèi)感染及反復(fù)消化道出血的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。同時(shí)在預(yù)后分析中，采用該營(yíng)養(yǎng)支持途徑的患者生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。這是由于早期PN及時(shí)地提供了能量，較好地控制了低蛋白血癥及高血糖癥;而及時(shí)過(guò)渡到EN，使?fàn)I養(yǎng)成分更為合理及生理化，并使腸道吸收及排泄功能及早恢復(fù)，防止了菌群易位和胃腸功能的衰竭。兩者的共同作用使治療過(guò)程中早、晚期并發(fā)癥明顯減少，為機(jī)體康復(fù)提供了一個(gè)重要條件，并有助于腦內(nèi)正常遞質(zhì)的

13、合成而加速促醒，從而提高了患者的生存率及生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1 Mark PE,Zaloga GP.Meta-analysis of parenteral nut ration versus enteral nut rition in patients with acute pancreatitisJ.BMJ,2004,32(8):1407.2 王任直,連瑋,任祖淵,等.急性神經(jīng)損傷和疾病的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)J.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,1998,5(1):40-43.3 Bosonnet L.Total parenteral nut ration:how to reduce therisksJ.NursTimes,2002,98(22):40-43.4 Papp Kesek D,Stahle E,Karlsson T.B